第三节　常见病诊断

一、颅脑先天性畸形与发育异常

（一）脑裂畸形

【影像诊断要点】CT、MRI 表现：横跨大脑半球的脑裂为本病的特征。脑裂附近脑回增厚，室管膜下灰质异常，MRI 显示脑回增厚及脑灰质异位较CT 明显。

【病例】患者，男，11 岁，智力障碍（图2-15）。

【CT 报告示范】左额叶可见带状低密度影由侧脑室体部贯穿直达颅骨内板下，其密度与脑脊液一致，边缘可见增厚的脑灰质结构，左侧脑室明显扩大，中线结构无明显偏移。

【影像印象】左额叶脑裂并脑室穿通畸形。

（二）蛛网膜囊肿

【影像诊断要点】CT 表现：蛛网膜囊肿常见于外侧裂、大脑纵裂、大脑表面或底部等处。为脑外边界清晰、光滑的圆形或椭圆形囊性病变，CT 值为0～20HU，无强化。MRI 表现：T1WI 呈明显低信号，T2WI 呈明显高信号，一般与脑脊液信号完全一致，但当囊液内蛋白质和脂类成分较高时，在T1WI 上，其信号可稍高于正常脑脊液。

【病例1】患者，男，19 岁，反复头痛（图2-16）。

【CT 报告示范】左颞极部可见一大小约6.3cm×4.4cm 的椭圆形低密度影，CT 值约为6.5HU，边缘光滑；左颞叶体积受压缩小。余所示无异常改变。

【影像印象】左颞部蛛网膜囊肿。

【病例2】患者，男，3 岁，癫痫发作数次（图2-17）。

【MRI 报告示范】右颞部可见约3.9cm×2.7cm 大小不规则异常信号灶，边界清晰，T1WI 呈明显低信号，T2WI 呈明显高信号，T2-FLAIR 呈均匀低信号；左侧颞叶受压、体积缩小；中线结构居中。

【影像印象】右颞部蛛网膜囊肿。

（三）脑膜膨出

【影像诊断要点】CT 表现：显示颅骨缺损和由此向外膨出具有脑脊液密度的囊性肿物，如合并脑膨出则为软组织密度，膨出的包块呈圆形或椭圆形。MRI 表现：颅骨缺损，有脑脊液样信号强度的囊性肿物向外膨出，如有脑膨出同时伴有脑组织信号，脑室受牵拉、变形，并移向病侧。

【病例】患者，女，2 个月，颈部囊性肿物（图2-18）。

【CT 报告示范】枕骨正中部分缺损，可见由此向外膨出较大囊状肿物，外缘光滑，其内可见脑组织密度及脑脊液密度影，基底部以窄颈与颅内相连。

【影像印象】枕部脑膜脑膨出。

（四）Chiari 畸形

【影像诊断要点】CT 显示不佳。MRI 表现：小脑扁桃体变尖呈舌状，超过枕骨大孔之下5mm，延髓及第四脑室位置下移。20%～25% 合并有脊髓空洞，有时可见幕上脑积水。

【病例】患者，男，30 岁，四肢麻木、乏力、胀痛4 年，加重2 个月（图2-19）。

【MRI 报告示范】小脑扁桃体呈舌状，向下超过枕骨大孔约7mm，进入颈椎椎管。颈2～胸8 椎体层面脊髓中央管明显扩张，呈条带状，T1WI 呈明显低信号、T2WI 呈高信号。

【影像印象】Chiari 畸形并颈2～胸8 椎体层面脊髓空洞。

（五）胼胝体发育不良

【影像诊断要点】CT 表现：两侧脑室明显分离，侧脑室后角扩张。合并脂肪瘤时，可见负CT 值的低密度影。MRI 表现：矢状位显示胼胝体发育不良最清楚。横断位及冠状位显示双侧侧脑室前角分离，后角可扩大而前角变小，形成蝙蝠翼状外形，第三脑室抬高。合并脂肪瘤时，T1WI及T2WI 均呈高信号。

【病例】患者，女，14 岁，反复意识丧失发作，再发2 小时入院（图2-20）。

【MRI 报告示范】矢状位T1WI 示胼胝体体部、压部未见显示。横断位T1WI、T2WI 及T2-FLAIR 显示双侧侧脑室分离，双侧脑室狭小；第三脑室前移及抬高。

【影像印象】胼胝体发育不良。

（六）神经纤维瘤病

【影像诊断要点】神经纤维瘤病在CT 和MRI 上均可发现多发神经纤维瘤的瘤体及所引起的占位效应。Ⅰ型主要分布于脊神经、皮肤，伴皮肤色素斑（牛奶咖啡斑）；Ⅱ型以颅内双侧听神经瘤最多见，其次是三叉神经和颈静脉孔神经纤维瘤。脑膜瘤也较常见；偶发胶质瘤，也可存在脑发育畸形。颅外肿瘤有多发神经纤维瘤、椎管内脊膜瘤、脊髓室管膜瘤等。

【病例】患者，女，18 岁，皮肤可见多发结节（图2-21）。

【MRI 报告示范】双侧桥小脑角区见软组织团块影，T1WI 呈低信号，T2WI 呈等信号或高信号，边界清晰，双侧内听道扩张，双侧小脑半球受压移位，第四脑室受压变窄；增强扫描病灶呈不规则明显强化；双侧颈神经根处及腰骶部神经根见多发大小不等的结节状明显强化的软组织影，边界清晰。

