第六节　内分泌科

一、甲亢

（一）常见症状

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是各种原因引起甲状腺激素分泌过多所致的一组临床综合征。临床上以高代谢症候群（多食、消瘦、心悸等）及甲状腺肿大、突眼为主要表现。

甲亢危象是本病恶化的严重表现，主要诱因包括感染、严重精神刺激、创伤、放射性碘治疗早期、甲亢手术前准备不充分等。主要临床表现为高热（39℃以上），心率增快（140～240次/分），可伴心衰和肺水肿，要将患者安置于安静、室温偏低的环境中，绝对卧床休息，避免一切不良刺激，积极送院抢救。

（二）常见病因

目前认为本病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等应激因素而诱发。

（三）预防和护理

预防

●　规律作息，保证充足睡眠，避免过度劳累。

●　参加体育锻炼，增强免疫力。

●　均衡饮食，多吃蔬菜、水果等富含维生素的食物。

●　避免长期压力过大、过度紧张，必要时可以咨询心理医生。

●　减少摄入富含碘的食物，如海产品等。

●　戒烟、禁酒。

护理

1.饮食

●　宜进食高热量、高蛋白和高维生素的食物，忌食含碘多的食品，如海带、海鱼等以及浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。

2.休息

●　避免精神刺激及过度劳累，保持身心愉快。合理安排好工作、生活，保证充足睡眠。

二、甲状腺功能减退

（一）常见症状

甲状腺功能减退简称“甲减”，是由于甲状腺激素分泌及合成不足或周围组织对甲状腺激素缺乏反应所引起的临床综合征。根据起病年龄可分为呆小症（克汀病）、幼年型甲减和成年型甲减。本节主要介绍成年型甲减。临床主要表现为胃寒、食欲缺乏、水肿、嗜睡和便秘。

（二）常见病因

成年型甲减的主要病因是自身免疫导致甲状腺腺体浸润、损毁、萎缩等，破坏达一定程度则功能丧失，甲状腺激素分泌不足而发病。

（三）预防和护理

预防

本病无法预防，早期筛查早期治疗。

护理

1.饮食

●　桥本甲状腺炎所致者应避免摄入含碘食物和药物，对显著食欲不振、易便秘者，要设法增强其食欲，必要时给予缓泻剂以调整大便，保证足够饮水。

2.休息

●　避免过度劳累，保持身心愉快。合理安排好工作、生活，保证充足睡眠。

三、痛风

（一）常见症状

痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。临床特点是高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作。在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠结晶，痛风石形成，严重可导致关节活动障碍和畸形，肾内尿酸结石和（或）痛风性肾实质病变。

（二）常见病因

痛风的直接原因是高尿酸血症，高尿酸血症分为原发性和继发性两类。

1.原发性高尿酸血症

与遗传因素有关，由先天性嘌呤代谢紊乱引起。

2.继发性高尿酸血症

常继发于其他先天性代谢紊乱疾病、慢性肾病、血液病和某些药物等。

（三）预防和护理

预防

●　低嘌呤饮食。

●　保持心情舒畅、情绪平和，注意保暖。

●　定期检测血尿酸值，如有异常尽早治疗。

●　继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等基础病。

护理

1.饮食

●　痛风患者应坚持科学的饮食原则，即低嘌呤、低脂肪、低热量、低盐和多饮水，以减少尿酸的合成，促进尿酸的排出。

●　应避免高嘌呤的食物，如动物内脏、海产品、浓肉汤等。急性期选用含嘌呤极低的牛奶、鸡蛋、精面、白米、蔬菜、水果等。缓解期给予正常平衡膳食，可适当选用中等的嘌呤食物，避免暴饮暴食。

●　节制烟酒、不宜喝浓茶或咖啡。

2.休息

●　注意休息，避免劳累。当痛风性关节炎急性发作时，要绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压，疼痛缓解72小时后方可活动。

四、糖尿病

（一）常见症状

糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和（或）作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为主要特征的慢性全身性代谢疾病。临床类型主要包括1型糖尿病（胰岛素B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）和2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）。

典型的高血糖症状包括多尿、多饮、多食及体重下降，除此之外，还可以出现皮肤干燥、瘙痒、饥饿感，视力下降及视物模糊，经常感到疲倦、劳累等，有时也可完全无症状。

（二）常见病因

与遗传、病毒感染、自身免疫有关，主要诱发因素包括肥胖、体力活动减少、饮食改变、感染、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠和分娩。

（三）预防、治疗与护理

预防

●　健康饮食，积极锻炼，保持健康体重。

●　早期进行筛查，如有糖耐量受损现象应及早入院进行干预治疗。

治疗与护理

小贴士

药物治疗的护理

1.口服药物疗法

主要适应证是肥胖和2型糖尿病，患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制。

（1）磺脲类：格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）、格列美脲（美吡哒）、格列苯脲，餐前30分钟服用。主要作用是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，主要不良反应是体重增加和低血糖。

