顯而易見的大腸癌

“妳認為他患了甚麼病？”當完成問診後，我向一直站在旁邊觀察的三年級醫科學生發問。

“Ca colon （大腸癌）。”從英國南部沿海城市布萊頓（Brighton）醫學院，到我所屬急症室觀摩學習的年輕學生Diane斬釘截鐵地作答。

那名獨個兒謫居本港鄰近地區的中年男子，身體向來良好。四天前由於肚子不適入住首都一所著名醫院兩天，苦於住院費用昂貴，而且未能即時查出病因而於昨天倉卒趕到本港治理。當天較早前曾到九龍區某私營醫院就診，惟仍茫無頭緒，主治醫生遂以“肚子痛”（Abdominal pain）作為臨時診斷（Provisional diagnosis），把病人轉介往公立醫院的急症室。

2014年9月某日下午二時許，當病人緩慢地步進診症室，遠在他開口說出第一句話前，從他那憔悴得比真實年齡衰老了十多年的面容和姿態，我已即時斷定他患上了如癌症之類的嚴重疾病。於是不敢怠慢，用心地查問了一個完整詳細的病歷。

原來個多月前他已漸覺食慾不振（Loss of appetite），兩、三個星期以前開始反覆地出現肚子痛、嘔吐和拉肚子（Diarrhoea）的腸胃病徵，每天大便的次數遽增，而且大便的稠度（Consistency）變得稀爛，同時伴有渾身無力（Malaise）的感覺，體重在這段時間內驟降了近10公斤。除此以外，沒有大便出血現象，也沒有患上某種癌症的家族史（Family history）。

病人的第一印象

臨床經驗豐富的醫生，都理當擁有鑒貌辨色的能力。這絕非只有大偵探福爾摩斯才擁有的神奇能力。病人給醫生的第一個印象十分重要，病情是嚴重的還是不嚴重的，臨床狀況是穩定的還是不穩定的，很多時候只要看一眼，就能說得出個大約來。一個精神飽滿、面色紅潤的成年人，自己可以走進診症室，無論他看的是甚麼病，都可以預知他的病情不可能太嚴重和不穩定。相對於一名老人，躺在病榻上只顧喘氣，良久答不上半句話，不用說也能知道他的情況很危險，心臟和肺部很可能出現了大問題，必須儘快救治以穩定他的狀況。

另外，病人的面色、膚色、肌體、姿勢、神情、語調，都在暗地裏向醫生出賣自己的私隱，因為所有這些訊息都是重要的臨床跡象，構成評估一名病人總體狀況的客觀線索。一名面色蒼白的人，很可能患有貧血；膚色枯黃的人，很可能患有慢性腎衰竭（Chronic renal failure, CRF）；沒精打采、不願多說話的人，很大機會遭受了情緒上的困擾，患上抑鬱症（Depression）也是常見的事。根據這些訊息形成的第一印象，即使仍未開始詢問病歷，高明的醫生應該也可以大致說出病人的總體狀況，並由此而針對性地為某些可疑的謎團尋找答案。這和小說中的福爾摩斯在跟他的客人或嫌疑犯初次會面時，就能說出對方的來歷和背景，原理其實是如出一轍的。在這次診症中，我就是在病人走進來之時，看到他瘦削得像是挖了兩個深坑的臉頰，灰黯枯黃得如好一段日子沒有打掃的牆壁般的膚色，和累得幾乎支撐不住上身的雙腿，便馬上在腦海中形成了病人患上某種癌症的第一印象，然後把注意力聚焦在這個方向之上，最終單憑病歷就破解了疑團。

簡而言之，這種在成年人身上突發的持續性“排便習慣改變”（Change of bowel habit）、衰弱和體重下降，就是大腸癌最典型的表現形式。不用說醫生，由於近年對公眾的宣傳教育普及了，現在就連普羅大眾對大腸癌的病徵也並不陌生。大腸癌是現代化大都市的主要殺手之一，為免錯過最佳的治療時機，必須儘快作出診斷，否則癌細胞一旦擴散（Metastasis）至身體其他器官組織，完全根治的可能性便大打折扣，存活的機會亦將大減。

既然大腸癌並非甚麼罕見的疾病，以數分鐘問診就能作出的診斷怎也稱不上特別困難，而且錯過及早診斷的後果又極端嚴重，那麼何以連尚未畢業的醫科學生都能作出正確診斷，先前兩所醫院的醫生卻辦不到呢？我特意向病人提出了疑問，然而心中早已預料到答案。

“他們根本就沒有像你剛才那樣詳細地問過我的情況，只是對我有否買醫療保險，能否支付住院和檢查的費用最為關注。當他們知道我付不起錢，就把我趕出院，叫我到其他醫院去！”一提及這個話題，他的怒火頓時被點燃起來，不斷憤憤不平地嘮叨着。