【影像印象】符合神经纤维瘤病（Ⅱ型）：双侧听神经瘤，双侧颈神经根及腰骶部神经根多发纤维瘤。

二、颅脑感染性疾病

（一）脑脓肿

【影像诊断要点】CT 表现：急性炎症期呈大片低密度灶，边缘模糊，伴占位效应，增强无强化；化脓坏死期，低密度区内出现更低密度坏死灶，轻度不均匀性强化；脓肿形成期，平扫见等密度环，内为低密度（有时可见气泡影），增强扫描呈环形强化，其壁完整、光滑、均匀，或呈多房分隔。MRI 表现：急性炎症期T1WI 呈大片低信号，T2WI 呈大片高信号，边缘模糊；脓肿形成期可见脓肿壁在T1WI 上呈相对等信号或略高信号，T2WI 上相对低信号，此可能与巨噬细胞吞噬顺磁性自由基和出血有关。增强扫描壁显著强化，可分辨脓腔、壁、水肿带。脓液在DWI 像可呈高信号，ADC 图低信号。

【病例1】患者，女，64 岁，头痛伴发热1 个月（图2-22）。

【CT 报告示范】平扫于右放射冠区见一大小约1.8cm×2.0cm 的类圆形稍低密度影，其周围见大片状稍低密度影，增强扫描病灶呈环状强化影，周围片状稍低密度水肿区无强化。右侧脑室三角受压变窄；中线结构向左侧偏移。

【影像印象】右放射冠区脑脓肿。

【病例2】患者，男，47 岁，上呼吸道感染2 月余，头痛1 月余（图2-23）。

【MRI 报告示范】左侧额顶叶可见类圆形T1WI 低信号、T2WI 高信号灶，DWI 呈明显高信号，边缘可见T1WI 高信号、T2WI 稍低信号环，病灶周围脑实质可见T1WI 稍低信号、T2WI 高信号水肿灶，增强扫描病灶呈明显环形强化，中部及边缘水肿区无强化；中线结构轻度右偏。

【影像印象】左侧额顶叶区脑脓肿。

（二）颅内结核

【影像诊断要点】CT 表现：脑底池大量炎性渗出时，其密度增高，失去正常透明度；增强扫描脑膜广泛强化，形态不规则。肉芽肿增生则见局部脑池闭塞并呈结节状强化。脑结核球平扫呈等或低密度灶，呈结节状或环形强化。MRI 表现：脑膜炎以脑底部为重，视交叉池和桥前池结构分辨不清，T1WI 信号增高，T2WI 信号更高，磁共振造影剂（Gd-DTPA）增强显示异常强化。结核瘤T1WI 信号低，包膜为等信号，T2WI 多数信号不均匀，包膜信号可低可高。

【病例】患者，男，32 岁，有肺结核病史，头痛，谵妄（图2-24）。

【CT 报告示范】平扫于鞍上池、脚间池、环池内见等密度影填充，增强扫描邻近脑膜可见强化。左额叶、基底节、脑干等处见片状低密度影，增强扫描病灶内可见多发小环形强化灶。双侧脑室呈对称性扩大。中线结构无明显偏移。

【影像印象】颅内结核。

三、颅内肿瘤

（一）星形细胞瘤

【影像诊断要点】星形细胞瘤是最常见的颅内原发肿瘤。CT 表现：病变多位于白质。Ⅰ级肿瘤通常呈低密度灶，边界清晰，占位效应轻，无或轻度强化。Ⅱ～Ⅳ级肿瘤多呈高、低或混杂密度的囊性肿块，可有斑点状钙化和瘤内出血，肿块形态不规则，边界不清，占位效应和瘤周水肿明显，多呈不规则环形伴壁结节强化，少数呈不均匀性强化。MRI 表现：Ⅰ级肿瘤通常T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，信号强度均匀，水肿及占位程度较轻，Gd-DTPA 无强化。Ⅱ级：随着肿瘤生长，瘤内发生小囊变，信号开始不均匀，周围水肿增多，Gd-DTPA 有轻度强化。Ⅲ～Ⅳ级：肿瘤血管增多，瘤内发生大片坏死并有出血，周围水肿广泛，占位效应明显，信号混杂，Gd-DTPA 强化明显，呈斑片状、线条状、花环状或结节状。

【病例1】患者，女，37 岁，头痛，经常性癫痫发作（图2-25）。

【CT 报告示范】平扫于左颞叶见一直径约5.8cm×4.9cm 类圆形病变，边界较清，平扫呈低密度，密度欠均匀，周围无明显水肿，增强扫描病灶内部分轻度强化，左侧脑室受压变窄，中线结构略偏向右侧。

【影像印象】左颞叶占位：考虑为Ⅰ～Ⅱ级星形细胞瘤。

【病例2】患者，男，59 岁，左上肢无力近1 个月（图2-26）。

【MRI 报告示范】平扫于右侧额顶叶见类圆形异常信号，大小约5.5cm×6.4cm，信号混杂，T1WI 以稍低信号为主夹杂少许稍高信号，T2WI 以等信号为主夹杂少量高信号，增强扫描病灶呈明显不规则花环状强化；周围脑实质受压，可见T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号水肿灶；右侧侧脑室受压变形；中线结构向左侧移位。

【影像印象】右侧额顶叶占位：考虑星形细胞瘤（Ⅲ～Ⅳ级）。

（二）髓母细胞瘤

【影像诊断要点】髓母细胞瘤属于胚胎性恶性肿瘤，主要发生在小脑蚓部，75% 发生于15岁以内，4～8 岁为发病高峰。CT 表现：常位于小脑蚓部，边界清晰。平扫多数为略高密度。增强扫描：病灶明显不均匀强化。MRI 表现：T1WI 多为低信号，T2WI 为等或略高信号，边界清；增强后不均匀强化。第四脑室受压变窄，幕上脑室扩张。

【病例】患者，男，14 岁，头疼2 月余，加重伴恶心呕吐2 天（图2-27）。

【MRI 报告示范】于小脑蚓部见一团片状异常信号，T1WI 呈中等低信号、T2WI 和T2-FLAIR 呈稍高信号，信号不均，病灶大小约4.1cm×3.9cm×3.2cm，边界尚清，周围无明显水肿，第四脑室受压，其上脑室系统稍扩张、积水；增强扫描示病灶呈不均匀强化；余脑内未见明显异常信号影及异常强化灶，中线结构居中。