（2）双胍类：二甲双胍（格华止、美迪康、迪化糖定），进餐后立即服。主要作用是促进糖在身体内的利用，抑制体内其他物质转化为糖，改善胰岛素抵抗；主要不良反应为胃肠道反应和乳酸性酸中毒。

（3）糖苷酶抑制剂：阿卡波糖。进餐时，应与第一口饭同服。主要作用是抑制淀粉在肠道的分解和吸收，主要不良反应为腹胀和排气多。

2.胰岛素治疗

1）胰岛素治疗的适应证

（1）1型糖尿病患者。

（2）2型糖尿病患者有以下情况：口服药控制不佳；有糖尿病并发症；肝、肾功能不全；妊娠期、哺乳期妇女；消瘦明显的患者；反复出现酮症或酮症酸中毒；合并严重感染、创伤、大手术等应激状态；有严重胃肠道疾患。

2）常用胰岛素作用的时间

3）胰岛素保存的方法

（1）未开瓶的胰岛素在冰箱内（2°～8℃）保存有效期之内。

（2）开瓶的胰岛素在冰箱内（2°～8℃）保存3个月。

（3）开瓶的胰岛素在室温下（≤25℃）保存1个月。

4）胰岛素注射的方法

（1）注射时间。

①速效胰岛素：餐前立即注射。

②短效胰岛素：餐前15～30分钟注射。

③中效胰岛素：晚睡前或餐前1小时注射。

④预混胰岛素：餐前30分钟注射。

（2）注射部位。

①腹部、距肚脐5～10cm以外的部位。

②上臂外侧。

③大腿外侧。

④臀部。

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小贴士

糖尿病的合理饮食及营养配餐

1.糖尿病营养治疗的原则

（1）必须终身进行饮食控制。

（2）称重饮食。

（3）平衡膳食。

（4）合理控制总能量，达到或维持理想体重。

（5）定时定量，少量多餐，每日3～6餐。

2.标准体重（kg）=身高（cm）-105

成人糖尿病每日能量供给

每日所需总能量（kcal）＝标准体重（kg）×（25~50）kcal／kg［单位：kcal/kg标准体重（1kcal=4.18kJ）］

Ⅰ号食谱：可供热量1372kcal（每日每千克体重21kcal）每日主食量4两（200g）。

Ⅱ号食谱：可供热量1640kcal（每日每千克体重25kcal）每日主食量5两（250g）。

Ⅲ号食谱：可供热量1862kcal（每日每千克体重29kcal）每日主食量6两（300g）。

3.合理饮食的目的

（1）减轻胰岛素负担。

（2）减肥。

（3）降低餐后高血糖，纠正已发生的代谢紊乱。

（4）预防和治疗急、慢性并发症。

（5）改善整体，健康水平。

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小贴士

糖尿病运动治疗

1.原则

（1）适合于有氧耐力运动，不宜于无氧剧烈运动。

（2）选择适合自己、易于坚持的运动方式。

2.不宜进行运动的患者

（1）合并糖尿病急性并发症。

（2）糖尿病视网膜病变，有眼底出血倾向。

（3）心肺功能不全，血压过高未控制。

（4）心、脑梗死急性期。

（5）其他严重伴随症、并发症。

3.预防运动中的低血糖

（1）尽可能在饭后1～2小时参加运动。

（2）避免在胰岛素或口服降糖药作用最强时运动。

（3）若要从事中等强度以上的运动，且持续时间较长，应采取下列措施以防低血糖发生：适当减少运动前的药物剂量，可在运动前及运动中间适当加餐；较大运动量的运动结束后，进食量要适当增加。

（4）有条件的话，可在运动前后用血糖仪各测一次毛细血管血糖。

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小贴士

糖尿病患者的自我监测

1.糖化血红蛋白的监测（HbAlc）——长期控制血糖的重要评估指标

（1）治疗之初至少每3个月检测一次。

（2）一旦达到治疗目标可每6个月检测一次。

（3）患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbAlc的检测结果不可靠。

2.血糖的自我检测——适用于所有的糖尿病患者

（1）血糖控制差的患者或病情危重的患者应每天监测4～7次，直到病情得到控制，当病情稳定或已达到血糖控制的目标时可每周监测1～2天。

（2）使用胰岛素治疗的患者在治疗开始阶段每天至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我血糖监测2～4次，使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2～4次。

