第三节 卫生治理体系与卫生健康服务的关系[41]

卫生健康服务的重要性是不言而喻的。当代世界，不管从理念还是实践上，对此都有一个基本共识。从理念上讲，《世界人权宣言》认为，取得医疗服务（medical care）与达到有利于健康（health）和福祉（wellbeing）的生活水平是人的基本权利。健康公平是衡量社会公正和社会发展的重要维度，是实现社会稳定和谐的重要机制，在医学伦理价值体系中居中心地位。政府有责任和义务保障每一个社会成员在享有这一基本权利上的平等，这也是医学人道主义的基本原则和卫生健康服务公平性的根本依据。在中国，这也是社会主义制度所追求的终极目标之一。从实践上看，卫生健康服务支出是政府最主要的支出项目。在西方福利国家，政府在卫生健康服务领域支出一般可以占到GDP的6%～9%，即使在不太富裕的国家，政府的相关支出占到GDP的4%～7%也是平常事。一般而言，公共医疗支出比公共教育支出要高。可以说，没有人怀疑卫生健康服务的重要性，但是怎样提供卫生健康服务却充满争议。为全体公民提供不受限制和无条件的卫生健康服务就算是最富裕的国家也无法做到。卫生体制，或者说医疗卫生体制、健康体制、卫生治理体系，对民众取得卫生健康服务有重要的影响。其中，政府对民众卫生健康服务的可得性起到了决定性的作用。这不是说，政府一定要垄断卫生健康服务。实际上，政府介入卫生健康服务也是近现代以来的事情。以前卫生健康服务没有太多的政府介入，但是，从20世纪以来，政府介入是一个大趋势。也正是由于政府在卫生健康服务上的作用不断提升，民众健康的水平才得到了极大的提高。

政府作用在很大程度上显示在医疗筹资上，不同的筹资模式能够对健康需要的满足带来不同的影响。在英国，全民健康服务（NHS）主要是通过一般税收来筹集资金。在多数国家，比如德国、日本，卫生健康服务主要是依靠社会保险来筹资；在美国，主要是依靠商业保险筹资，公共健康支出的比例比较小，但人均健康支出比英国多很多。即使是在公共医疗系统占主导地位的国家，也有多种不同的筹资机制，不一定都是财政给钱。从高收入国家来看，卫生健康服务提供体制大概有三种类型，与埃斯平-安德森对福利资本主义三个世界[42]的划分一样。但是，具体到每个国家，情况则不太一样。比如说在埃斯平-安德森的“三个世界”里，英国整体来说属于自由主义型福利体制，但是它的卫生健康服务属于社会民主型福利体制。在社会民主型福利体制国家中，卫生健康服务被视为政府的责任，国家在卫生健康服务中占支配地位，差不多是卫生健康服务的垄断性提供者。医疗设施由政府拥有，经费来自税收。而且，卫生健康服务的提供依据普惠原则，公民有权基于需要而不是支付能力去使用服务。在自由主义型福利体制国家，卫生健康服务更多地被视为个人责任，是应该由市场解决的问题；医疗设施大多由私人拥有；卫生健康服务的获得以支付能力为前提，自己掏腰包看病或者是购买商业保险；卫生健康服务的平等不是卫生体制考虑的问题。当然，国家也尽可能提供基本医疗安全网，比如为穷人提供免费医疗服务。另外一些国家的卫生体制则介于社会民主型福利体制与自由主义型福利体制之间，属于共责型福利体制。在这种体制下，国家通过建立医疗保险制度来提供医疗服务的经费，承担个人发生的医疗成本。卫生健康服务由多部门提供，国家的主要责任是筹集资金。不管是哪一种卫生体制，对于政策制定者来讲，面临的问题都是一样的，首要目标都是回应公众的健康需要和健康利益。从英国的历史发展来看，早期推行医疗保险计划的时候，目的比较简单，仅仅是补偿工人的治疗费，而不考虑其家庭成员的需要。当时的医疗保险计划的目的只有一个，就是让生病的工人尽快复工，属于劳动力再生产的一部分。到了1948年实施全民健康服务（NHS）的时候，就更多的是为了回应民众的健康需要，保障民众卫生健康服务，之后进行的改革则是进一步增加卫生健康服务的选择性，让病人能够选择接受治疗的地点和提供治疗服务的医务人员，从而让公众的健康需要能够得到更好的满足。从前文的介绍可以看出，全球几种主要模式各有所长，也各得其所，但在医疗管理上有至少两个共同的成功经验可以借鉴，首要的是国外医疗机构的分层管理、双向转诊模式，也就是病人的入口首先是在社区医院或者诊所。