【影像印象】小脑蚓部占位：考虑髓母细胞瘤。

（三）脑膜瘤

【影像诊断要点】脑膜瘤好发于蛛网膜粒分布区域，如矢状窦旁、大脑镰、脑凸面等。CT 表现：①部位，紧邻并广基附于硬脑膜或颅内板，也可位于脑室内。②平扫，等密度或稍高密度灶，呈卵圆形或分叶状，边界清晰，其内有点状或不规则钙化；灶周无或轻度脑水肿；邻近骨质增生或破坏。　③增强扫描，病灶明显均匀强化，边界更加清晰、锐利。MRI表现：肿瘤T1WI多为等信号，少数为低信号，T2WI 可为高信号、等信号或低信号，边界清；增强扫描：绝大多数脑膜瘤出现明显强化，常为相对均匀强化。60% 可显示肿瘤相邻脑膜强化，多呈细、短而规则的条状高信号强化影，称为脑膜尾征。

【病例1】患者，女，42 岁，头痛伴癫痫发作（图2-28）。

【CT 报告示范】平扫于右顶部颅骨内板下见一直径约5.1cm 的类圆形稍高密度影，边界清晰，中央可见斑点样高密度钙化，增强扫描后病变呈均匀明显强化，呈宽基底与顶部脑膜相连，邻近脑实质受压；右顶叶内可见大片状低密度水肿；中线结构居中。

【影像印象】右顶部占位：考虑为脑膜瘤。

【病例2】患者，女，42 岁，经常头痛（图2-29）。

【MRI 报告示范】平扫于右颞区见一类椭圆形异常信号，T1WI 呈等信号或低信号，T2WI 以高信号为主，夹杂少许低信号；病灶边界清晰，大小约3.7cm×4.4cm×4.6cm；右颞叶可见少许水肿；增强后病灶呈显著强化，可见 “脑膜尾征”；中线结构轻微左偏。

【影像印象】右颞区占位：考虑为脑膜瘤。

（四）垂体腺瘤

【影像诊断要点】CT 表现：①肿瘤位于鞍内，可向上侵入鞍上池，向两侧侵入海绵窦，向下侵及蝶窦。②平扫，肿瘤多呈等或略高密度灶，部分可有低密度区，代表坏死、囊变或陈旧性出血，亦可出现瘤内出血或钙化；肿块多呈圆形或卵圆形，鞍背骨质可受压，骨质吸收变薄，前床突受侵，蝶鞍扩大，鞍底受压。③增强扫描，大腺瘤通常明显强化。MRI 表现：＞1.0cm 为大腺瘤，＜1.0cm 为微腺瘤。①微腺瘤，增强早期呈不强化的低信号区。间接征象为垂体高度＞8mm，上缘隆突，垂体柄偏移，鞍底下陷。鞍膈向上不对称膨隆，垂体柄偏移，鞍底明显倾斜都强烈提示垂体微腺瘤的存在。②大腺瘤，T1WI 呈等信号或低信号，T2WI 呈等、高混杂信号。肿瘤一般呈圆形、椭圆形或 “8” 字形。肿瘤内囊变、坏死、出血显示各自信号特征。肿瘤可填充蝶窦并向鞍上、鞍旁侵犯生长；肿瘤明显强化，可均匀可不均匀，但边界清楚。

【病例1】患者，女，31 岁，闭经、泌乳（图2-30）。

【CT 报告示范】 平扫于鞍内及鞍上可见不规则状实性肿块， 边界清晰， 最大截面约2.7cm×2.5cm，病变大部分位于鞍内，蝶鞍明显扩大，鞍底骨质变薄并稍下陷，平扫密度均匀呈等密度，增强扫描呈均匀明显强化。视交叉受压，鞍上池变形，第三脑室及双侧脑室无扩大。

【影像印象】鞍内及鞍上占位性病变：考虑为垂体大腺瘤。

【病例2】患者，女，37 岁，女性男性化（图2-31）。

【MRI 报告示范】平扫于蝶鞍内可见实性肿块，大小约2.7cm×2.6cm，T1WI 及T2WI 肿块信号与脑灰质类似，信号均匀，边界清晰，冠状位可见 “束腰征”，增强扫描呈均匀强化；蝶鞍明显扩大，鞍底下陷，肿块向上压迫视交叉，垂体柄显示不清。

【影像印象】垂体大腺瘤。

【病例3】患者，女，28 岁，泌乳素增高（图2-32）。

【MRI 报告示范】平扫于垂体右侧见一T1WI 呈稍低信号、T2WI 呈等信号的结节，与脑灰质信号类似，信号均匀，边界不清，大小约0.7cm×0.6cm，垂体右上缘膨隆，垂体柄稍向左偏，增强扫描结节强化不明显，边界更清晰，周围正常垂体组织呈明显均匀强化。

【影像印象】垂体右侧微腺瘤。

（五）颅咽管瘤

【 影像诊断要点】 颅咽管瘤常见于儿童。CT 表现：多位于鞍上。 平扫： 囊性者表现为低密度囊性肿块，CT 值为-40～+10HU，呈圆形、类圆形或分叶状，边界清晰；实性者为等或略高密度灶；肿瘤常有钙化，囊壁呈弧线或蛋壳样钙化；实性者灶内可有点状钙化；鞍上池部分或完全封闭。增强扫描：囊性者囊壁呈环状强化，而中心低密度囊液不强化；实体性肿瘤实体性部分可均匀强化。MRI 表现：T1WI 可以是高、等、低或者混杂信号，T2WI 以高信号多见，钙化呈低信号。增强扫描：肿瘤实质部分呈均匀或不均匀强化，囊壁呈壳状强化。

