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第二节 腹腔镜手术的护理各论
一、后腹腔镜下肾癌根治术的护理
肾癌又称肾细胞癌，是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，在我国泌尿生殖系肿瘤中，肾癌的发病率仅次于膀胱肿瘤居第二位。肾癌对放疗和化疗均不敏感，目前治疗有手术（开放的根治性切除或肾部分切除，腔镜下的根治性肾切除或肾部分切除）、动脉栓塞、生物、免疫、基因治疗等，自从Clayman等1990年首次应用腹腔镜行肾切除术以来，腹腔镜在泌尿外科的应用日益广泛。后腹腔镜下根治肾癌，因具有住院时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点，逐渐成为主要的手术方式，总结大量的实践经验，我们得出后腹腔镜下肾癌根治术的护理。
（一）术前准备
1.心理准备 由于患者对手术都存在着不同程度的恐惧心理，顾虑后腹腔镜手术危险及预后，惧怕术后切口疼痛及并发症等，因此，做好心理护理，使他们放下心理负担，保持情绪稳定是非常重要的。因此应让患者了解手术的方法及优点，对准备实施腹腔镜下肾癌根治术的患者进行术前宣教。解除患者的顾虑使其以最佳的心理状态配合手术。
2.皮肤准备、胃肠道准备、其他准备见总论部分。
（二）术后护理 1.全麻护理常规
见总论部分。
2.呼吸道的护理
全麻术后患者存在清理呼吸道无效的问题，主要与全麻插管刺激呼吸道和麻醉药物引起的分泌物增多、伤口疼痛、咳嗽无效有关。可予患者舒适卧位，用腹带包扎伤口，鼓励其深呼吸，多拍背，雾化吸入促使痰液咳出。教给患者有效的咳嗽方法，咳嗽前双手按压伤口，减轻疼痛并预防用力过猛导致伤口裂开。
3.引流管的护理
后腹腔镜手术后常规留置尿管，及肾周引流管。保留尿管，应记录尿量，注意保持出入量的平衡，24小时后可拔除尿管。观察引流管情况，保证引流通畅，翻身时避免牵拉或挤压引流管。注意观察每天肾周引流液的色和量，若引流液过多或鲜红色血性液超过100ml/h，与医生联系，警惕活动性出血。引流液＜10ml/d即可拔除引流管，拔除后活动仍不可剧烈，且要注意局部症状与体征及有无伤口渗出。
4.活动的指导
患者卧床期间，鼓励患者在床上翻身，活动，逐渐摇高床头直至坐起。多数患者术后第一天可下地活动，合并心脏病或年老体弱者可根据自身体力状况先在床上活动，稍缓下地。病情许可，督促患者尽量早活动，促进肠功能恢复减少深静脉血栓和肺部感染的危险，并促进肠功能恢复。
5.饮食的指导
患者肛门排气后，胃肠功能恢复，可根据病情依次从流食、半流食，逐渐过渡到普通饮食。应少量多餐，以高蛋白、高维生素、高热量、低脂、易消化饮食为主，忌食生冷、刺激性食物。
6.应用干扰素的护理
研究表明，肾癌术后早期注射干扰素，可有效预防肿瘤复发，延长生存期。注射干扰素的副作用主要是发热、乏力、肌肉酸痛、胃肠道反应等，一般症状经对症处理可缓解。最常见的反应是体温升高，向患者解释这是药物常见反应。体温低于38℃时一般不用特殊处理。高于38℃且患者有明显不适时可以给予冰袋降温或肛塞1/3～1/2枚吲哚美辛栓，同时注意补液，防止出汗虚脱，一般发热持续时间小于6小时。作者习惯在使用干扰素前3次加用口服解热镇痛药。胃肠道反应表现为腹胀恶心，发生率为10%～30%，可给予多潘立酮口服。若干扰素注射时间过长，个别患者注射部位有红肿、硬结、刺痒和水疱，我们采取避免同一部位多次注射可减少上述情况的发生。干扰素应储存在2～8℃的冰箱内。
（三）并发症的观察 1.出血
严密监测生命体征。如出现血压下降、脉搏增快、脸色苍白、伤口敷料被鲜血渗透或有较多的鲜红色引流液时应及时告知医生做相应处理。
2.高碳酸血症
腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下进行，二氧化碳气体形成气腔后会限制膈肌运动，减少肺活量，并且它的弥散功能很强，容易被大量吸收进入血液循环，并且超出肺呼吸排出的能力，导致在体内积蓄，患者表现出一种类似呼吸性酸中毒状态，表现为头痛、头晕、烦躁、木僵、呼吸频率及节律的改变。术后观察患者出现以上症状，给予低流量（低氧浓度）吸氧，以提高氧分压，促进CO 2的排出；避免持续高浓度吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，不利于CO 2排出。
3.皮下气肿
CO 2气体可沿穿刺创面弥散进入皮下软组织，引起皮下气肿。轻度的皮下气肿仅在穿刺点周围出现肿胀、捻发感；重者可达颈面部、会阴部。如皮下气肿沿着颈部间隙向纵隔蔓延可导致纵隔气肿，患者表现心率加快、血压升高和呼吸困难。术后患者回到病房后，护士应检查伤口周围皮肤有无握雪感及捻发音，如出现皮下气肿，一般多在1～2天内可自行吸收，无需特殊处理。一旦发生呼吸困难等症状，及时通知医生，及早处理。
4.咽喉部不适
