第四节　新冠肺炎职业暴露处理

职业暴露又称职业接触，指劳动者在职业活动中，眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道途径接触含有病原体的血液、体液或其他有潜在传染性物质的过程。医务人员职业暴露是指医务工作者在从事诊疗活动过程中，接触有毒有害物质或传染病病原体从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。包括感染性、放射性、化学性职业暴露。

医院感染控制应严格执行标准预防，医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，尽最大可能避免医院感染发生。其次医务人员更应做好个人防护，严格按照穿脱流程进行个人穿脱防护装备，保证诊疗工作安全顺利进行。参与新冠肺炎临床救治的一线医务人员发生感染性职业暴露，应依据感染性疾病职业暴露法律规范与指南要求，对医务人员职业暴露风险与防控措施有效性进行系统评估，科学合理防护，采取有效的补救措施。

一、防护暴露

发生职业暴露后，当事人应在医院感染管理部门的督导下迅速撤离污染区，进入指定的隔离房间，按照要求进行补救措施，并报告医院感染管理部门。除完整皮肤暴露外，其余情况暴露者应单间隔离观察14天，如有症状及时上报相关部门。

皮肤暴露：被大量肉眼可见的患者体液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染皮肤；

黏膜暴露：被肉眼可见的患者体液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染黏膜（如眼睛、呼吸道）；

呼吸道暴露：在未戴口罩的确诊患者1m范围内口罩脱落，暴露口或鼻。

（一）防护暴露的种类或表现

1．防护服破损

（1）应评估防护服破损的程度，有无潮湿、有无污物、有无皮肤暴露。

（2）如破损处没有污物，用干净的纱布覆盖破损处，当事人在感控人员的督导下即刻离开污染区。若疑似破损处有污物应用干净且吸水性好的纸巾或纱布去除后撤离。

（3）严格按照脱防护用品的顺序撤出污染区，进入指定的隔离房间。

（4）暴露的皮肤用0.5%碘伏或75%乙醇擦拭消毒3min以上，更换刷手服、防护服。

2．口罩破损或脱卸

（1）评估口罩脱卸破损程度，确定是内层口罩／外层口罩，有无皮肤暴露／呼吸道直接暴露。

（2）严格执行手卫生。

（3）外层口罩脱卸破损，同伴执行手卫生后佩戴无菌手套，协助佩戴清洁口罩。

（4）内层口罩脱卸破损，严格按照脱防护用品的顺序撤出污染区，进入指定的隔离房间。严格执行手卫生后，用大量生理盐水或0.05%碘伏漱口，用75%乙醇棉签擦拭鼻腔。

3．护目镜滑脱

（1）评估护目镜脱落程度，有无眼睛黏膜暴露。

（2）严格执行手卫生。

（3）严格按照脱防护用品的顺序撤出污染区，进入指定的缓冲区，脱面屏、隔离衣、鞋套、外层手套。

（4）眼睛黏膜没有暴露，手卫生后更换护目镜。

（5）眼睛黏膜有暴露，用大量生理盐水或0.05%碘伏冲洗消毒眼结膜。

4．手套破损或脱卸

（1）评估手套破损程度，有无皮肤暴露。

（2）外层手套破损，按照脱防护用品的要求摘除外层破损手套，严格执行手卫生后，重新佩戴手套。

（3）多层手套破损，严格按照脱防护用品的顺序撤出污染区，进入指定的隔离房间，手卫生后重新穿戴防护用具。

（4）暴露的皮肤用0.5%碘伏或75%乙醇擦拭消毒3min以上，流动水冲洗干净。

（二）发生职业防护暴露的应急流程

详见图3-47。

二、针刺伤

1．针刺伤定义

针刺伤是指由注射针头、缝合针、各种穿刺针等医疗锐器导致的皮肤损伤。

2．针刺伤发生环节

注射过程、锐器处理过程、回套针帽、拔除注射针、静脉导管管理过程、采血、整理用过的针头等为针刺伤发生的主要环节；我国调研结果显示回套针帽、拔除注射针、整理用过的针头、采血等为发生针刺伤最常见环节。