【病例】患者，女，11 岁，发育落后查因（图2-33）。

【CT 报告示范】鞍上池内可见一直径约4.4cm 类圆形病灶，平扫其内呈低密度，边缘可见蛋壳样高密度钙化，鞍内未见异常改变，第三脑室及侧脑室稍扩大。

【影像印象】鞍上池占位性病变：考虑为颅咽管瘤。

（六）生殖细胞瘤

【影像诊断要点】好发于松果体区，其次为鞍上池、丘脑和基底核；多见于儿童及青少年。CT 表现：平扫表现为边界清晰、稍不规则、欠均匀的略高密度肿块，增强扫描为明显强化；若肿瘤沿室管膜扩散转移，可见脑室壁有结节或带状强化。MRI 表现：肿瘤T1WI 呈等信号，T2WI 呈高或稍高信号，增强后显著强化，矢状位可以良好显示肿瘤与脑室、松果体、脑干的关系。松果体区肿瘤常合并梗阻性脑积水。

【病例】患者，女，5 岁，反复头痛3 个月（图2-34）。

【MRI 报告示范】松果体区见一软组织肿块形成，T1WI、T2WI 以等信号为主，信号不均，夹杂少量斑点状T1WI 高信号、T2WI 低信号影，肿块边界清晰，大小约2.3cm×3.5cm，邻近脑组织受压，幕上脑室稍扩张。

【影像印象】松果体区占位：考虑为生殖细胞瘤。

（七）听神经瘤

【影像诊断要点】CT 表现：发生于桥小脑角池。平扫：圆形或类圆形等或低密度肿块；周围脑组织受压，可有轻度脑水肿；第四脑室受压、变形、移位、甚至闭塞，患侧桥小脑池、环池可增宽；骨窗可显示内听道呈漏斗状扩大。增强扫描：肿瘤均匀或不均匀或环状强化。MRI 表现：病变实性成分T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，增强扫描强化明显；囊变坏死区T1WI 呈更低信号，T2WI 呈更高信号，无强化；患侧听神经增粗。

【病例1】患者，女，35 岁，左耳听力下降，站立不稳4 个月（图2-35）。

【CT 报告示范】平扫于左侧脑桥小脑角区见一大小约为2.8cm×2.3cm 的不规则软组织肿块，病变以内耳道为中心生长，边界稍欠清晰，密度欠均匀，脑桥受压，第四脑室受压变形，向对侧移位，幕上脑室系统呈对称性扩张积水。骨窗下见同侧内听道呈 “喇叭口” 样扩大。

【影像印象】左侧脑桥小脑角区占位：考虑为听神经瘤。

【病例2】患者，女，30 岁，右听力下降6 月余（图2-36）。

【MRI 报告示范】平扫于右侧桥小脑角区可见不规则状T1WI 等信号、T2WI 稍高信号团块灶，信号不均匀，大小约2.5cm×3.7cm×4.3cm，病灶向内耳道内延伸，右侧听神经明显增粗，增强扫描病灶呈明显强化，强化不均；右侧小脑半球及脑干受压变形，第四脑室明显受压变窄。

【影像印象】右侧脑桥小脑角区占位：考虑为听神经瘤。

（八）脑转移瘤

【影像诊断要点】肺癌、乳腺癌等易发生脑转移。CT 表现：①可发生于脑的任何部位，皮质下区最多见。②平扫，单发或多发的小环状或结节状等密度或略高密度灶，周围水肿明显，有明显占位效应。③增强扫描，轻中度环状或结节状强化。MRI 表现：典型的脑转移在TIWI 上呈低信号，在T2WI 上呈高信号，瘤灶小而周围水肿广泛，占位效应显著。有时出现靶征，可合并出血。T1WI 及T2WI 均为低信号的，提示黑色素瘤转移。有出血的转移瘤常提示来自绒癌、甲状腺癌及肺癌。增强：大部分转移瘤均出现强化，可呈结节状、团块状均匀强化，也可呈不规则的环形及壁结节强化。

【病例1】患者，女，54 岁，肺癌两年，头晕头痛2 月余（图2-37）。

【CT 报告示范】左枕叶见不规则结节影，较大截面约2.7cm×2.8cm，边界欠光整，密度不均，实性成分密度稍高呈明显强化，内见无强化的低密度囊变区；病灶周围见大片不规则状低密度水肿带，邻近左侧脑室局部受压、变形；中线结构略右移；余脑实质内未见异常密度影。

【影像印象】左枕叶占位：考虑为转移瘤。

【病例2】患者，女，55 岁，发现肺部肿块1 年余，头痛、神智淡漠2 个月（图2-38）。

【MRI 报告示范】平扫于左侧额叶、双侧枕叶、右侧颞顶叶可见多发片状T1WI 低信号、T2WI 高信号灶，T2-FLAIR 呈明显水肿样高信号，其内可见多发T1WI、T2WI 等信号结节影；增强后脑内可见多发结节状明显强化灶；脑室系统大小形态正常，中线结构居中。

【影像印象】脑内多发结节灶伴灶周脑水肿：考虑为多发转移瘤。

四、颅脑损伤

（一）脑挫裂伤

【影像诊断要点】CT 表现：损伤局部脑水肿呈低密度；小出血灶表现为低密度区散在点状高密度影；脑内血肿为高密度影；同侧侧脑室受压，中线结构移位。MRI 表现：常随脑水肿、出血和脑挫裂伤程度而异。

【病例1】患者，女，34 岁，车祸头部损伤后意识障碍　（图2-39）。

【CT 报告示范】左侧额颞叶可见不规则高密度血肿，CT值约为62HU，边界欠清晰，周围环绕带状低密度影；左侧侧脑室受压，中线结构稍右偏；右侧额颞部颅骨内板下方可见窄带状高密度影，跨越颅缝。

【影像印象】①左侧额颞叶脑挫裂伤并血肿形成；②右侧额颞部硬膜下血肿。

【病例2】患者，女，19 岁，头部外伤后数天（图2-40）。

【MRI 报告示范】左侧颞叶皮质及皮质下区可见不规则片状T1WI、T2WI、T2-FLAIR 高信号灶，DWI 亦呈高信号，灶周见片状T1WI 稍低信号、T2WI 高信号的水肿带；右侧颞部颅骨板下可见新月形异常信号，T1WI、T2WI、T2-FLAIR 及DWI 均呈高信号，边界清晰，邻近脑实质信号未见异常；中线结构居中。

