第二节 研究方法

一 研究方法：以定性研究为主，辅以定量分析

本书主要采用定性研究方法，基于三明、深圳两市调查研究和数据分析，对问题进行研究论证。

定性研究也被称为质性研究，或者是质的研究（qualitative research），亦称“非数量分析法”。卫生健康事业属于人类实践的领域，既包括客观事实，又包括人文价值和意义，纯粹地把卫生现象等同于自然科学进行定量研究，很难揭示个体的独特性和本质性。21世纪以来，在新的发展范式指引下，中国社会领域发展迅速，医改也在紧锣密鼓进行中，各地的新政策、新措施、试点标杆层出不穷，仅用大范围定量研究方法来研究卫生政策过程，其局限性是显而易见的。新医改实施以来，许多卫生政策的出台背景、决策过程、影响与效果等基本内容都还没有得到很好的分析和研究，与此相关的国家卫生治理能力更是一个需要探索和研究的大问题。因此，公立医院改革问题更适合运用定性研究方法。

通过定性研究方法，可以更好地理解中国卫生政策试验过程和国家卫生治理能力变化以及两者之间的关系，为进一步的深入研究打下基础。面对中国当前多层次、复杂的全面深化改革局势，适当运用定性研究方法，一方面有利于从整体上把握卫生政策试验的相关主体，有利于对各地的卫生政策试验、政策创新、政策学习现象进行比较全面的认识和把握；另一方面有利于了解和掌握中国卫生治理能力变化情况。在中国卫生政策制定过程中，我国经常有试点单位和标杆单位，虽然在某个时期这些单位具有特殊性，但是既然决策者希望通过一定数量的特殊单位的先行先试，探索出更多的适合中国国情的卫生政策制定路径，因此，对此类特殊对象进行研究就具有重要意义。为此，本研究采用的主导研究方法是定性研究。

本书在定性研究的基础上进行定量分析，这是出于方法论的考虑，通过方法论上的三角互证提高研究结果的信度和效度。政策试验往往存在太多争议，试验效果如何需要评定。定量研究方法能够回避无法深入调查研究对象的现实困难，[3]还能以相对简洁但同样科学的推演逻辑直接给出政策试验效果，揭示并描述政策试验与治理能力之间的关系。三明、深圳两市公立医院改革试点的效果如何？能否有效解决“看病难”“看病贵”？公立医院改革试点对于提升卫生治理能力有何意义？这些问题都需要通过收集数据加以验证。两市公布的丰富的数据也为这一验证工作提供了统计检验的基础。

本书的定量数据是在研究的第二阶段收集的。资料主要来源于广东省卫生健康委员会、福建省卫生健康委员会、三明市卫生健康委员会、三明市统计局、三明市深化医药卫生体制改革领导小组秘书处及三明市医疗保障局官方网站，全国公立医院综合改革培训班，以及历年的《广东省卫生健康统计年鉴》、《福建统计年鉴》、《福建省卫生健康统计资料汇编》、《三明统计年鉴》和现场调研数据。原始数据由两名研究者分别录入Excel软件，并进行了数据校对和逻辑检查，确保数据有效、完整与准确。在资料处理方面，主要采用描述性分析，利用SPSS 22.0软件得出构成比、折线图，观察不同时间段数据的变化趋势，进而评价政策试点效果。

定性研究包括很多的研究方式，或者说研究工具，如民族志研究、扎根理论、叙事研究、现象学研究、历史比较分析、案例研究、文献研究等。本研究类似于扎根理论，如对三明、深圳试点研究，没有研究问题和理论预设，直接进入研究现场进行参与观察。不过，本书采用的主要研究工具还是案例研究。

二 研究工具：案例研究

中国卫生政策制定过程涉及面广、政策性和技术性强、难度大，因此，案例研究显然是个比较好的研究工具。就研究方法而言，历史研究法、实验研究法和案例研究法都适合研究有关“怎么样”“为什么”的问题。不过，历史研究法适合探索历史问题，研究者不可能回到历史中进行观察和访谈，只能根据史料对问题进行描述和推断。而研究者只有在可以直接地、精确地、系统地控制事件过程时，才可以采用实验研究法。实证研究的方法有助于我们更深入地认识卫生领域的政策试验。[4]虽然参与式观察可能会对卫生政策试验过程产生一些影响，但研究者并不能控制这一活动。对于卫生政策试验过程，我们是不需要进行控制的，它是当前正在发生的问题。因此，案例研究是最适合本研究的研究方法。

本书属于案例研究中的工具性个案研究，使用这种研究方法并不仅仅是因为其本身的内在意义，更是“给人们提供对一个问题的认识或重新得出一个推论”。[5]因此，研究者希望通过工具性的个案研究可以帮助回答研究问题。本研究在广泛查阅中国公立医院改革试点的相关文献资料、书籍的基础上，通过实地调研、专家访谈等方法，分析政策试验实施的特点、优劣势以及存在的问题等。收集典型个例的资料，了解个例现状及发展历程，对单一研究对象的典型特征进行深入而细致的全面研究分析，确定问题症结。通过案例的分析区分不同的事件类型和解决方法，从而更深入地了解卫生健康领域政策试验的运行和影响机制，以及对政策试验与国家治理能力关系做深入的展示与演绎，在特殊的事件当中推演出分析或解决同类事件的一般理论和模型，力求研究成果对实践具有参考与借鉴意义。

