采用经腹腔还是后腹腔途径进行肾上腺手术主要依据术者的习惯和对何种途径的熟练程度。经腹腔途径空间大，对于直径超过8cm以上的肿瘤比经后腹腔途径更便捷。后腹腔手术后肿瘤复发者更适合经腹腔入路，肾上腺区二次手术时，周围往往存在严重粘连，界限不清，分离起来较困难，采用经腹腔途径可以避开粘连区域，另外的优势是容易显露肾上腺中央静脉。

与经后腹腔途径无明显差别，详见第一节。

过度肥胖、既往有腹部肾上腺区周围脏器手术史是经腹腔途径的相对禁忌证，其余同经后腹腔途径。

与经后腹腔途径相同，一般不需留置胃管，若患者高龄或术前有胃肠功能障碍者，应该留置胃管。

30度腹腔镜及CO ₂气腹装置、穿刺器（13mm、11mm和5mm）、超声刀、吸引器、弯钳、三叶钳、Hem-o-lok及施夹钳、双极电凝、连发钛夹钳、标本袋。

采用气管插管全身麻醉，肿瘤有功能者建议术中动脉压与中心静脉压监测。患者健侧卧位，后仰30°～45°，垫起腰枕，轻起腰桥，固定患者于手术台上。术者与助手站于或坐在健侧。患侧下肢伸直，健侧屈曲。注意保护腋窝及各关节，避免受压。

Hasson切开或Veress气腹针法建立气腹（详见总论），穿刺时压力可保持在20mmHg左右，手术操作时气腹压力保持在12～15mmHg。穿刺点的选择左右侧不同：

1.左侧肾上腺肿瘤切除术：第一个穿刺点在脐旁或脐上缘，由此点放入10mm穿刺器，腹腔镜经该通道进入腹腔。第二个穿刺点通常在锁骨中线肋缘下2cm，可在此处置入5～13mmTrocar，经此通道放入超声刀、电钩、弯钳或钛夹钳等。第三个穿刺点选腋前线髂嵴内上方4～5cm，在第二个穿刺点的外下方，与其余两点构成等腰三角形，通常置入5mm Trocar，经此通道放入弯钳或吸引器等，右利手术者也可置入11～13mmTrocar，方便用钛夹或Hem-o-lok来止血。术者根据病变的大小、位置及体型特点，可适当调整穿刺点的位置。如果需要放置第4个5mm穿刺器帮助牵引，可放在腋中线肋缘下位置。

2.右侧肾上腺肿瘤切除术：经腹腔途径行右侧肾上腺手术，常规需要放置第4个穿刺器来牵开肝脏。前3个穿刺点同左侧手术，第四个穿刺点放在剑突下3cm处置入5mm Trocar，放入三叶钳来遮挡肝脏，也可选用持针器在肝下方夹住对侧腹壁来挡开肝脏，如此则不需第二助手。

1.左侧肾上腺肿瘤切除术：首先用超声刀沿降结肠旁沟Toldt线打开后腹膜，打开结肠融合筋膜，在肾周筋膜前方游离结肠及其系膜，将结肠牵向内侧。沿该切开线向上顺脾脏游离，注意尽量靠近脾脏避免损伤膈肌。切开脾膈韧带和脾结肠韧带，使脾脏和结肠离开左肾上极。暴露肾脏，切开肾周筋膜前叶，左手用抓钳抬起脾脏，沿脾下极打开左肾上极内上方脂肪囊，自外侧向内侧游离，暴露金黄色的肾上腺及肿物。游离肾上腺内侧时应避免损伤胰尾。沿肿物边缘小心游离，尽量保留肿物表面的脂肪组织，便于游离时牵拉，肾上腺动脉多细小，钝性分离后，直接用超声刀切断，一般不需钛夹，抓钳提起肿物表面脂肪，向外上方牵拉，血管主要位于肿物下极内侧，2mm以上可用Hem-o-lok夹闭。与肿物相连的肾上腺组织可用Hem-o-lok处理，边游离边夹闭，用超声刀完整切除肿物。

2.右侧肾上腺肿瘤切除术：沿升结肠旁沟Toldt线打开后腹膜，并向上顺肝脏下缘游离升结肠，超声刀切开肝结肠韧带和肝肾韧带（如图6.6-1，2），向内下方推开升结肠和十二指肠显露肾脏上极。经第四个穿刺器放入三叶钳牵开肝脏，在肝下缘、肾上极、下腔静脉外侧的“三角区域”内充分显露肾上腺（如图6.6-3～8）。右侧肾上腺一般紧贴下腔静脉，位于下腔静脉的外侧和肾上极内上方，右肾上腺中央静脉汇入下腔静脉的后外侧。同左侧方法切除肿物。肾上腺断端同样可用Hem-o-lok处理（如图6.6-9～14）。