【影像印象】①左颞叶脑挫裂伤；②右颞部硬膜下血肿（亚急性）。

（二）硬膜外血肿

【影像诊断要点】硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，多伴有骨折，血肿积聚于颅骨与硬脑膜之间。CT 表现：颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，血肿范围一般不超过骨缝，可伴有颅骨骨折。MRI 表现：血肿信号强度变化和血肿的期龄及检查所有的磁场强度有关。血肿急性期，T1WI 呈等信号，血肿内缘可见低信号的硬膜，T2WI 呈低信号；亚急性期T1WI 及T2WI 均呈高信号。

【病例1】患者，女，32 岁，头颅外伤后昏迷（图2-41）。

【CT 报告示范】脑实质窗示右颞部颅骨内板下可见双凸形高密度影，边界锐利，邻近脑实质受压内移。骨窗显示右侧颞骨见骨折线，断端无明显塌陷。

【影像印象】右侧颞骨骨折并右颞部硬膜外血肿。

【病例2】患者，男，5 岁，头部外伤治疗后复查（图2-42）。

【MRI 报告示范】右颞部颅内板下可见 “凸透镜” 样异常信号，T1WI、T2WI 均呈高信号影，信号均匀，边界清晰，邻近脑实质稍受压；脑实质内未见异常信号，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中。

【影像印象】右颞部硬膜外血肿（亚急性期）。

（三）硬膜下血肿

【影像诊断要点】血肿积聚于硬脑膜与蛛网膜之间，根据时间分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿。CT 表现：急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影，血肿范围广泛，占位征象较显著。亚急性或慢性期血肿可表现为稍高、等、低或者混杂密度。MRI 表现：信号改变随血肿期龄而异。

【病例1】患者，男，70 岁，头颅外伤后疼痛2 个月（图2-43）。

【CT 报告示范】左侧额、颞、顶部颅骨内板下可见新月形等密度影，边界模糊，脑实质受压内移；左侧脑室明显受压几近闭塞；中线结构向右偏移。脑实质内未见异常密度影。颅骨未见明确骨折征象。

【影像印象】左侧额、颞、顶部广泛硬膜下血肿（亚急性- 慢性期）。

【病例2】患者，男，45 岁，半个月前头部外伤（图2-44）。

【MRI 报告示范】左额颞部颅骨内板下可见新月形异常信号，T1WI、T2WI 及T2-FLAIR 均呈高信号，信号均匀，边界清晰，左额颞叶受压内移；左侧脑室受压变窄，脑实质内未见异常信号，中线结构右偏。

【影像印象】左额颞部亚急性硬膜下血肿。

（四）弥漫性轴索损伤（DAI）

【影像诊断要点】CT 表现：可出现弥漫性低密度脑水肿，灰白质不清，脑实质内散在的小点状出血灶；要注意有时候临床症状重，但CT 改变较轻。MRI 表现：MRI 对DAI 的诊断敏感性高于CT，MRI 能够显示更小和改变轻微的脑损伤病灶，尤其是DWI 和SWI 序列。

【病例】患者，男，15 岁，头颅外伤后昏迷6 小时（图2-45）。

【MRI 报告示范】双侧大脑半球、胼胝体体部可见散在的点、片状异常信号灶，T1WI 为等信号及稍低信号，T2WI 及T2-FLAIR 显示为稍高信号，DWI 显示为高信号，SWI 显示脑内更多的斑点状信号减低区。脑室系统不大，中线结构居中。前额部、左颞顶部及右枕顶部头皮软组织内可见弧形T1WI 稍低信号，T2WI 中等高信号区，边界较清晰。

【影像印象】①弥漫性轴索损伤；②前额部、左颞顶部及右枕顶部头皮血肿。

五、脑血管疾病

（一）脑梗死

1. 缺血性梗死

【影像诊断要点】CT 平扫在发病24 小时内常难以显示病灶；24 小时后表现为低密度灶，其部位和范围与闭塞血管供血区一致，多呈扇形，可有占位效应。2～3 周时可出现 “模糊效应”，病灶变为等密度而不可见。增强扫描可见脑回状强化。1～2 个月后形成边界清晰的低密度囊腔，且不强化。MRI 表现：（超）急性期脑梗死主要改变为细胞毒性水肿，常规图像上改变不明显，DWI 可以清楚显示异常高信号，ADC 图呈低信号；之后由于血脑屏障破坏，大量液体进入细胞外间隙，导致T1 和T2 弛豫时间延长，在常规T1WI 及T2WI 均可以显示异常信号，T2WI 较T1WI显示病变更为敏感；梗死所致的脑回肿胀和脑沟消失，大约在梗死后1 天内就能看到；在24～48小时表现得更为明显。急性期增强扫描可以显示大血管内由于血流缓慢所致的增强；亚急性期则可以显示侧支循环血管及脑回样强化，脑回样强化开始于梗死后近1 周，可以持续6～8 周；T1WI 上高信号，常提示梗死病灶内有出血。

【病例】患者，女，63 岁，左侧肢体偏瘫、失语2 天（图2-46）。

【CT 报告示范】右侧颞、额、枕叶见大片低密度区，CT值约为18HU，呈扇形，边界欠清，病灶同时累及皮层及皮层下区；右侧脑室受压变窄，中线结构轻度左移。

【影像印象】右侧颞、额、枕叶大面积脑梗死。

2. 腔隙性梗死

【影像诊断要点】腔隙性梗死系深部髓质穿支动脉闭塞所致，小于15mm，好发于基底节、丘脑、小脑和脑干，中老年人常见。CT 表现为脑深部的片状低密度区，无占位效应。MRI 表现：双侧丘脑、基底节以及内囊可见圆形或逗点状T1WI 低信号、T2WI 高信号灶，边界清晰，无明显占位效应。

