第三章　医务人员防护

第一节　医务人员防护的策略和原则

新冠肺炎疫情暴发以来，我国已将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施。研究显示，引起不明原因肺炎的病原体是一种新型冠状病毒（2019-nCoV），是第七种被鉴定出的可引起人类感染的冠状病毒。新冠肺炎患者是主要传染源，无症状感染者如隐形感染者、潜伏期后期和恢复期带病毒患者也可成为传染源。新冠肺炎主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播；在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶，存在经气溶胶感染的可能，同时应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。由于人群对该病毒均无免疫性，故对新型冠状病毒普遍易感。为预防和控制新冠肺炎的传播，需要采取积极措施管理传染源、切断传播途径和保护易感人群。

当新发传染病流行和蔓延时，因为大量患者涌入医疗机构，感染的患者若在早期未被识别，没有及时采取有效隔离措施，医务人员往往面临着更高的感染风险。而医务人员感染后若未采取有效控制措施，会进一步增加医疗机构内医务人员与患者、医务人员之间以及医务人员与社区之间的感染传播风险。加强疫情期间医务人员防护，切实保障医务人员健康安全至关重要。

一、综合防护措施

尽管个人防护用品（personal protective equipment，PPE）提供了防控感染的屏障保护，但是PPE是防控感染最基础的措施，防护效果非常有限。PPE只有在符合尽早发现和隔离患者、规范的环境布局、有序的流程管控、必要的人员培训和行为监督管控，以及有效的环境卫生清洁等综合措施基础上，才能发挥其安全屏障作用。如果没有前述措施的基础，即便配备了足够防护用品，也很难达到降低医务人员感染风险的目的。因此，为有效防控医务人员感染，基于美国疾控中心职业安全与健康研究所（the national institute for occupational safety and health，NIOSH）感染控制的层级控制理论框架，需要采取包括降低感染风险、隔离感染风险、环境与工程控制、行政管理、标准预防在内的综合防护措施。综合防护措施的防控效率由高到低依次为降低感染风险、隔离感染风险、环境与工程控制、行政管理、标准预防。见图3-1综合防护措施。

（一）降低感染风险

对疑似和确诊感染患者的尽早发现、尽早诊断、尽早隔离、尽早治疗，是减少和隔离感染风险的首要和重要措施。

预检分诊与筛查

因新冠肺炎患者早期症状不典型、潜伏期长，不易被识别，所有医务人员需要在诊疗活动中重视对其进行筛查。通过预检分诊与筛查，尽早发现疑似和确诊感染患者，是预防医务人员感染和防止新冠肺炎院内交叉感染的重要途径。

（1）疫情期间尽量减少医疗机构入口，并在所有入口处规范设置预检分诊点，配备感染性疾病专业能力和经验丰富的预检分诊（医务）人员。

（2）医疗机构应制定内容明确清晰的预检分诊筛查清单，包括流行病学史和症状，并根据疫情流行情况和国家相关指南及时更新。门急诊预检分诊工作人员应依据筛查清单对就诊患者及陪同人员进行体温测量并询问流行病学史。

（3）预检分诊发现有发热或呼吸道症状，或者有相关密切接触史、疫区旅行史者或家庭聚集发病等情况，应立即发放医用外科口罩，登记身份信息，由专人陪同按照指定路线前往发热门诊就诊。有条件的地区可利用信息化手段帮助识别有流行病学暴露风险的患者。

（二）隔离感染风险

隔离疑似或确诊感染患者

（1）发现疑似或确诊感染患者应立即采取隔离措施。疑似患者单间隔离，病原学检测一致的确诊患者可共居一室。

（2）医疗机构应根据自身情况制定相关隔离预案，确定可使用的隔离区域。

（三）环境和工程控制

医疗机构以及隔离救治场所需最大限度地规范环境布局以及保证必要的硬件设施，以降低医务人员感染的风险。包括环境布局、良好的通风和卫生通过设施等，并制定相匹配的流程，包括人员流、物品流和行为规范。

1．环境布局

环境布局的设计应考虑在满足医务人员工作需要的情况下尽可能减少不必要的暴露，同时防护用品取用便利又能减少不恰当的使用。各区域划分明确、标识清楚，并定期检查与督导，发现问题及时改进。

（1）总体布局要求：严格划分污染区、潜在污染区和清洁区，并在污染区和清洁区之间设立缓冲区，各区域张贴醒目标识以及工作消毒流程。

（2）通道设置：双通道的设置是隔离病区必备的硬件设施，在进行新冠肺炎诊治的病区中应分别设置医务人员通道和患者通道，避免医疗机构工作人员在没有使用防护用品或防护能力薄弱时直接暴露于感染环境中。其中，医务人员通道以及出入口需设在清洁区一端，而患者通道及出入口需设在污染区一端。

