第二章　外科系统

第一节　骨科

一、四肢骨折

（一）常见症状

骨折的症状很多，不同的骨折都存在一定差异，但综合来说，有以下共同特征。

（1）出血。局部可能因为出血而变得肿胀和青紫。

（2）畸形。局部骨折移位以后，可以使骨折局部发生不同的形状，从而造成畸形。

（3）疼痛。骨折局部可以出现剧烈的疼痛，有些可以忍受，但有些需要应用止痛药物。

（4）异常活动。骨折局部活动受到明显限制，有些活动本身是固定的，一旦骨折以后，反而出现了异常的活动。

（5）局部可以出现骨擦音和骨擦感。骨擦音即骨折后伴随骨的异常活动而出现的骨折端的摩擦或碰撞声音，是完全骨折的特有体征之一。骨折后用手检查时，可以感觉到骨折断的部位有摩擦的感觉，即骨擦感。

（6）全身表现。有些出血量比较大，造成头晕、心慌、胸闷、面色苍白以及四肢厥冷等休克的症状。有些骨折在吸收的过程中，可以出现体温增高，又叫吸收热。

（二）常见病因

外伤，车祸，高空坠落伤，病理性骨折。

（三）预防和护理

预防

●　遵守交通规则。

●　高空作业的工作人员，要加强安全的防护。

护理

●　意外的创伤、剧痛、肢体畸形、功能障碍使患者产生恐惧、焦虑、紧张的心理，护理人员应主动关心体贴患者，并帮助其解决生活困难，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

●　监测生命体征：加强对患者神志、生命体征的观察，病情危重并发休克时遵医嘱快速输液、输血、补充血容量，并精准记录出入量。

●　疼痛的护理：加强观察，分析疼痛的原因，针对不同的原因对症处理，切忌盲目给予止痛剂药物镇痛。疼痛轻者，通过分散和转移其注意力，在进行各项护理操作时必须动作轻柔，在移动患者前先做好解释工作，在移动过程中重点托扶损伤部位。

●　采取合适的体位，适当抬高患肢，促进血液循环减轻肢体肿胀和疼痛，并保持功能位。

●　观察患肢血液循环，经常巡视病房，观察患者有无肢端剧痛、麻木、皮温降低、苍白等现象，如有不适及时对症处理。

●　预防感染：遵医嘱及时处理开放伤口，并应用抗生素及全身支持疗法。

●　加强患者的生活护理，满足其基本的生活需要。

二、脊柱骨折和脊髓损伤

（一）常见症状

外伤后脊柱的畸形、疼痛，常可并发脊髓损伤。伤处局部疼痛，如颈痛、胸背痛、腰痛或下肢痛。棘突有明显浅压痛，脊背部肌肉痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。颈椎骨折时，屈伸运动或颈部回旋运动受限。胸椎骨折躯干活动受限，合并肋骨骨折时可出现呼吸受限。腰椎骨折时腰部有明显压痛，屈伸下肢感腰痛。其他症状：常合并脊髓损伤，可有不全或完全瘫痪的表现，如感觉、运动功能丧失及大小便障碍等。