【病例】患者，男，80 岁，左侧肢体偏瘫2 小时（图2-47）。

【MRI 报告示范】右侧额、颞、枕叶皮质及皮质下区可见大片异常信号，T1WI 呈稍低信号，T2-FLAIR 呈高信号，DWI 呈明显高信号，ADC 呈低信号，脑沟、脑裂变窄；脑室系统大小、形态正常；中线结构居中。

【影像印象】右侧额、颞、枕叶大面积急性脑梗死。

（二）脑出血

【影像诊断要点】CT 表现：急性期血肿呈边界清晰的肾形、类圆形或不规则形均匀高密度影，周围水肿带宽窄不一，局部脑室受压移位。血肿破入脑室可见脑室内积血。吸收期始于3～7 天，可见血肿周围变模糊，水肿带增宽，血肿缩小并密度减低，小血肿可完全吸收。囊变期始于2 个月以后，较大血肿吸收后常遗留大小不等的囊腔，伴有不同程度的脑萎缩。MRI 表现：血肿在不同时期，信号强度不一。急性期（＜3 天）血肿：T1WI 呈等信号，T2WI 为低信号；亚急性期（3～14 天）血肿：T1WI 开始出现高信号，由周边开始，逐渐向内发展。血肿至6～8天，在T2WI 亦呈高信号，从周边向中央扩散；随时间进一步推移，T1WI 及T2WI 均为高信号；慢性期（≥15 天）：T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号；在T2WI 上，血肿与水肿之间出现低信号环，提示血肿进入慢性期。低信号环是由于含铁血黄素沉着。

【病例1】患者，女，54 岁，突发头痛、呕吐1 天（图2-48）。

【CT 报告示范】左侧基底节区可见不规则团块状高密度病灶，CT 值约为73.4HU，大小约3.6cm×4.8cm，边界清晰；左侧脑室受压变窄，中线结构偏向右侧。

【影像印象】左侧基底节区脑出血。

【病例2】高血压患者，男，55 岁，剧烈头痛、呕吐4 天（图2-49）。

【MRI 报告示范】左侧基底节区可见不规则团块状异常信号灶，大小约3.1cm×2.7cm，T1WI 呈不均匀等、高信号；T2WI 为低信号，边缘可见少许高影；灶周可见T1WI 稍低信号、T2WI 高信号环绕；左侧侧脑室轻度受压；中线结构居中。

【影像印象】左侧基底节区脑出血（亚急性早期）。

（三）蛛网膜下腔出血

【影像诊断要点】蛛网膜下腔出血有外伤性和自发性，CT 表现为大脑纵裂、脑池、脑沟密度增高，数天后密度减低、消失。MRI 表现：24 小时内在T1WI 及质子密度像比脑脊液信号稍高，T2WI 比脑脊液信号稍低，不如CT 敏感；亚急性期可在蛛网膜下腔内出现局灶性T1WI 高信号影；慢性期在T2WI 上出现含铁血黄素沉积形成的低信号。

【病例1】患者，女，60 岁，头痛3 天，呕吐2 天（图2-50）。

【CT 报告示范】桥前池、环池、脚间池、鞍上池、双侧外侧裂池、纵裂池及部分脑沟内见高密度影填充；四脑室、双侧侧脑室后角内见少量高密度影填充；脑室系统稍扩大；脑实质内未见明显异常密度影；中线结构居中。

【影像印象】蛛网膜下腔出血伴脑室系统积血。

【病例2】患者，女，42 岁，高血压10 余年，剧烈头痛、呕吐1 小时（图2-51）。

【MRI 报告示范】T2-FLAIR 示鞍上池、脚间池、双侧外侧裂池及双侧侧脑室后角可见高信号填充，DWI 呈稍高信号改变；脑实质内未见异常信号灶；双侧侧脑室及第三脑室轻度扩张；中线结构居中。

【影像印象】蛛网膜下腔出血。

（四）脑血管畸形

1. 动静脉畸形（AVM）

【影像诊断要点】动静脉畸形好发于大脑前、中动脉供血区，由供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成。CT 表现：显示不规则混杂密度灶，可有钙化，并呈斑点或弧线形强化，水肿和占位效应缺乏。可合并脑血肿、蛛网膜下腔出血及脑萎缩等改变。MRI 表现：T1WI 及T2WI 上可见无信号流空血管；病灶内T1WI、T2WI 均为高信号，提示合并出血；T2WI 上出现病灶内及边缘含铁血黄素沉积低信号等。

【病例】患者，男，24 岁，头痛、癫痫发作（图2-52）。

【CT 报告示范】平扫于左额、顶叶可见团簇状高密度影，边界不清，周围脑实质无水肿，内部见多发点状高密度钙化影；增强扫描后其内可见条状、蚯蚓状高密度血管影；CTA 见左侧大脑前、中动脉发出的粗大供血动脉及相应区域增粗的引流静脉。脑室及脑池系统未见异常，中线结构居中。

【影像印象】左额、顶部脑动静脉畸形（AVM）。

2. 海绵状血管瘤

【影像诊断要点】海绵状血管瘤常见于额、颞叶深部髓质区、皮髓质交界区和基底节区，几乎都有瘤内出血。CT 表现：平扫为边界清晰圆形或类圆形高密度病灶，密度均匀或不均匀，常无瘤周水肿，可合并出血，常伴钙化。增强扫描可呈轻度至明显强化。MRI 表现：在SE 序列上呈边界清晰的混杂信号，周围有完整的低信号含铁血黄素环，使病灶呈爆米花样改变。病灶在SWI上显示尤为清晰，表现为低信号。