（3）通风系统：加强通风换气，良好的通风能有效降低传染性飞沫核浓度，从而减少医务人员感染的风险，可采用的通风方式有自然通风、机械通风以及负压病房的设置。原则保持空气从清洁区流向污染区，不可反流。自然通风可采用自然开门开窗通风，每日≥2次，每次≥30min。机械通风应保证每位患者每小时换气至少6次或自然风至少60 L/s。负压病房区域空气可由清洁区向污染区定向流动，并使病房空气静压低于周边相邻区域空气静压，以防止病毒扩散。病室门保持关闭状态，有传递窗口的房间只可单向开放；打开每道门后及时关闭，避免空气对流。

（4）卫生通过设施：医疗机构需为医护人员提供充足卫生通过设施，包括手卫生设施，沐浴更衣设施等，以确保医务人员去除防护用品后可尽快实施手卫生、沐浴、更衣。在穿脱防护用品区域配置穿衣镜，张贴相应流程图。

2．环境的清洁消毒

按照《医院空气净化管理规范》（WS/T368）加强诊疗环境的通风及隔离病区终末消毒，在无人条件下可选择过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等消毒剂，采用超低容量喷雾法进行空气消毒。

严格执行《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367），进行物表、环境及终末消毒，确保将环境中污染物降至最低。不同区域交界处放置湿式厚毛巾脚垫，并定时喷洒消毒液。

体温表等能专人专用的物品尽量固定患者专用，用后使用75%～80%乙醇或含氯消毒剂擦拭消毒或浸泡消毒。护目镜使用后，放入1 000mg/L含氯消毒剂浸泡30min，清水冲洗干燥备用。耐热、耐湿物品，尽可能统一送供应室灭菌处理。

（四）行政管理

1．全员培训考核

各医疗机构应开展关于新冠肺炎防护知识的全员培训。包括标准预防，不同区域防护用品的正确选择及使用，病区管理制度和流程等，并根据培训内容进行考核。做到全员培训、全员考核、全员通过。

2．设置感控护士

（1）在隔离病区设置经过专门培训的感控护士，知晓发生职业暴露后的处理流程，能有效协助在隔离病区工作的医护人员。并能够及时发现病区布局是否合理，消毒用品是否充足。

（2）在每个污染区出入口设置感控护士，熟悉医用防护用品的使用方法、穿脱流程，能够对进出隔离区医务人员穿脱防护用品给予检查、监督和必要的协助。尽可能降低医务人员暴露以及感染的机会。

3．合理配备工作人员

（1）结合专业背景、工作年资和工作能力合理搭配各班次工作人员，确保工作衔接。

（2）科学安排班次，潜在污染区和污染区工作人员建议每班次工作4～6 h，清洁区工作人员建议每班次工作8 h。

（3）尽可能有计划地安排满足治疗护理所需的最少数量的工作人员，并根据患者病情变化以及数量改变做到弹性排班。

（4）保证工作人员合理休息，不鼓励带病上岗。

4．健康监测

医疗机构应及时对医务人员健康情况进行监测，主要包括体温、呼吸系统症状及消化道症状等。

（五）标准预防

新冠肺炎疫情期间，医疗机构所有区域以及医护人员均应采取标准预防措施。医务人员应依据标准预防的原则，并根据新型冠状病毒传播途径采取飞沫隔离和接触隔离措施，必要时采取空气隔离措施。

标准预防的核心内容包括：正确进行手卫生、个人防护用品选择、呼吸／咳嗽礼仪、医疗器械清洁消毒与灭菌、环境清洁消毒、废弃物处理、纺织品处理、安全注射等。

1．手卫生

手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生是保护患者、医务工作者和医疗卫生环境，防止致病原传播，减少健康保健相关感染的核心防控措施。手卫生的5个时刻为：①接触患者之前；②在清洁或无菌操作之前；③可能接触患者体液之后；④接触患者之后；⑤接触患者周围环境之后。医疗机构应确保所有的诊疗区域配备足够的洗手设施和手消毒剂，以确保医务人员手卫生的及时有效。

2．个人防护用品

医务人员应熟悉各类防护用品的使用指征，根据预期暴露的风险恰当选择和规范使用个人防护用品，防护用品的使用需要在规定区域内进行，不能穿戴防护用品离开指定区域。一次性用品不得重复使用。

（1）手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给患者；手套可以防止医务人员变成传染微生物的媒介，即防止医务人员将从患者或环境中污染的病原在人群中传播。在两个患者之间一定要更换手套；手套不能代替洗手，脱去手套后应立即洗手。工作中发现手套破损，应立即进行手卫生后更换手套。

（2）隔离衣／防护服：穿隔离衣／防护服是为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣／防护服后应立即洗手，以避免污染其他患者和环境。