（二）常见病因

有严重外伤史：如高空落下，重物打击头颈、肩背部，塌方事故，交通事故等。

（三）预防和护理

预防

遵守交通规则，高危工作者做好安全措施，防止外伤。

护理

1.饮食指导

根据受伤部位和腹胀程度决定进食时间，伤后可饮水，逐步过渡到流质、半流质饮食和软食，遵循少量多次原则。

2.体温异常的指导

颈脊髓损伤时，自主神经系统功能紊乱常出现高热或低温。高热可采取空调调节室温、冰敷、温水浴及冰水灌肠等方法降温。

3.褥疮的预防护理

●　轴线翻身，每2～3小时翻身一次，按摩骨突处1～2次，促进局部血液循环。

●　协助患者翻身时避免拉、拖及推等。

●　保持皮肤以及床单的清洁、干燥及平整，并及时协助患者更换内衣裤。

●　加强营养。

4.肺部并发症的预防护理

●　注意保暖，避免因着凉而诱发呼吸道感染。

●　病情允许时自行刷牙，进食后漱口，保持口腔清洁。

●　采取吹气球和吹气泡等方法进行深呼吸训练。

●　有效地咳嗽及吸痰，深吸气，在呼气约1/3时咳嗽，反复进行，使痰咳出。

5.泌尿系感染预防护理

●　保持会阴部清洁卫生，每日清洗2次。大小便污染后应及时擦洗；对尿失禁的女患者用吸水性能良好的“尿不湿”，男患者则用阴茎套连接引流管及尿袋。

●　多饮水，每天2500ml以上。

●　训练膀胱反射功能。

6.大便的管理

●　预防便秘；每日揉按腹部2～3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，防止便秘。

●　大便失禁时，应及时擦拭；便秘时，在无肠道炎症的前提下，可使用导泻药促进排便。

7.心理护理

●　护理人员应主动关心体贴患者，并帮助解决其生活困难，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

三、关节脱位

（一）常见症状

关节疼痛、肿胀明显，关节失去正常活动功能，出现功能障碍。

其他：畸形、弹性固定及关节窝空虚。

（二）常见病因

多为暴力所致，肩、肘及髋关节脱位最常见。

（三）预防和护理

预防

●　预防关节脱位最主要的是要加强劳动保护，防止创伤发生。体育锻炼前应做好充分的准备动作，防止损伤，对儿童应避免用力牵拉。

护理

●　伤处解除固定后，也应加强受累关节的主动功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬等。

●　为脱位患者脱衣服时，一定要先由健康的一手脱起；穿衣服时，由患部的一侧先穿。减少伤肢的活动，以免再脱位。

●　加强营养，防止跌倒。

四、颈椎病

（一）常见症状

1.颈型

最普通的类型，症状较轻，主要是颈部疼痛、颈部不舒服、早上起来颈部僵硬。

2.神经根型、脊髓型

较典型的类型，需要手术治疗，神经根型压迫手神经，可引起手麻、手痛，脊髓型是最危险的颈椎病类型，压迫脊髓可引起手不灵活、拿物不自在、走路较笨拙、易摔倒等。

3.椎动脉型、交感神经型

较少见的类型，椎动脉型问题不大，交感神经型会引起头晕等各种不典型的不适症状。

（二）常见病因

（1）劳损。头颈部长期处于单一姿势位置，如长时间低头工作，易发生颈椎病。

（2）头颈部外伤。髓型颈椎病与颈部外伤有关。一些患者因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发症状的产生。

（3）不良姿势。如躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉等；卧车上睡觉，肌肉保护作用差，刹车时易出现颈部损伤。

（4）慢性感染。主要是咽喉炎，其次为龋齿、牙周炎及中耳炎等。

（5）风寒湿因素。外界环境的风寒湿因素可以下降机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继之产生无菌性炎症。

（6）颈椎结构的发育不良。先天性小椎管、颈椎退变等是一些颈椎病的病因基础。

（三）预防和护理

预防

●　避免长时间坐立低头，避免颈部长时间固定于一个姿势。另外，要避免颈部的外伤。

●　了解颈椎病的有关知识，提高防病意识，增强治疗信心，掌握康复的方法。

护理

●　颈椎病的治疗首先选择的是非手术治疗，应用颈椎托固定制动，限制颈椎的活动，也可以运用颈椎的牵引治疗，其中脊髓型颈椎病禁止应用颈椎牵引治疗。也可以辅助理疗、按摩、推拿、针灸等综合治疗。

●　必要时也可以运用一些消炎镇痛、营养神经、脱水以及肌肉松弛的药物进行治疗。

●　对于通过保守治疗无效或者存在神经异常进行性加重的情况，或者是脊髓型颈椎病，应当需要尽早手术治疗。

●　正确有效牵引，解除机械性压迫。注意牵引时的姿势、位置及牵引的重量，并及时发现牵引过程中的反应，如是否有头晕、恶心、心悸等。正确应用理疗、按摩及药物等综合治疗，以解除病痛。

●　非手术治疗过程中注意疼痛部位，肢体麻木无力的变化。按时测量体温、脉搏、呼吸及血压。长期卧床的患者，应注意有关卧床并发症的预防与观察。按摩上下肢肌肉，鼓励患者主动加强各关节活动。

●　安抚好患者的情绪，做好相关宣教，提高患者战胜病魔的信心。

五、腰椎间盘突出症

（一）常见症状

1.腰背疼

腰背痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约为91%，主要是由于纤维环、外环及其后纵韧带受到神经压迫，经寰椎神经而产生的下腰部疼痛，有时可放射到臀部。