3．在新冠肺炎病房发生针刺伤的处理流程（图3-48）

（1）立即摘掉最外层手套进行更换，并通知感控人员，在感控人员的监督协助下，按照“脱防护用品流程”迅速离开病房。受伤的部位尽量不要在污染区挤压，避免污染。

（2）进入指定的隔离房间，挤压伤口（伤口旁端，手指两侧，从近心端向远心端挤压，边挤压边用流动水冲洗至不出血）。

（3）用肥皂+流动水反复冲洗（黏膜被污染时，用生理盐水反复冲洗）。

（4）0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口，并进行包扎。

（5）即刻上报院感疾控中心负责人。当事人在24h内填报针刺伤发生报告登记。

（6）针对每例针刺伤发生后的血源性检测结果，采取标准的针刺伤预防措施。遵循《中华人民共和国国家职业卫生标准》中关于血源性疾病职业接触防护要求，定期进行相关血清学检测，并根据实际情况进行疫苗接种。疑似被新冠肺炎患者的血液或体液污染时，应自行隔离14天，必要时做核酸检测。

（7）分析针刺伤原因，规避潜在危险，改进工作流程；由于设备或工具等原因造成的针刺伤，及时向相关部门反馈，减少或避免再次发生伤害。

三、血源性病原体职业接触

1．血源性病原体

存在于血液和某些体液中能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等；职业接触：劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的；非胃肠道接触：劳动者在职业活动中，通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或黏膜屏障接触血源性病原体的状态。

2．接触后的应急处理

发生血源性病原体意外职业接触后应立即进行局部处理，包括：

（1）用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的黏膜。

（2）如有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。

（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇溶液或者0.5%聚维酮碘溶液进行消毒，并包扎伤口：被接触的黏膜应当反复用生理盐水冲洗干净。

（4）发生职业暴露后，尽快落实紧急措施，并在30min内向科室负责人报告，在2h内上报医院感染管理部门，暴露源为HIV阳性或疑似患者，应当在暴露发生后1h内上报。

（5）向上级部门报告的内容包括：损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录用药记录。

（6）进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室负责人报告，并填写职业暴露登记表，一式三份（所在科室、院感疾控中心、医务科或护理部）。

（7）检验科接到相应项目检验单后进行检验，迅速报告检验结果，并注意保存样本资料。

3．评价源患者

（1）根据现有信息评估被传染的风险，包括源患者的液体类型（例如血液、可见体液、其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业接触类型（即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤）。

（2）对已知源患者进行乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体和艾滋病病毒检测。

（3）对于未知源患者，要评估接触者被HBV、HCV或HIV感染的风险。

（4）不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。

4．评价接触者

通过乙肝疫苗接种史和接种效果评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况，采取接触后预防措施。

5．采取接触后预防措施

（1）乙型肝炎病毒接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关：未接种疫苗者，应采取注射乙肝免球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；以前接种过疫苗，已知有保护性抗体者，无须处理；以前接种过疫苗，已知没有保护性抗体者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。在当天、第3周、第6周随访。

（2）丙型肝炎病毒：不推荐采用接触后预防措施。在当天、第1个月、第3个月和第6个月随访。

（3）艾滋病病毒：尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4h内实施，最迟不得超过24h。但即使超过24h，也应实施预防性用药。对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终上好娠，预防用药。在当天、第4周、第8周、第12周和第6个月随访。

6．记录整个过程，分析原因并提出改进措施。

四、高效消毒剂职业暴露

在新冠肺炎防疫中必然会使用大量高效消毒剂。高效消毒剂指的是可以杀灭各种微生物（包括细菌芽孢）的消毒剂，包括含氯消毒剂、过氧化物消毒剂、醛类消毒剂、环氧乙烷等。目前使用较广泛的高效消毒剂主要有含氯消毒剂（如三氯异氰尿酸消毒片、84消毒液、漂白粉、次氯酸钠、液氯等）和过氧化物消毒剂（如过氧乙酸、双氧水等）两大类。高效消毒剂为氧化性消毒剂，亦称高氧化还原电位消毒剂，具有广谱和高效杀灭微生物的作用。它自中国2003年非典型性肺炎疫情以来使用广泛，使用时需注意其对皮肤、呼吸道、眼睛等黏膜组织的氧化性、腐蚀性、刺激性、致过敏性远大于碘伏、苯扎溴铵、氯己定等常规医用皮肤、黏膜消毒剂。高效消毒剂应在规定的适用范围内使用。针对相关职业暴露，主要应根据消毒剂的特点进行物理防护，化学防护的重点主要是在皮肤、黏膜、呼吸道表面中和、拮抗。