在计划经济时期，我国政府高度重视卫生健康服务，积极开展爱国卫生运动，实施以预防为主的健康方针。对体制内的民众实行劳保医疗和公费医疗，对体制外的民众（主要是农民）实行合作医疗。不管是城市还是农村，公立医院都是卫生健康服务供给的重要政策工具。那时的公立医院属于政府在卫生健康服务方面的一个强制性工具，相当于公共企业，即事业单位。当时，卫生健康服务被视为政府责任，医院由政府拥有，医院经费由财政提供（分两部分：一部分是国家划拨的卫生事业经费，另一部分是国有单位或者政府部门通过报销支付给医院的费用）。但是，对公众来说，卫生健康服务的获得不是基于普惠原则，也不是基于支付能力，而是更多地基于户籍身份和职业身份。在这种体制下，它不可能充分满足民众的卫生健康需要。到了改革开放的后计划经济年代，公立医院的经费得不到满足。因为国家财政没钱，拨钱少了，通过单位来报销的费用也没有了，所以医院经营变得困难。之后，政府就改变政策，把劳保医疗、公费医疗改成社会医疗保险制度，试图通过医疗保险基金来支付个人发生的医疗成本，国家的主要责任是确保基金的收集和管理。顾昕认为，中国“看病贵”问题归因于政府卫生筹资责任的弱化。[43]卫生健康服务提供依然是以公立医院为主，但是这时候的公立医院已不再是计划经济年代那种提供卫生健康服务的公共企业。它更多的是一个市场主体，是一个自愿性工具。为了赚取服务收益，公立医院更习惯于提供过度医疗服务，由于收费受到政府的管制，公立医院更多地倾向于以药养医、以检查养医，导致“看病难”“看病贵”，由此也带来了卫生健康服务领域的公立医院问题。公立医院问题的表现形式是，公立医院作为政府卫生健康服务工具，其性质遭到一定程度的扭曲。公立医院从“公共企业”变成了一个“准市场主体”，挂着公立的牌子，实际上是像市场主体一样具有营利性。公立医院问题实质上是政府在卫生健康服务领域中角色的缺位、越位、错位问题。从缺位角度来讲，表现为政府对卫生事业投入不足，财政对医保基金没有直接贡献，也没有发展出多元的卫生健康服务提供主体；从错位角度来讲，就是管办不分、政事不分，卫生部门继续办医院、管医院，医疗机构不能走向法人化，无法建立法人治理结构；从越位角度来讲，就是政府对卫生健康服务的过度管制，对公立医院内部运行机制的直接控制，对民营医院发展的限制。中国公立医院改革需要坚定“健康需要”的出发点，政府要乐意“为健康投资”，要把卫生健康服务作为基础性服务，让公立医院回归公共企业、法人机构。在市场使一切商品化的同时，需要一种去商品化的力量来平衡社会发展的方向，这种力量就是社会政策，其中就包括卫生政策。卫生政策是通过国家干预公民卫生福利，增进全民健康福祉的行为，出发点是满足人的健康需要，让每一个社会成员都得到基本的医疗服务保障。

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[1] 侯胜田：《医疗服务营销》，北京：经济管理出版社，2010。

[2] 根据《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）等文件整理。

[3] 周望：《中国政策试点研究》，南开大学博士学位论文，2012。

[4] 根据原卫生部等5部委下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），九项公立医院综合改革试点的主要内容为：一是完善公立医院服务体系，加强公立医院规划和调控，优化公立医院结构布局，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；二是改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制；三是改革公立医院法人治理机制，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，探索建立医院院长激励约束机制；四是改革公立医院内部运行机制，完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度，深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制；五是改革公立医院补偿机制，合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度；六是加强公立医院管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，改善医院服务；七是改革公立医院监管机制，加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用；八是建立住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训；九是加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会力量举办非营利性医院。

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[32] 刘国恩：《公立医院的改革发展，解放生产力是关键》，《中国卫生产业》2010年第7期；顾昕：《走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择》，《经济社会体制比较》2005年第6期。

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[35] 冯虹、张玉玺：《山西省城乡居民医保整合管理路径研究》，《经济问题》2016年第2期；金维刚：《城乡居民医保整合该由谁管》，中国经济社会论坛，http：//www.china-esc.org.cn/c/2016-05-12/808109.shtml，最后访问时间：2019年12月30日。

[36] 《从“三可”视角看三明医改》、《管理体制回避不得也回避不了——关于整合城乡居民医保制度的深度思考》、《医保管理体制另起炉灶纯属瞎折腾》和《从国情出发理顺医保体制：三大医保应由人社部统一管理》，分别载于《中国医疗保险》2014年第12期、2016年第6期、2016年第8期，以及《东方早报》2013年5月14日等。

[37] 郑秉文：《城乡居民医保划归人社部门有利于医疗保险的长期健康发展》，《中国医疗保险》2016年第9期；田青：《从国情出发理顺医保体制：三大医保应由人社部统一管理》，《东方早报》2013年5月14日。

[38] 吴施楠：《“三明模式”复制难？或掀起医药行业“腥风血雨”》，搜狐健康网，https：//www.sohu.com/a/119703203_452205，最后访问时间：2019年12月30日。

[39] 降蕴彰：《医保整合分步分类 新农合归属尚不明确》，《经济观察报》2014年4月11日。

[40] 韩璐：《医保管理体制重建步伐加快》，《健康报》2017年11月4日。

[41] 本节根据岳经纶、朱亚鹏主编《中国公共政策评论》（第12卷）的《为健康投资——公立医院改革的社会学思考》一文修改而成。

[42] 哥斯塔·埃斯平-安德森：《福利资本主义的三个世界》，苗正民、滕玉英译，北京：商务印书馆，2010。

[43] 顾昕：《公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归》，《中国社会科学》2010年第2期。