2.下肢放射痛

典型的症状是坐骨神经痛，从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧逐次逐步放射痛，在打喷嚏或咳嗽时，腹压增加，疼痛剧烈，放射痛肢体多为一侧，仅有少数中央型患者可表现为双下肢疼痛症状。

3.间歇性跛行

主要表现为长距离行走时引起腰腿痛及麻木加重，当取蹲位或者卧位休息时症状逐渐减轻，症状消失后可再次行走。

4.马尾神经症状

向后方突出者能压迫马尾神经，游离椎间盘压迫马尾神经，主要表现为大小便障碍，会阴及肛门感觉异常，严重者可出现大小便失控、双下肢不完全性瘫痪等，但临床上比较少见。

（二）常见病因

（1）腰椎间盘退行性病变是腰椎间盘突出症的基本病因。

（2）损伤。长期反复的外力造成椎间盘支撑结构的损害，加重了退变的程度。

（3）妊娠。妊娠期间后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出，加之妊娠后体重增加，孕妇腰背痛的发生率明显比一般人高。

（4）遗传因素。腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。

（5）腰骶先天异常。包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。

（6）其他因素。腹压增加、腰姿不正、突然负重、受寒及受潮等。

（三）预防和护理

预防

●　平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。

●　职业工作中需要经常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。

●　应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少腰椎间盘后方的压力。

护理

●　饮食应清淡，多喝水，多吃富含纤维的蔬菜和水果，以防便秘，避免进食冷和油腻的食物。

●　在急性期，患者应在硬床上休息2～3周，以减轻腰椎负担并避免久坐。

●　注意保暖和预防感冒，感冒是腰椎间盘突出的重要原因，预防感冒可以给予腰部热敷和频谱仪照射。

●　疼痛缓解后，可以逐渐增加活动量，但一定要使用腰部保护设备，并注意避免突然对腰部施加压力；还需要掌握起床的正确方法。

①仰卧位下床。患有腰椎间盘突出症的患者，身体要小心地向健康的一侧侧卧，膝关节要半屈曲，手抵住床板，用下方的肘关节将自己半屈的身体支起，然后再用手撑床板，使身体离开床，然后再用拐杖或者其他支撑物帮助自己站立。

②俯卧位下床。下床时应该先处于俯卧位姿势，身体重心应该慢慢移向床边，身体的一侧下肢先着地，双上肢要用力支撑，腰部伸展，然后另一侧的下肢再移下地，手扶床头慢慢站起。然后再用其他辅助物，如拐杖或者家人帮助站立。

●　缓解疼痛后，开始进行背部肌肉功能锻炼，以增强背部肌肉保护功能。功能练习包括五点法和三点法。五点法是以头部、肘部和脚后跟为支撑点，向上抬起腰部和臀部，并在增强背部肌肉后以头部和脚后跟的三点为支撑。

●　做好心理护理，介绍相关知识及情绪变化对腰椎间盘突出症的影响，并使患者满意。

六、急性血源性骨髓炎

（一）常见症状

（1）有明显的全身中毒症状，如全身不适、食欲减退及高热（39℃以上）伴寒战等。

（2）肢体局部持续性剧烈疼痛。附近肌肉痉挛，不愿活动患肢，称“假性瘫”。

（3）干骺端明显压痛。

（4）患肢活动功能受限。由于疼痛而引起保护性肌痉挛肢体活动受限。

（5）浅表部位病源出现皮肤温度增高。早期局部软组织肿胀，以后发展整段肢体肿胀。

（二）常见病因

急性骨髓炎是一种急性细菌感染性疾病，常见的发病部位在长骨干骺端，因长骨干骺端的血管呈U形，血流缓慢，细菌容易停滞并增殖，好发于小儿及青少年，发病率尚未明确，临床上较少见。发病原因多见于继发感染，即身体某些部位（如手、足或其他部位）出现原发感染灶，机体免疫功能下降后，原发病灶的细菌随着血液循环流到长骨干骺端，并在该部位停滞、增殖所致。

（三）预防和护理

预防

1.预防一般感染性疾病

疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，并且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生。因此，预防感染性疾病，对预防骨髓炎的发生是十分重要的。

●　保持室内空气流通，注意环境卫生和个人卫生，保持皮肤清洁，防止感冒发生。

●　青春期应多食蔬菜水果，少用油剂润肤，以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞。

●　加强体育锻炼，增强身体素质。

●　扁桃体炎反复发作者，应积极预防，必要时考虑手术摘除。

2.预防外伤感染

外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染，也是引起骨髓炎的常见原因。

护理

●　出现寒战、脉搏加快、头痛等症状时，要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化。有高热休克者，给予氧气吸入、激素治疗和人工冬眠，昏迷者应有专人护理。