3.左侧肾上腺全切或次全切：左肾上腺中央静脉在肾上腺内下方汇入肾静脉，找到该静脉后游离1.5cm左右，钛夹或Hem-o-lok夹闭切断，然后沿肾上极游离肾上腺外侧，最后处理肾上腺内侧，注意保护胰尾。

4.右侧肾上腺全切或次全切：在肾上腺内侧下腔静脉旁找到肾上腺中央静脉，上钛夹或Hem-o-lok闭合切断，注意是否存在变异的中央静脉。切断肾上腺中央静脉后，将肾上腺内侧从下腔静脉旁游离出来，再游离肾上腺与肾脏上极相邻面，最后游离肾上腺外侧。

肾上腺肿物切除后装入标本袋（如图6.6-15），根据肿物大小扩大脐部切口取出，降低气腹压力，观察创面是否渗血，对出血点吸引干净后上钛夹处理或用超声刀止血。可以使用生物蛋白胶喷洒或止血纱布填塞在肾上腺窝。根据需要留置肾上腺窝引流管一根，自第二个穿刺点处引出。关闭气腹，退出器械，常规关闭切口。

1.根据排气情况拔除胃管，当日禁食，无需使用抗生素。

2.术后连续三天引流量小于50ml即可拔除引流管。

3.术后出现不全肠梗阻者，应及时留置胃管，口服石蜡油，不考虑结肠损伤者给予灌肠处理。

4.术后监测血压，预防肾上腺危象。

1.术中出血：肾上腺血运丰富，组织质脆，易被撕裂出血。游离时应尽量紧贴肿物边缘，肾上腺断端要用Hem-o-lok处理。遇到明显出血时，可以提高气腹压力至20mmHg，用吸引器迅速吸干净创面后找到出血点，用超声刀慢挡止血或用钛夹夹闭；创面出血模糊，找不到明显的出血点时，也可先利用纱布卷压迫创面几分钟，多数出血会自止。如仍有活动性出血，可用可吸收线缝合止血。

2.下腔静脉损伤：右侧肾上腺中央静脉很短，汇入下腔静脉后外侧壁，分离时过度牵拉易撕破该静脉，在血泊中盲目钳夹、超声刀或钛夹止血，易造成腔静脉损伤大出血，有时超声刀做功时过于贴近腔静脉也可造成损伤。一旦损伤，应立即提高气腹压力至20mmHg，用小纱布压迫出血处，迅速吸干净创面寻找出血点，小的破损可用钛夹夹闭或血管缝线8字缝合止血，若出血多无法判断破损程度时，应用纱布压迫出血处，及时中转开放手术。

3.脏器损伤：游离过程中要注意对胰腺、脾脏、肝脏及肠管的保护，超声刀切开组织时要注意辨认所夹持的组织，做功时超声刀金属面应尽量远离肠管组织，以免造成灼伤。肝脏质脆，容易被器械误伤，小的创面可用生物蛋白胶、止血纱布或双极电凝止血。脾脏损伤同样可用生物蛋白胶喷洒、止血纱布压迫于创面或双极电凝止血。胰腺被膜脆弱，术中不可直接钳夹牵拉，可以夹住左肾周筋膜的上缘来间接牵拉胰腺。

1.左侧肾上腺手术时应充分游离脾肾之间的组织，以利于显露肾上腺区域。肿瘤较大，在游离上极时要保护好脾血管，要紧贴肿瘤上缘游离。

2.预防胰尾损伤：在游离肾上腺肿瘤内上方时，尤其是8cm以上肿瘤，应紧贴肾上腺肿瘤表面分离，因为胰腺与脂肪组织有时难以鉴别。

3.左侧肾上腺中央静脉在肾上腺内下方直接汇入肾静脉，右侧肾上腺中央静脉在下腔静脉偏后方汇入，右肾上腺中央静脉较短，一般横行走向，注意该静脉的变异。

4.右肾上腺肿物切除时，处理肾上腺中央静脉是关键与难点，右肾上腺中央静脉很短，直接汇入下腔静脉右侧后壁，游离和牵拉时应格外小心，以免将其撕裂。左肾上腺肿物切除时，要注意保护脾血管和胰尾。

5.行肾上腺全切或次全切时，可先处理中央静脉。右侧可沿下腔静脉在其后外侧寻找，左侧则应先找到左肾静脉，在生殖腺静脉汇入肾静脉处的上方即可找到中央静脉。肿瘤距中央静脉远者则可只切除肿瘤。中央静脉切除与否并不影响残余肾上腺远期功能。

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