病人的徵狀與醫學教科書上關於大腸癌的描述，幾乎完全一模一樣。如果我把病人的病歷拿給不同的醫生和醫科學生看，我絕對相信大部分人可以輕易地給出準確的診斷。但現實中，至少兩所醫院的醫生未能即時解答病人的疑難。翻開我記憶裏的活頁簿，同類的例子多不勝數。換句話說，大部分修讀過醫學的人都擁有書本上的知識，但卻不是所有人都擁有把書本知識融會到生活中去，並有效地把知識運用到實際診治工作上的能力。當上醫生必定能惠及自己，讓自己及家人過上較富裕舒適的生活，但卻並不保證同時能惠及病人。

三大診斷關鍵：用心查詢、溝通、融會貫通

簡單直接、毫不複雜的病情，明明白白地呈現在醫生面前，只要睜開眼睛看一下，就根本不需要任何身體檢查和檢測化驗，都可以說出答案，為甚麼總有些醫生看不見呢？以我的經驗分析，原因有三個。

首先，雖然病歷很清晰，但有些人壓根兒不想花時間去詳細詢問病人的狀況。不能用心詢問、聆聽、理解和分析病情的醫生，是絕對沒有可能從病者口中整理出一份完整病歷的，只能與近在咫尺的答案擦肩而過。這種醫生我見過不少。他們之中有些自以為高人一等，不恥與病人詳談。另一些則迷信科技可以解決所有臨床問題，以為血液化驗、X-光、電腦掃描和活組織檢查（Biopsy）等診斷方法，足以取代病歷的作用，所以對查詢病歷毫不認真。這種方式在我的病人身上，已證明不是最有效的途徑。

第二個原因是，醫生雖然用心查詢病歷，但缺乏良好的技巧，最終仍然徒勞無功。這情況與人際溝通技巧有關。當世界快速進入互聯網和個人電子產品泛濫的年代，缺乏人際溝通技巧的問題就逐漸在新晉醫生身上顯現出來。查詢病歷是需要高超溝通技巧的。病人大都欠缺醫學常識，不可能把自己所有與病情相關的資料，都以清晰簡潔的方式表達出來。這任務是要由醫生達成的。遇到病人說得含糊的地方，甚至前後矛盾之處，醫生需要以多條問題，從不同的角度反覆查問探究，直至把真實的情況理順。醫生亦需要在問答的過程中，不斷思考和分析收集到的資料，並提出新的有助診斷的問題，直至找到最後答案。對我來說，問診就像是寫一篇短篇的偵探小說。一篇偵探小說要寫得好看，必須緊湊合理，而且能自圓其說，難以被讀者洞悉邏輯上的破綻。當轉換成問診工作，若從病人口中得到的資料，足夠毫無破綻地解釋病人的所有問題和狀況，就是一個好的病歷。否則，就需要繼續追問下去，直至可以修補那些破綻和漏洞，才是停下來的時候。

其三，雖然醫生用心查詢病歷，也不欠良好的溝通技巧，但卻不懂得正確理解和分析病情，對病情的錯誤解讀最終只會把思考帶往錯誤的結論。這是與醫生的知識和經驗相關的問題。以大腸癌為例，所有醫生都清楚持續性“排便習慣改變”是最典型的病徵。但那是教科書上的描述，病人不可能會主動提出“排便習慣改變”的說法。病人只會說他拉肚子，但他可能並不了解病徵出現了一天和兩個月在臨床診斷上的重要性。肚子拉了一天是小事一宗，很可能只是腸胃炎（Gastroenteritis）。然而，肚子拉了兩個月就非同小可，就是教科書上所說的“排便習慣改變”，必須考慮大腸癌或其他嚴重腸道疾病的可能性。但不幸的是，我在急症室仍然不時遇見肚子拉了兩、三個月，卻仍被私家醫生們頑固地看待成腸胃炎的病人。他們當中的不少人，在看到我之前就已經踏上了不歸路。看來，在未來的公眾宣傳教育中，要教導市民在看病時，要主動把拉肚子二、三星期以上說成是“排便習慣改變”，以提醒擁有特強背誦能力的醫生。

問診完成後，我簡單地為病人拍了肺部和腹部X-光，以排除大腸癌擴散到肺部和引致腸道阻塞（Bowel obstruction）的可能性。接着，我以大腸癌作為診斷結果，清晰地寫在病歷表上，然後把他送進了外科病房。六天後，外科醫生為他進行了結腸切除手術，摘除了生長在橫結腸（Transverse colon）的惡性腫瘤。

這世界太大了，大得我難以完全理解，竟與某些醫者的價值觀念存在判若雲泥之別。或許某些穿白袍的早就丟失了那件白袍所賦予的意義和使命。我希望這位病人明白，世上仍有一些十分固執的醫生本着一顆純粹的心為他而努力。

祝願他早日康復。