●　体温高于39.5℃者，给予物理降温，用冰敷或用酒精擦浴，如用药物降温时，可能大量出汗，要注意有否出现虚脱，同时应及时擦洗并更换清洁干燥的衣裤，以免受凉。

●　加强营养，鼓励患者进食营养丰富、易消化的饮食，一般给流质或半流质饮食，随时给患者喝水或果汁，必要时适当补液，改善贫血，增强机体抵抗力。

●　抬高患肢，下肢用枕头垫起，上肢用三角巾悬吊，以利静脉回流，减轻肿胀。护理急性骨髓炎要限制患肢活动，减少疼痛和减轻炎症，防止病理性骨折，一般用石膏托或皮肤牵引固定患肢。

●　心理护理。提高患者内心对疾病的了解，增强患者对抗疾病的信心。

七、骨肉瘤

（一）常见症状

（1）骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位疼痛，也可出现关节活动受限和肌肉萎缩。

（2）其他症状：局部可出现肿胀，在疼痛部位触及肿块，伴明显压痛，以及发热、不适及体重下降等全身症状。

（二）常见病因

骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤的形成有关。

典型的骨肉瘤源于骨内，另一种与此完全不同类型的是与骨皮质并列的骨肉瘤，源于骨外膜和附近的结缔组织。

（三）预防和护理

预防

●　通过早发现、早诊断，来达到更好的治疗效果。

●　当青少年出现骨疼痛，特别是夜间出现疼痛时，不能麻痹大意。

●　对不明原因的疼痛，可通过X线等检查，判断引起疼痛的原因，做出合理鉴别。

护理

●　注意休息，减少活动，避免劳累。

●　稳定情绪，克服焦虑、恐惧、悲观等不良心理反应。

●　防外伤，局部相对制动，避免挤压、撞击等，以免发生病理性骨折，禁止划破患部皮肤，以免引起感染。

●　体位舒适，患肢比垫枕高10～15cm，以减轻肿痛。根据疼痛程度的不同可给予适量止痛药。

●　进行适宜的功能锻炼，但切忌用力过猛。

八、脊柱结核

（一）常见症状

疼痛是脊柱结核最常见的症状，多为钝痛或酸痛，有压痛及叩击痛，休息后可减轻或暂时消失，在行走、承重、咳嗽、睡前疼痛加重。另外，还有脊柱活动受限、肿胀、功能障碍、成角后凸畸形等。

（二）常见病因

（1）结核杆菌的感染。如果有类似的接触病史，那么有可能会感染结核。结核病患者产生的一些排泄物，如咳嗽产生的气溶胶或痰液等，一旦被吸入，结核杆菌就有可能进入体内，从而在肺部产生病灶。如果此时机体抵抗力比较低，也有可能产生脊柱结核。

（2）可能由脊柱的相关外伤所引起，患者在患有其他结核病灶，比如肺部或者腹部结核时，如果有脊柱的相关外伤，也有可能诱发脊柱的结核病灶。

（3）由于自身抵抗力下降的原因，很多患者有一些隐秘性的结核病灶。这些病灶在平时被包裹起来并不发病，但是如果患者自身的抵抗力比较低下，就会导致产生脊柱性结核病的病灶。这部分患者也容易受到来自外源性的结核杆菌的感染，从而发病。