【病例】患者，女，54 岁，头痛（图2-53）。

【MRI 报告示范】左侧额叶深部脑白质内可见类圆形异常信号，大小约2.2cm×2.1cm×1.9cm，T1WI、T2WI 及T2-FLAIR 病灶中央呈高、低混杂信号，边缘均可见低信号环，病灶边缘无水肿，边界清晰；余脑实质内未见异常信号影；脑室系统大小、形态未见异常；中心结构居中。

【影像印象】左额叶海绵状血管瘤。

3. 静脉畸形

【影像诊断要点】静脉畸形主要包括静脉性血管瘤和大脑大静脉畸形。CT 表现：静脉性血管瘤CT 可无异常发现，或于平扫显示侧脑室前角附近边界不清的稍高密度影，增强扫描可出现强化的点、线状髓质静脉及增粗的中央静脉；病灶无占位效应，周围脑组织无水肿。Galen 静脉瘤CT 平扫显示四叠体池内境界清晰的圆形或三角形略高密度影，其CT 值与血液一致，增强扫描呈边界清晰的均一强化，有时可见多支螺旋状增粗的供血动脉和引流静脉，常伴脑水肿。MRI 表现：静脉性血管瘤内扩张的髓质静脉及中央静脉可因血管流空或流入相关增强而显影，髓质静脉呈放射状或星芒状排列，增强扫描显示更为清晰。Galen 静脉瘤表现为四叠体池内境界清晰的圆形或三角形信号不均匀的病灶，T1WI 呈低、等信号，T2WI 呈稍高信号，附壁血栓在T1WI 和T2WI 上均为高信号。MRA 可直接显示供血动脉、扩张的大脑大静脉及引流的静脉窦。

【病例】患者，女，15 岁，经常头痛（图2-54）。

【MRI 报告示范】平扫于T1WI 上示左侧额叶可见少许不规则低信号，T2WI 显示为高信号，SWI 呈明显低信号，呈 “水母状”，边缘无水肿；余脑实质内未见明显异常；脑室系统大小、形态未见异常；中线结构居中。

【影像印象】左额叶静脉畸形。

（五）颅内动脉瘤

【影像诊断要点】颅内动脉瘤好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下腔出血的常见原因。多呈囊状，大小不一，囊内可有血栓形成。CT 检查：分为三型。Ⅰ型无血栓动脉瘤，平扫呈圆形稍高密度区，均一性强化；Ⅱ型部分血栓动脉瘤，平扫中心或偏心性高密度区，中心和瘤壁强化，其间血栓无强化，呈 “靶征”；Ⅲ型完全血栓动脉瘤，平扫呈等密度灶，可有弧形或斑点状钙化，瘤壁环形强化。动脉瘤破裂时CT 图像上多数不能显示瘤体，但可见并发的蛛网膜下腔出血、脑内血肿等改变。MR 显示动脉瘤与其血流、血栓、钙化和含铁血黄素有关，在MRA 上表现为与载瘤动脉相连的囊状物。

【病例1】患者，女，37 岁，头昏、头痛（图2-55）。

【CT 报告示范】CTA 示右前交通动脉向后形成一直径约8mm 囊袋状突起，余各段脑血管走行无异常。脑实质内未见明显异常密度灶；脑室系统大小、形态未见异常；中线结构居中。

【影像印象】右前交通动脉瘤。

【病例2】患者，女，58 岁，高血压10 余年（图2-56）。

【MRI 报告示范】容积再现3D　TOF-MRA 示前交通动脉可见一囊袋样突起，大小约4.1mm×6.1mm，边界清晰。

【影像印象】前交通动脉瘤。

（六）脑小血管病

【影像诊断要点】目前临床广泛使用的狭义定义认为脑小血管病是指累及脑小动脉及微动脉的血管病。CT 表现：腔隙灶，直径3～15mm 脑脊液样低密度影；腔隙性脑梗死，表现为基底节及丘脑区多发斑点状低密度影，直径10～15mm；脑白质疏松，脑室周围及放射冠、半卵圆中心对称性斑片状低密度，多伴有脑萎缩的征象；脑微出血灶CT 难以显示；血管周围间隙扩大，穿通动脉及小动脉周围低密度间隙扩大，多见于基底节、半卵圆中心及海马区。MRI 表现：MR 检测腔隙灶、腔隙性脑梗死、脑白质疏松及血管周围间隙扩大较CT 敏感，T1WI 显示低或稍低信号，T2WI 为高或稍高信号，无占位效应，病灶大小不等，形态不同；SWI 对于微出血灶显示最佳。

【病例】患者，女，55 岁，头晕、乏力1 年（图2-57）。

【MRI 报告示范】双侧基底节区及放射冠区可见多发点状T1WI 低信号、T2WI 高信号灶，T2-FLAIR 呈高信号，边界清晰；双侧侧脑室旁脑白质呈T1WI 稍低信号，T2WI 及T2-FLAIR 为稍高信号改变，边缘模糊；SWI 示双侧脑实质内多发点状、斑片状低信号灶；脑室系统扩大，脑沟、脑稍增宽，中线结构居中。

【影像印象】符合脑小血管疾病影像改变（脑内多发腔梗、脑白质疏松，脑内多发微出血灶）。

六、脱髓鞘疾病——多发性硬化（MS）

【影像诊断要点】MS 是最常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，好发于中青年女性。CT 表现：脑白质区多发斑片状低密度病灶；活动期病灶可出现点状、片状、环形强化灶，静止期无强化。MRI 表现：侧脑室周围及深部脑白质多发斑片状异常信号灶，T1WI 显示低或稍低信号，T2WI 为高或稍高信号，多无占位效应，轴位病灶呈圆形或椭圆形，冠状位及矢状位呈条索状，病灶垂直于侧脑室，呈 “直角脱髓鞘征”。脊髓也可受累，累及范围多局限于两个椎体高度以内。

