第四章 理论分析框架：卫生治理体系的整合

第一节 中国卫生治理体系：内在冲突与分歧

卫生治理体系改革最终目的是解决卫生健康服务的可及性（accessibility）和可支付性（affordability）的问题，也就是解决“看病难”“看病贵”问题。由于中国政府行政官僚体系的碎片化，各个政府部门试图最大化自身利益，在政策制定、形成和实施过程中，部门间的协调和合作特别不稳定且困难重重。[1]卫生健康服务系统要接受多个政府部门的管理，而这些部门颁布的指令往往含糊不清，有时甚至相互冲突，之所以如此，是因为没有清楚界定公立医院的职能、责任，法律和政策框架不健全，管理体制不完善，治理结构不明晰，且颁布指令的政府部门的政策和利益关注点也不一致。[2]黄严忠认为，中国医改之所以进展缓慢，一个重要原因是相关政府部门之间的“卸责”行为（buck-passing），尤其是主管医疗机构的卫生行政部门和主管医疗保险的人社部门之间协同不力。[3]萧庆伦（William Hsiao）认为，改革开放后，卫生行政部门对公立医院的控制力已经减弱到技术监督（technical supervision）和道德劝服（moral persuasion），缺乏强有力的工具进行政策干预。[4]早在“两江”试点时，针对当时新建的职工基本医疗保险基金管理权的博弈结果反映了最高决策层对于卫生行政部门管理能力的疑虑。[5]不过，和经纬研究发现，卫生行政部门并非如外界批评的那样缺乏主导改革的能力，在没有其他强势部门的配合下，是可以独立组织实施医改措施的。[6]

李玲等认为，卫生健康领域是最能体现国家治理能力的领域，医改反映的是国家治理体系和能力的问题。[7]卫生政策改革之所以没有提上政府政策议程，除了政府的主观意愿之外，更是政府治理能力低下所带来的必然结果。[8]在以探索为主要特征的渐进式改革中，中国卫生体系亟须加强治理，制度碎片化、机构之间的协调问题抑制了改革创新。[9]卫生治理改革目标十分全面，但没有改革相关政府部门责权不一致的具体方案，基本无法操作。[10]新医改后成立的医改领导小组任务过于单一，缺乏长期视角，也不够稳定，难以支持长期的卫生体系改革。[11]一些地方试点治理结构比较简单，治理工具缺乏长期有效性。[12]卫生政策应该是致力于提高整个卫生治理体系的功效，而不是试图提高每个公立医院的效率，更不是让所有公立医院提升自筹资金的能力。[13]

卫生健康服务是专业技术问题，而卫生制度安排则是一个公共管理问题，应以公共治理、公共服务的理念来指导卫生体系改革，[14]把确立有效的治理体系放在卫生体系改革的首位。[15]政府提供卫生公共品的效率与卫生治理能力相关，公共治理才是卫生改革的目标范式。[16]有学者认为，应设置独立政府规制机构，负责对卫生健康服务提供者进行管制，[17]并防范医疗保险金的风险。[18]提高卫生治理效率的关键在于控制医院风险点。[19]一是应外部治理和内部治理并重，通过行政问责等手段，提高管理效能。[20]二是应协调好卫生健康领域中上游与下游之间的利益分配，[21]统筹进行药品生产流通、医疗保障、卫生健康服务等体系改革。[22]世界银行等研究报告认为，中国可以探索建立与以社会医疗保险为主要筹资方式的卫生保障体系相适应的治理体系。[23]全民医保体系通过其社会筹资功能，可以解决“看病难”问题；而通过合理设计付费机制则能有效约束卫生健康服务行为，缓解“看病贵”问题。[24]郝模等提出“采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展”的“三医联动”系统理论，[25]只要改革按项目收费方式，形成“总额预算＋按服务单元（或病种、人头）”支付方式，就可解决“看病贵”等问题。[26]