（三）预防和护理

预防

●　加强身体锻炼，避免劳累，增加抵抗力，预防感染结核菌。

●　控制传染源，因为结核杆菌是通过呼吸道传染的，肺结核病患者外出公共场合，应该主动戴口罩，不随地吐痰。

●　脊柱结核没有传染性，大可不必惊慌。如果患者有传染性，在探视或相处时，也需要做适当的防护，比如戴口罩，注意周围的环境通风等。

护理

●　体位和皮肤护理：要注意搬运、负重、体位改变的方法及速度，预防截瘫的发生。

●　心理护理：病程长，需要长期卧床，治疗时间长也容易出现抑郁、焦虑等不良情绪。

●　营养护理：脊柱结核是慢性消耗性疾病，要注意补充充足的能量和营养。

●　呼吸护理：预防肺不张和肺部感染。

九、半月板损伤

（一）常见症状

（1）外伤后立即产生剧烈的疼痛，其性质可呈牵扯样、撕裂样、绞痛样的持续痛，疼痛范围发生在损伤的一侧。

（2）刚受伤或受伤几小时后，患者可出现膝关节的肿胀，有时出现皮下淤血。

（3）在活动时有膝关节内的响声。

（4）在膝关节的伸屈活动时，常有突然“卡住”致使膝关节不能伸屈的现象，称为交锁现象。当主动或被动活动膝关节以后，这种现象可以自行缓解，活动又恢复正常。

（二）常见病因

（1）外伤性损伤：当膝关节屈曲时，由于旋转，内外侧半月板可随股骨发生前后运动。当这种矛盾运动超出正常范围时，就可能发生半月板撕裂。

（2）退变性损伤：由于年龄和运动因素，都可能对半月板产生频繁的刺激和发生超正常生理范围的摩擦负荷，从而使半月板由发生组织变性和微小的破损等病理变化逐渐加，重达到撕裂程度的损伤。

（三）预防和护理

预防

●　充分利用身边的工具，降低意外造成的半月板损伤风险。如上下公交车或上下楼梯时，不要过于匆忙，可借助扶手帮助稳定身体再迈步走；有职业习惯的人，最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。

●　早期诊断，及时处理。

●　除了注意运动姿势和强度外，也要注意运动保护，如佩戴护具，防止运动中的意外损伤。

护理

●　最重要的是进行充分休息和制动。休息即减少负重，如果有条件，可以适当卧床休息。

●　制动要根据半月板的损伤情况，比较严重者可以戴膝关节支具，推荐使用可以弯曲的铰链膝关节支具，通过佩戴支具可以很好地减轻半月板周围的负荷，从而减轻半月板压力，有利于半月板自我修复和愈合。

●　内服或者外用相应的药物可减轻症状、促进愈合。

●　药物包括常用的硫酸氨基葡萄糖和洛索洛芬钠等营养软骨、抗炎镇痛的药物，外用可以适当进行膏药贴敷，都有利于愈合。损伤早期可以进行间断的冷敷，在48小时或72小时之后可以进行相应的热敷，都有利于半月板的功能恢复。

十、股骨头无菌性坏死

（一）常见症状

（1）髋部和股骨近端疼痛。因为病变在髋部，疼痛主要是以髋部近端为主，可以向膝关节放射，所以部分患者会出现膝关节疼痛。

（2）病情继续发展会出现跛行，主要是因为股骨头变形，股骨头跟髋不匹配，所以出现跛行。

（3）出现髋关节的活动受限。股骨头坏死的时候，局部关节囊和周围软组织包括肌肉都会出现挛缩，严重时，会出现髋部的活动受限，主要以肌肉的外展和内旋障碍为主。

（二）常见病因

（1）发生在股骨颈骨折复位愈合不良时，股骨头内的负重骨小梁转向负重区，承载应力减低，出现应力损伤。

（2）骨组织自身病变，如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死，同时骨组织的再生修复能力障碍。此外，还包括儿童发育成长期股骨头生发中心—股骨头骨骺坏死，又称儿童股骨头坏死、扁平髋。

（三）预防和护理

预防

●　预防无菌性股骨头坏死，高压工作环境中的人员（如深水潜水员、高空飞行员）应注意劳动保护及改善工作条件，确诊已患病者应改变工种并及时就医。

●　对股骨颈骨折采用内固定术同时应用带血管骨瓣头植骨，促使股骨颈愈合，增加头部血液循环，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血液循环的中药和钙剂，预防股骨头缺血性坏死的发生。

●　生活中应注意：不吃辣椒，少饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄入量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等，以上这些对股骨头坏死均有预防作用。

●　应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止酒精吸收。

护理

●　生活中要注意根据自身病情，适当进行运动，不要长时间卧床，避免下肢肌肉出现萎缩。

●　保持积极乐观的心态，积极配合医生治疗，避免焦虑、心急等不利情绪的出现。股骨头坏死治疗有一定的难度，因而需要长时间的治疗，患者应有长期治疗与康复的思想准备，树立治疗疾病的信心，增强与疾病斗争的勇气，保持乐观的心态很重要。

●　针对股骨头坏死治疗，一定要注意及早进行，同时要持之以恒，不能半途而废或时断时续。若想在治疗过程中再选择其他的治疗方法和药物，一定要向医生咨询，不能自己随意更换。