第三章 卫生改革：基本概念及理论争论

第一节 基本概念

一 卫生健康服务

卫生健康服务是各级各类医疗卫生机构为社会公众提供的诊断、治疗、康复及公共卫生服务等的总称。卫生健康服务贯穿人的生、老、病、死，涉及人生存的方方面面。卫生健康服务作为一种服务类产品，具有一些与其自身性质、内涵、法律法规、消费者要求相适应的特性。这些特性实现和满足消费者需要的程度，决定着消费者的感受、认知和评价，决定着消费者对医疗服务的满意程度，最终决定着卫生健康服务的质量。[1]一般认为，卫生监督、计划免疫、传染病防控、食品安全等公共卫生服务属于纯粹的公共产品（“纯公共品”），临床医疗中的基本医疗服务属于“准公共品”，特需医疗服务属于“非公共品”。从经济学的角度来说，“非公共品”特性适合应用市场规律来调节，“准公共品”则需要市场失灵情况下的政府干预，而“纯公共品”则需要由政府保障。

二 基本医疗卫生制度

建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的卫生健康服务，是党和政府的责任。按照2009年新医改方案的表述，我国深化医改的基本框架是“四大体系”和“八项支撑”即“四梁八柱”。“四大体系”是指建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。“八项支撑”是指建立医药卫生管理体制、医药卫生机构运行机制、多元卫生投入机制、医药价格形成机制、医药卫生监管体制、医药卫生科技创新机制和人才保障机制、医药卫生信息系统、医药卫生法律制度。“四大体系”构成中国“四位一体”的基本医疗卫生制度。“八项支撑”则保障四大体系有效规范运转。新医改的重点工作是开展分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等基本医疗卫生制度建设。这是中国社会政策体系的重要组成部分。

三 公立医院改革

公立医院是一个综合体，由筹资系统、卫生健康服务系统、监督管理系统、药品器械耗材供应系统，以及配套的人才培养、信息化等功能子体系构成。其改革的内容非常广泛，包括：破除以药补医，改革管理体制，建立分级诊疗模式，构建协同型医疗服务体系，改革人事薪酬，完善药品供应保障，改革医保支付，调整医疗服务价格，推进信息化建设，等等。[2]具体改革任务则包括取消药品加成，降低医用耗材和大型医用设备检查检验价格，提高诊疗、手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的项目价格；完善公立医院管理体制，实行政事分开和管办分开，逐步取消公立医院行政级别；建立规范高效的运行机制，建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，做到多劳多得、优绩优酬；建立以质量为核心、以公益性为导向的医院考评机制；控制公立医院医疗费用不合理增长；等等。因此，本研究所指的公立医院改革，不仅仅是指公立医院本身供给侧的改革，更是指与公立医院相关的整个卫生治理体系改革，即相对于基层医卫生机构范畴的综合性医改。

四 试点

试点就是指在正式进行某项工作之前，先做试验，先行先试，以取得经验。具体还可以细分为探索型试点、测试型试点和示范型试点三个类型。[3]公立医院改革试点[4]是一个由多个周期构成的，持续不断发展、调整、完善的过程。前一阶段试点为后一阶段试点积累经验。而且医改一般都经历了一段时间的试点实践，再根据地方试点情况加以完善进而适时向更大范围、更高层级推广。具体而言，医改试点指的是各种类型的改革试点项目。比如，卫生健康服务标准化试点、高通量基因测序产前筛查与诊断临床应用试点、药品集中招标采购试点、远程医疗政策试点、健康医疗大数据中心与产业园建设国家试点工程、“保险+医疗”试点、按疾病诊断相关分组（C-DRG）试点等。试点可以发现卫生政策执行上的难点以及政策在逻辑上的缺陷。[5]

五 卫生政策评估

政策评估作为衡量公共政策成效的重要工具，具有检验公共资源分配的实效性、合理性的重要意义。所谓政策评估，是指有系统地运用社会研究程序，以评价社会干预计划的理念、设计、执行及效用。[6]政策评估依据一系列特定的标准对政策（项目或技术）的运行过程及其结果进行系统的评估，其所取得的信息可以为政策（项目或技术）实施者或制定者提供证据，以促进政策（项目或技术）的改进，决定政策（项目或技术）是进一步扩大还是缩小，是推广还是终止。系统的政策评估的出发点是，力求这是一种科学的、规范的研究。不管是定量（如卫生指标、回归分析、群众满意度调查等）还是定性（如专家访谈法等）评估，都要严格按照人们已经接受的科学研究方法进行。良好的政策评估要求长时间持续性的监测，以便及时调整计划活动，适应实际变化。政策评估的目的不仅仅在于检查某项政策是否达到预期效果，更在于检验政策的执行是否合适。[7]邓恩（Dunn）指出，政策评估有四项特质，使其区别于其他政策分析方法：以价值为焦点，事实与价值相互依赖，目前与过去取向，价值的双重性。[8]

卫生政策评估，在很多时候泛指卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）、卫生项目评估（Health Program Evaluation）。国际卫生技术评估机构网络（International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）认为，卫生技术评估的定义是：一个多学科领域的决策分析，评估卫生技术在开发、传播和应用过程中的医学、社会、伦理和经济影响。[9]卫生技术评估的主要内容包括安全性、有效性（功效和效果）、经济性和社会影响（包括社会、法律、伦理学与政治影响等）。[10]卫生技术评估作为一种科学决策工具，在国际上已经得到普遍认可和广泛应用，其理论和方法已经渗透到卫生政策乃至广泛的社会政策的研究、制定、实施过程中。[11]卫生项目既可以是一项政策，如取消药品加成政策，又可以是一个具体的技术措施，如孕妇服用叶酸对于新生儿出生缺陷的影响，甚至是一项研究课题，如对中小学生进行控烟干预。卫生政策评估就是对卫生政策的实施背景、执行过程、产出、效益和影响进行系统、客观的调查分析，测量卫生健康服务在质量、效率和可接受性方面的改进情况。[12]本书认为，从这几个概念的范围大小来划分，依次为卫生项目评估、卫生技术评估、卫生政策评估。不过，本书中很多时候将这三者互用。