【病例】患者，女，36 岁，头昏、四肢乏力4 年（图2-58）。

【MRI 报告示范】双侧脑室旁及半卵圆中心、额顶叶皮层下区可见多发圆点状、斑片状T1WI 等或稍低信号灶，T2WI 及T2-FLAIR 为稍高信号改变，边缘模糊；冠状位T2WI 示病灶垂直于侧脑室壁；增强后病灶无强化。脑室系统无扩大，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。

【影像印象】多发性硬化（慢性期）。

七、脊髓和椎管内疾病

（一）室管膜瘤

【影像诊断要点】CT 表现：显示不佳，肿瘤段脊髓肿大，密度减低，边缘模糊。MRI 表现：脊髓呈梭形肿大，肿瘤多位于脊髓中央，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈中等高信号，肿瘤上、下方可有脊髓中央管扩张。增强后可见强化。

【病例】患者，男，45 岁，四肢麻木、感觉减退6 个月（图2-59）。

【MRI 报告示范】颈4～胸1 椎体层面脊髓明显肿胀，长约7.2cm，内见不规则片状T1WI 稍低信号，T2WI 稍高信号影，分界不清；病变内见T1WI 低信号、T2WI 高信号的囊变区；增强后病灶实性部分明显强化，囊壁有线样强化。

【影像印象】颈4～胸1 椎体层面脊髓内占位：考虑室管膜瘤。

（二）脊膜瘤

【影像诊断要点】CT 表现：平扫不容易与脊髓区分，密度稍高于脊髓。增强扫描呈中等强化。MRI 表现：T1WI 多呈等信号，T2WI 多呈稍高信号，信号多均匀；肿瘤位于硬膜下区，边界清晰，宽基底与脊膜相连，增强后显著强化，可有 “硬膜尾征”。

【病例】患者，男，58 岁，胸背部疼痛不适半年（图2-60）。

【MRI 报告示范】胸8～胸9 椎体层面椎管后部见类圆形异常信号，T1WI 呈等信号，T2WI呈稍低信号，边界清晰，大小约1cm×1.8cm，增强呈明显强化，可见宽基底贴于后缘脊膜；脊髓受压向前移位，但信号无明显异常改变。

【影像印象】胸8～胸9 椎体层面椎管内脊膜瘤。

（三）神经鞘瘤

【影像诊断要点】CT 表现：平扫呈圆形实质性肿块，密度较脊髓稍高，增强扫描呈中等强化。肿瘤易致椎间孔扩大，椎弓根骨质吸收破坏。MRI 表现：肿瘤在T1WI 上呈髓外等信号灶，在T2WI 上呈高信号灶，囊变常见；增强扫描：实体性肿瘤呈均匀强化，囊性肿瘤呈环形强化，少数肿瘤呈不均匀强化。另肿瘤所在解剖层次不同，出现相应的脊髓移位。肿瘤穿出椎间孔，呈“哑铃征”。

【病例】患者，男，68 岁，胸背部胀痛10 年，加重半年（图2-61）。

【MRI 报告示范】胸7～胸8 椎体层面可见椎管内肿块经胸7～胸8 右侧椎间孔向外生长，呈哑铃状改变，T1WI 呈等信号，T2WI 呈稍高信号；其前部可见T1WI 低信号、T2WI 高信号囊变区，肿块大小约1.0cm×4.4cm，增强后肿瘤实性部分明显强化，囊变区无强化；余所示胸椎管内无异常强化灶。

【影像印象】胸7～胸8 椎体层面右侧椎管及椎间孔区占位：考虑神经鞘瘤。

八、新生儿脑病

（一）缺血缺氧性脑病

【影像诊断要点】CT 表现：缺血缺氧性脑病分为三度。脑内散在低密度灶，范围不超过两个脑叶，无占位效应为轻度。低密度灶范围超过两个脑叶以上，并累及全部大脑，脑沟和脑池变窄，可合并颅内出血为中度。两侧大脑弥漫性低密度灶，脑皮、髓质间界限不清，脑室变窄，伴有颅内出血和脑外积水为重度。MRI 表现：灰白质分界消失，内囊后肢T1 高信号消失，皮层、皮层下白质及深部白质T1WI 呈高信号；脑室旁出现长T1 长T2 软化灶；如合并脑出血在亚急性期，则在T1WI 和T2WI 上均为高信号。慢性期可见脑软化形成，脑室扩大，脑萎缩。

【病例1】患者，男，29 周早产，有宫内窘迫史，窒息复苏后3 小时（图2-62）。

【CT 报告示范】双侧额颞顶枕叶可见弥漫大片状低密度影，灰白质交界变模糊。双侧脑室壁室管膜下区见斑片状高密度影；脑室系统无扩大；中线结构无明显偏移。

【影像印象】早产儿缺血缺氧性脑病；双侧室管膜下出血。

【病例2】患者，男，11 个月，出生时有重度窒息病史，发育迟缓（图2-63）。

【MRI 报告示范】双侧额、颞、顶叶脑组织见囊变区，T1WI 及T2-FLAIR 呈低信号影、T2WI 呈高信号，脑沟、脑裂增宽，以左侧明显，双侧额部硬膜下间隙增宽。幕上脑室系统明显扩大，以左侧明显。

【影像印象】缺血缺氧性脑病后遗改变。

（二）胆红素脑病（核黄疸）

【影像诊断要点】CT 不能发现病变。MRI 表现：较严重者在新生儿期于T1WI 上两侧苍白球、丘脑腹外侧等受累处可见对称的斑片状高信号影。T2WI 上表现不明显，但可见内囊后肢正常低信号髓鞘化消失。慢性期T2WI 可见两侧苍白球也呈高信号。

【病例】足月儿，胆红素增高3 天，哭闹及尖叫1 天（图2-64）。

【MRI 报告示范】T1WI 示双侧苍白球、丘脑区对称性斑片状高信号影，边缘模糊；右侧脑室后角旁见一点状极高信号影，边界清晰；双侧脑室无扩大，中线结构居中。

【影像印象】①胆红素脑病；②右侧脑室后旁小点状出血灶。