本书选择三明、深圳两市案例的原因，主要是基于案例研究的代表性以及研究的可行性与便利性。深圳、三明案例是本轮公立医院改革试点的典型案例，具有可比性、代表性、互补性、公开性等特征，并上升到省级乃至国家决策层面，产生了具有全国性影响的政策效果。在2017年公布的35个医改样板中，三明、深圳两市各有（或源于该市）4个项目[6]入选。在社会科学研究中，个案样本要能够成为某一类型的典型。[7]而三明、深圳两市案例正是具备了这种典型性的个案样本，也就是具备了研究中国卫生健康领域的政策试验的“类型代表性”。[8]本研究将用政策试验理论对两市的典型案例进行重点分析，目的是印证、检验本研究提出的卫生政策制定过程的分析框架，并提出一些政策改进的建议。

三 资料收集与分析方法

文献资料法。本书通过各种学术研究刊物、报纸、新闻媒体、数据库等多种渠道，收集与本研究主题相关的各种资料，并对其进行整理、归纳和分析，以确定本研究的基本内容、重点问题和分析框架等。

专家访谈法。选择熟悉公立医院改革的专家、学者，通过与其面对面的交谈，了解公立医院改革方面的现状、研究前沿动态、医改指标体系、评价方法以及存在的问题。

实地调查法。本研究选择福建、广东两省一些公立医院改革试点地区、试点医院，重点是三明和深圳两市，进行实地考察，以获取第一手资料，真实了解不同地区公立医院综合改革试点的具体做法以及存在的问题。此外，对一些不同层次的公立医院院长、医生、相关政府部门官员、医药公司、就医人群和普通民众进行访谈，倾听不同利益相关者对公立医院改革的看法和意见。

统计分析方法。本研究在福建省医改办、广东省医改办的协助下，收集两省有代表性的公立医院改革试点地区和试点医院的面板数据信息，重点是三明和深圳两市的数据信息，运用统计分析方法科学合理地评价不同地方公立医院综合改革的具体政策效果。运用Excel、SPSS 22.0对采集的医院财务数据、卫生健康部门官方数据、实地调研结果等进行汇总和处理，以实证分析两省改革现状。

概而言之，本书通过调研中国公立医院改革试点现状、取得的效果及存在的问题，通过文献资料、专家访谈等方法，研究公立医院改革过程，对卫生治理能力的影响进行分析，并推演出中国公立医院改革政策运行的内在逻辑和机制。

四 研究特点

本研究使用的具体方法呈现以下五个方面的特点。

一是以实证分析为主，辅以规范分析的方法。研究过程会涉及各项试点政策的实际效果，以及众多卫生评估指标的问题。因此，实证研究是本研究的基本方法。本研究将在实证分析结论的基础上，提出有针对性的政策建议和意见。

二是以定性研究为主，辅以定量分析的方法。在本研究中，既有来自深度访谈的定性研究，也有来自统计数据的定量分析。两者互相印证、互为支持，有不可替代的作用。

三是以数据研究为主，辅以文献研究的方法。本书根据《中国卫生健康统计年鉴》、《广东省卫生健康统计年鉴》、《福建省卫生健康统计资料汇编》、健康三明网站等提供的数据以及现场调研数据进行分析研究。同时，也对国内外的研究文献进行收集、整理和消化。

四是以动态分析为主，辅以静态分析方法。从宏观、微观角度，主要考虑供方，兼顾需方、第三方，既有2010～2018年动态变化的情况，又有描述试点政策实施若干年后的截面情况。

五是以局部分析为主，辅以整体分析的方法。从局部角度，本研究重点分析三明、深圳两市的试点经验；从整体角度，本研究分析梳理全国层面的改革状况。

五 研究的效度和信度

案例研究遵循的是归纳性逻辑，而不是样本的代表性原则，它的研究信度主要考察它是否遵守了已有的定性研究规范。因此，我们需要在研究过程中严格遵循定性研究与案例研究的规范和数据分析原则。同时，采用三角互证的方式，从多个角度进行案例研究，数据来源多元化，进一步提高研究的信度和效度。

本书主要采取了以下措施，来提高案例研究的信度和效度。首先，在建构效度方面，采用多元化的数据来源，这些数据来源包括参与式观察、个人访谈、集中会议和文献资料。研究者不断地在参与式观察、深度访谈、文献研究之间进行循环论证；注重被研究对象的反馈，及时调整研究的论证方向和思路；在访谈前充分收集、了解被访谈对象的背景材料，增强深度访谈的效果，尽可能扩大访谈对象和范围；对同一事物进行不同方面的证据补充，通过多重证明，以求能够多角度、多方位地提高研究效度。这些数据相互补充、相互印证、相互结合，从不同的来源结合成完整的证据链。

其次，尽管案例研究遵循的是归纳性逻辑，而不是样本的代表性原则，但基于本研究的可及性和便利性，我们选取了具有充分的典型意义的深圳、三明两市公立医院改革试点案例，它们都是公立医院改革试点的明星模式，更产生了全国性、全局性的影响。此外，我们还注重与国务院医改专家咨询委员会的专家们讨论。专家咨询委员会的专家作为此轮医改的国家级智库成员，可以指导、帮助研究者消除偏见，对于研究对象有较为全面、客观的认识。他们在本研究中多次给予指导，并及时纠偏。

当然，每个研究难免存在局限性，本研究也不例外。不过，我们认为，本研究的局限性并不妨碍研究的有效性。声明研究的局限性只是向读者说明本研究所适用的条件和范围，表达研究的严谨性。本研究只选取了两市案例研究，对于研究的信度和效度难免会有一定影响。而且，案例研究具有很强的归纳性，这需要进一步的研究进行检验。为了克服方法论上的局限，本书在第二个阶段进行了数据分析，以求在方法论上的三角互证。