（3）口罩，护目镜，面屏：戴口罩、护目镜或面屏也可以减少患者的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔黏膜。应当视预期暴露的风险选择佩戴医用外科口罩或者医用防护口罩。

（4）鞋套或靴套：从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。在规定区域内穿鞋套，离开区域时应及时脱掉，发现破损及时更换。

3．呼吸／咳嗽礼仪

有呼吸系统疾病症状的人员应采取源头管制措施，在咳嗽／打喷嚏时，用纸巾或口罩捂住口鼻，弃置用过的纸巾及口罩，避免直接用手遮挡并注意接触呼吸道分泌物后的手部卫生。为有呼吸道症状患者提供口罩，并指导其正确佩戴。在医疗机构，应注意保持有效的安全距离（至少1 m），医务人员对患者进行问诊时应注意在保证安全距离的同时关注人文关怀，避免患者感到不适。医务人员应避免站在患者下风口，以防患者咳嗽、打喷嚏的时候传播疾病。

4．医疗器械清洁、消毒与灭菌

可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一患者时应根据需要进行消毒或灭菌处理。处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，工作人员要防止皮肤和黏膜暴露以及工作服污染，避免将病原微生物传播给患者和污染环境，并注意利器的处理，避免发生针刺伤。

5．环境清洁消毒

冠状病毒对消毒剂的抵抗力较弱。病毒对热敏感，56℃下加热30min，乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸、季铵盐、过氧化氢和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。但单纯氯己定不能有效灭活病毒。医疗机构应制定相应的消毒标准或程序，并指定专人对保洁人员进行培训和监督，使用适当的程序，定期清洁和消毒环境和其他经常接触的表面。

6．废弃物处理

按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行处理，详见本书第二篇和第三篇“消毒与隔离管理规范”的相关章节内容。

7．纺织品处理

医疗机构医用织物洗涤、消毒、分类收集、运送与储存符合要求。

（1）感染性织物应在患者床边密闭收集。盛装感染性织物的收集袋（箱）有“感染性织物”标识；有条件的医院可使用专用水溶性包装袋，专用水溶性包装袋的装载量不应超过包装袋的2/3，并应在洗涤、消毒前持续保持密封状态。

（2）医院洗衣房应配置运送感染性织物的专用运输工具，不应交叉使用。运输工具运送感染性织物后应一用一清洗消毒。

（3）感染性织物若需重复使用应先消毒后洗涤，宜采用专机洗涤消毒，首选热洗涤方法，有条件的宜使用卫生隔离式洗涤设备。机械洗涤消毒时可采用洗涤与消毒同时进行的程序。采用水溶性包装袋盛装感染性织物的，应在密闭状态下直接投入洗涤设备内。对不耐热的感染性织物宜在预洗环节同时进行消毒处理。

8．安全注射

注射、穿刺采血或静脉置入器材，应对接受注射者无害，不会给实施操作者带来可避免的暴露风险，注射废物不对他人造成危害。安全注射涉及药液的配制、储存与转运；注射器具的选择与使用；无菌技术等内容。建议使用安全型针具，减少针刺伤的发生。

二、三级防护

医疗机构应当根据医务人员在工作时接触新冠肺炎疑似或者确诊患者的可能性，并按照导致感染的危险程度采取分级防护，防护措施应当适宜，主要有以下几种防护级别。见表3-1医务人员分级防护要求。

（一）一般防护

1．适用于一般病区、行政后勤医务人员。

2．在医疗活动中严格遵守标准预防的原则。

3．工作时穿工作服、戴医用外科口罩。

4．认真执行手卫生。

（二）一级防护

1．适用于发热门诊的医务人员。

2．在医疗活动中严格遵守标准预防原则。

3．严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

4．工作时穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套。

5．严格执行手卫生。

6．离开隔离区域时要进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

（三）二级防护

1．适用于进入新冠肺炎病区的医务人员，接触从患者身上采集标本、处理其分泌物和排泄物、使用过的物品和死亡患者的尸体的工作人员，转运患者的医务人员及司机。

2．在医疗活动中严格遵守标准预防原则。

3．根据新冠肺炎的传播途径，采取飞沫隔离、接触隔离与空气隔离。

4．严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

5．进入隔离病区、隔离病房的医护人员必须戴医用防护口罩、穿工作服、隔离衣和（或）医用防护服、鞋套、戴手套、工作帽，必要时戴护目镜或防护面屏。

6．严格执行手卫生。

7．严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿脱防护用品，并注意呼吸道的防护以及口腔、鼻腔黏膜和眼结膜的卫生与保护，离开隔离区域时要进行个人卫生处置。

（四）三级防护

1．适用于为患者实施吸痰、气管插管和气管切开等产生气溶胶操作的医务人员。

2．在二级防护的基础上加戴正压头套或全面型呼吸防护器。

（王霞）