（3）血糖监测的时间。

①餐前血糖监测：血糖水平很高者、有低血糖风险者。

②餐后2小时血糖监测：空腹血糖控制良好，但糖化血红蛋白仍未达标者。

③睡前血糖监测：注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者。

④夜间血糖监测：胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。

⑤出现低血糖症状时及时监测血糖。

⑥剧烈运动后不宜检测血糖。

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小贴士

糖尿病患者居家生活护理

（1）继续坚持糖尿病饮食治疗，遵医嘱定时定量用餐，禁甜食。

（2）当糖尿病症状控制较好，可结合自己的爱好的，选择快走、慢跑、登山、打球、游泳、跳绳、跳舞、做操、打太极拳等运动。不宜空腹运动，每次运动30～60分钟，不可过度运动，随身携带糖果及糖尿病卡，防止低血糖，每周至少运动3次。

（3）遵医嘱按时服药，注意吃药的时间，学会自己注射胰岛素，剂量要准确，经常更换注射部位，注意无菌操作。应定时定量进餐，以免发生低血糖。

（4）注意保护双脚，穿合适的鞋袜。

（5）学会自我识别低血糖反应。如有饥饿感、头晕、出冷汗、心跳加速、双手颤抖、全身乏力等，发生以上情况时吃几块水果糖或含糖饮料，再吃一点苏打饼干。外出时应携带几块糖果，以预防低血糖。

（6）当出现以下症状时，如多尿、口渴、恶心、腹痛、呼吸深快且伴有烂苹果味、昏昏欲睡、极度乏力等，可能是酮症酸中毒，应及时就医。

五、糖尿病足

（一）常见症状

糖尿病足是一类在糖尿病周围神经病变、周围血管病变基础上，由于足外伤、感染等引起的严重下肢病变的总称。其最严重的后果是慢性足溃疡，损伤一般穿透皮肤全层，乃至深及骨、关节。足溃疡持续时间长、不愈合，最严重的结局是截肢、致残，严重影响患者的生活质量，给患者带来巨大痛苦和经济负担。

早期感觉改变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，出现爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节等功能丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝，更易破碎和开裂，后期还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。