1．对职业暴露的预防，首先应该采用物理预防手段，正确配制规范浓度的消毒液，优化操作流程，减少人员在挥发性氯气环境中的暴露时间。配置消毒液的容器应有遮盖，以减少挥发。残余消毒液应经管道排出并加以稀释，同时配备通风设备。消毒作业人员应佩戴密封护目镜，穿戴手套、橡胶靴、帽子、防护服，并佩戴有过滤酸性气体功能的呼吸道护具。

2．对于成分为钢铁、不锈钢、铜类的金属制品以及带有电器的设备，可以采用喷涂油漆的方法加以保护。

3．环境保护，剩余的少量戊二醛等消毒液应按照有关规定丢弃，如无丢弃限制，应把剩余消毒液用至少两倍量的冷水稀释后排入污水管道，排放过程中要充分通风。

五、新冠肺炎疫情下护理人员职业暴露的管理

（一）职业暴露的规范管理

1．在医院感染管理部门的督导下，各科室应配备感染监控人员，定期督查医务人员日常职业暴露预防落实情况，分析职业暴露统计数据及发生原因。

2．制定职业安全防护制度，建立完善的职业暴露报告登记制度及处理流程，严格按规范程序开展各种操作，配备安全防护用品。

3．定期组织职业暴露相关知识培训，尤其要加强低年资医务人员的教育培训，提高其自我保护能力及意识，减少职业暴露机会。

4．合理排班，降低医务人员工作压力，并定期检查工作环境中存在的安全隐患，以免造成不必要的伤害。

（二）职业暴露的原因分析

1．生物性暴露发生原因可能是培训不到位，护士个人防护用具佩戴方法掌握不良，导致护镜佩戴不规范，工作中滑落。感染疾控中心的高资历护士对护士进行防护用具佩戴方法培训期间要求护士反复练习直至护目镜不滑落，有利于降低护士生物性职业暴露风险。

2．针刺伤发生原因可能是护士佩戴双层手套后操作不灵活，长时间佩戴护目镜出现的水雾导致护士视线受阻。护士应通过专业知识的加强，在护目镜上涂抹碘伏或防雾剂，选择合适的手套降低针刺伤发生风险。

3．护士社会心理暴露原因可能为疫情防控期间，一线护士的职业角色与多种生活角色发生冲突，如新冠肺炎确诊患者和疑似患者人数增加及家人不理解等均可造成护士心理压力超负荷及护士焦虑心理。护士心理问题应得到重视，紧张、焦虑情绪通过积极的心理干预得以纾解，不良信息对其的影响减小，社会心理暴露风险下降。

（三）职业暴露的预防

科学开展院内感染防控。坚持科学合理开展感染防控，避免防控不足和防控过度。医疗机构要加强感染防控队伍建设，对重点部门、重点环节、重点人群以及防控的基础设施、基本流程进行逐一梳理，摸排风险，改进不足。严格落实医疗机构分区管理要求，避免交叉感染。

1．制订、实施职业防护的安全操作和防护指南，建立职业暴露登记及上报制度。

2．落实好各项防止职业暴露的安全操作和个人防护措施，加强职业防护的安全意识。规范医务人员操作行为。

3．加强医务人员相关知识和技能的培训，提高自身防护能力和预警能力，并保持正确的态度，不恐慌，正确采取补救措施。

4．应提前准备指定隔离缓冲房间，并备齐防护和补救物资，保证物品的完整有效性。

5．医护人员操作前应备齐用物，锐器桶。操作空间应足够宽敞，各类有创穿刺操作的视野环境应保持光线充足、明亮、舒适，不遮挡操作者视野。

6．高风险操作前应保证防护装备完善得当。全员实行标准预防措施，在此基础上，根据操作风险等级实施额外防护。

7．宜选择带自动激活装置的安全型针具，宜使用无针输液接头，建议使用带有保护套的针头、安全型采血针、带有尖峰保护器等安全装置的静脉输液器及有自动回缩功能的注射器等。

8．可利用远程MDT会诊，利用移动查房设备减少医务人员不必要的暴露风险，降低工作强度，节约防护物资。

（四）职业暴露的持续质量改进

针对职业暴露，了解医务人员职业暴露基本情况，分析发生原因，制定职业暴露防控方案，并实施持续质量改进，对比持续质量改进实施前、后医务人员对职业暴露认知度和防控行为监测指标（职业暴露认知度、职业暴露后正确处理、标准预防执行、正确消毒环境、手卫生）和医务人员安全满意度。实施持续质量改进可提高医务人员对职业暴露感染防控意识。

（富莉萍）