（二）常见病因

神经病变导致的感觉障碍是引起糖尿病足的基础。下肢发生动脉硬化导致足部缺血，促使糖尿病足的发生。感染是引起糖尿病足的导火索。

发生糖尿病足的危险因素如下：

（1）糖尿病病程超过10年。

（2）长期血糖控制差。

（3）穿不合适的鞋袜，足部卫生保健差。

（4）足溃疡的既往史。

（5）神经病变的症状：①足麻木、感染、触觉或痛觉减退；②缺血性血管病变（运动引起腓长肌疼痛或足发凉）。

（6）神经病变的体征：①足部感觉异常，皮肤不出汗，肌肉萎缩，鹰爪样趾，压力点的皮肤增厚。

（7）周围神经病变的体征：①足部发凉；②皮肤发亮变薄；③足背动脉搏动消失；④皮下脂肪萎缩。

（8）糖尿病的其他慢性并发症：①严重肾衰竭；②明显的视网膜病变。

（9）神经和（或）血管病变并不严重，但存在着严重的足畸形。

（10）其他危险因素：①视力下降；②影响足功能的骨科问题，如膝、髋或脊柱关节的病变。

（11）个人因素：①经济条件差；②老年或独自生活；③拒绝治疗和护理；④吸烟、酗酒等。

（12）糖尿病诊断延误。

（三）预防和护理

预防

●　思想重视，将足部护理视为生活的组成部分，防患于未然。●　糖尿病患者需进行以下促进下肢血液循环的锻炼。

①提脚尖：脚尖提起、放下，重复20次。试着以单脚承受全身的力量来做。

②踮脚尖运动：手抓紧椅子，踮起脚尖，提起、放下，同时踮脚尖绕椅子走数圈。

③弯膝：手扶椅子，做10次弯腰运动，越低越好，背部保持挺直。

④座椅运动：双臂交叉胸前，坐下、起立重复10次。

⑤上楼梯运动：踮脚尖，快速走上楼梯。

⑥抗衡运动：面向墙站立，双手抵住墙，双手的高度不宜超过肩膀高度。

护理

●　每日用温水或柔和的香皂洗足，涂抹润肤霜。

●　每日检查双足，按摩足及下肢，穿鞋前检查鞋内有无异物。

●　足部日常检查内容：①各种损伤、擦伤、水疱、皮肤干燥、皲裂、鸡眼和胼胝（老茧）；②皮肤温度、颜色；③趾甲异常、肿胀、溃疡、感染。

●　禁止赤足行走，禁用热水袋、电热毯等取暖，禁止自行处理足部疾患，需由专业人员处理。

●　糖尿病患者修剪趾甲的原则：沿趾甲缘平平地修剪趾甲，搓圆两边角。

●　剪趾甲时应注意：确保能看得很清楚，直着修剪，避免边上剪得过深，剪去尖锐的部分，不要让趾甲长得过长，不要到公共浴室修脚。

●　选择合适的鞋子。糖尿病患者选择鞋子的原则为：厚底、圆头、宽松、软皮或布面、系鞋带。

●　选择合适的袜子。

六、低血糖

低血糖是指血糖浓度低于2.8mmol/L（50mg/dl）的状态。

（一）常见症状

常见的症状为发抖、出虚汗、无力、肌冷、饥饿感、头晕、心悸、面色苍白、视物模糊、手足和嘴唇麻木、焦虑不安、情绪不稳、神志不清甚至昏迷等。

（二）常见病因

（1）降糖药物剂量过大。

（2）服药时间过早和（或）吃饭时间太迟。

（3）忘记吃饭或进食量不足。

（4）活动量大而没有及时加餐。

（三）预防和护理

预防

低血糖是一种可以预防的疾病，具体预防措施如下：

●　按时进食，生活规律。尽量不要延迟吃饭时间，若不得已，可预先吃些饼干、水果或巧克力等食物。

●　糖尿病患者应遵医嘱正确用药，避免造成血糖降低。

●　保持适当的运动量。

护理

●　糖尿病患者切记不可在空腹时运动，注射完胰岛素后按时就餐，运动时随身携带糖果，如有低血糖症状及时停止运动，休息并进食含糖食物。

●　进食含糖食物。大多数患者通过进食可很快得到纠正，较轻的低血糖一般在15分钟内缓解。因此，糖尿病患者应随身携带含糖食物，以备发生低血糖时自救。含糖食物可以是2～4块水果糖或方糖、5～6块饼干、一汤匙蜂蜜、半杯果汁或含糖饮料等。如果症状不能缓解，5～10分钟后重复服用含糖类食物。如症状缓解，应再进食25g碳水化合物，以缓慢提升血糖。

●　补充葡萄糖，经过上述自救，若仍不能缓解，则应到医院治疗。静脉推注50%葡萄糖40～60ml，是紧急处理低血糖最常用的方法。

●　低血糖患者的体位要求：能坐着就不要站着，能躺着就不坐着，卧位时去枕平卧，以保证大脑的葡萄糖供应。

七、肥胖症

（一）常见症状

肥胖症是一种慢性代谢性疾病，表现为体内脂肪堆积过多和（或）脂肪分布异常，通常伴有体重缓慢增加或短时间内迅速增加。男性以躯干部和头颈部发胖为主；女性以腹部、下腹部、乳房及臀部发胖为主。轻、中度单纯性肥胖者一般无任何自觉症状。重度肥胖者多有怕热，活动能力降低，甚至活动时有轻度气息急促，睡眠时打鼾等情况。

（1）高血压相关表现：如头晕、头痛、疲劳、自觉心跳加快等。

（2）糖尿病相关表现：如血糖明显升高、多饮、多食、多尿。

（3）痛风相关表现：如大脚趾等关节疼痛、红肿，以及关节变形、肾结石、肾衰竭等。

（二）常见病因

导致肥胖症的基本原因是能量摄入比消耗多。根据病因，肥胖症可以分为原发性肥胖症和继发性肥胖症。

（1）原发性肥胖症，又称为单纯性肥胖症，多和长期进食过量有关。

（2）继发性肥胖症，指由于其他健康问题所导致的肥胖。发生在下丘脑—垂体的感染、肿瘤、创伤、皮质醇增多症、甲状腺或性腺功能减退、胰岛素瘤等疾病，都可导致继发性肥胖症。一些精神疾病（如抑郁症、进食异常等）和药物因素导致的肥胖，也属于继发性肥胖。

（三）预防和护理

预防

●　肥胖症应以预防为主，人们应该认识到肥胖症的危险性，尽可能地将体重维持在正常范围内。

护理

●　少吃甜食及高脂肪、油炸食物，多吃新鲜蔬菜、水果；吃饭定时、定量、细嚼慢咽；食物多样化，不挑食，不偏食，不暴饮暴食。

●　平时多参加各种体力活动和劳动。比如，可以走路的场合不要坐车；每天安排一定时间进行锻炼，慢跑、爬山、快走、踢球等；每周至少3次，每次坚持30～60分钟中等强度的锻炼。

●　生活起居要有规律。根据自身状况，合理安排睡眠，每天不宜过于贪睡，最好不要长期熬夜，否则易扰乱内分泌，增加肥胖的风险。

●　不要长期处于压抑的情绪中，要保持心情愉悦、舒畅；减肥计划要合理，家属与专业人员要共同鼓励、监督患者；避免采用饥饿疗法，避免减重过快。