气管插管全麻损伤气管黏膜，易引发咽喉部疼痛不适、咳嗽、痰多等症状。咳嗽时易牵拉伤口导致伤口疼痛，咳嗽反射较弱。应鼓励患者尽早下床活动，鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物。
（四）出院指导
指导患者出院后定期到门诊复查，发现异常情况及时就诊；加强营养，勿暴饮暴食，戒烟戒酒；适当的体育锻炼，1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，生活有规律；注意保护健肾功能，避免使用损害肾功能的药物。
二、经腹腹腔镜肾癌根治术的护理
随着微创技术的发展，传统的开放肾癌手术已逐渐被腹腔镜手术所代替，腹腔镜肾癌根治术包括经腹腔和经后腹腔两种途径；两种途径各有优缺点，相较于后腹腔镜，经腹腔途径的优点在于手术操作空间大，手术更直接，彻底，适用于有过腹膜后肾脏手术史及肾脏肿瘤较大者，但存在损伤肠管和其他腹腔内脏的风险，所以加强观察腹部体征及伤口引流。
（一）术前准备 1.术前留置胃管和尿管
留置胃管的目的是防止术中腹胀影响手术操作，减轻术后腹胀，以利于肠道功能的恢复。留置尿管的目的减少术中损伤膀胱的机会，同时监测尿量，利于手术操作。
2.其他准备
同后腹腔镜下肾癌根治术的护理。
（二）术后护理 1.引流管的护理
患者术后胃管、尿管、伤口引流管，观察引流管的颜色，性质和量，保持引流管通畅，妥善固定，避免翻身时牵拉或挤压引流管。观察腹部体征，如腹软，无腹胀不适主诉，并肛门排气后可拔除胃管。观察患者尿色及尿量，保持出入量平衡，患者下床活动后可拔除尿管。注意观察伤口引流管的颜色和量，若引流量＞100ml/h并为血性液时，应及时通知医生警惕活动性出血，引流液＜10ml/d，即可拔除引流管。拔除后仍不可剧烈活动，并注意观察局部体征和有无伤口渗出。
2.饮食的指导
术后患者禁食禁水，肛门排气后可拔除胃管，并指导患者从流食、半流食逐渐过渡到普食，同时观察患者腹部体征和排便情况。应少量多餐，以高蛋白、高维生素、高热量、低脂、易消化饮食为主，忌食生冷、刺激性食物。
3.其他护理
同后腹腔镜下肾癌根治术的护理。
（三）并发症的观察 1.出血
术后出血多因术中损伤肾血管及小血管渗血引起，应严密监测生命体征，保持引流管通畅，观察引流的颜色和量，若发现引流液为血性液且＞100ml/h，并出现血压下降等情况，应及时通知医生给予对症处理。
2.肠梗阻
见总论部分。
3.腹腔脏器损伤
注意观察腹部体征，如出现腹膜刺激征，应明确是否有腹腔器官损伤，及时通知医生，必要时手术治疗。
4.气胸
常为术中损伤胸膜所致，术后观察患者呼吸，持续血氧饱和度监测，如发现患者呼吸困难、胸闷、憋气、血氧饱和度下降等症状，应及时通知医生，必要时行胸腔闭式引流。
5.高碳酸血症
同后腹腔镜下肾癌根治术的护理。
（四）出院指导
同后腹腔镜下肾癌根治术的护理。
三、后腹腔镜下肾部分切除术的护理
临床研究证实，后腹腔镜下肾部分切治疗早期肾癌的长期疗效和根治性肾切除相当。部分肾癌患者由于肾功能不全、孤立肾、双肾癌及小肾癌等不能接受标准肾癌根治术，而选择腹腔镜下肾部分切。既保留了大部分正常肾组织，有效地保护了肾功能，达到了手术治疗肿瘤的目的，又减少了患者家属的护理工作及经济负担。随着后腹腔镜下肾部分切除术在临床广泛开展，对护理的要求也越来越高。术后出血和尿瘘的风险更大，有时候还在数日后出现延迟性出血，所以加强对肾周引流的观察是护理的重点。特别应该注意引流液的性质、引流量，避免对引流管的折叠和牵拉。
（一）术前准备
1.心理护理 由于后腹腔镜下肾部分切除术在国内开展较晚（2003年），患者对较新手术技术都存在着不同程度的恐惧和焦虑心理，加之本身疾病情况使他们对于手术效果存有怀疑，医护人员应在充分解释后腹腔镜手术过程和相关风险的同时，做好心理护理，使他们放下心理负担，保持情绪稳定。心理护理从患者入院开始，除周到细致的服务外，应个体化地给患者讲术后恢复的相关知识，讲解腹腔镜技术，介绍其优点，全麻的特点，术后的治疗和护理过程等，取得患者的信任，使其能愉快地接受手术，增强战胜疾病的信心。
2.皮肤准备、胃肠道准备、其他准备见总论部分。
（二）术后护理 1.全麻护理常规
见总论部分。
2.呼吸道的护理
见总论部分。
3.引流管的护理
后腹腔镜手术后常规留置尿管，及肾周引流管。
导尿管护理：应保持尿管通畅，准确观察并记录24h尿色及尿量，警惕肾脏出血。注意保持出入量的平衡。避免术后电解质紊乱，心力衰竭的发生。
肾周引流管护理：妥善固定并保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止折叠、扭曲而阻碍引流。准确观察并记录引流液的颜色、性质及量的变化，警惕活动性出血。保持伤口敷料干燥，引流液＜10ml/d即可拔除引流管。
4.活动的指导
术后逐渐床上翻身直至坐起，3天后遵医嘱开始逐渐下地活动。给患者做好活动的指导：活动要适量，要循序渐进。
5.饮食的指导
见总论部分。
（三）并发症的观察 1.出血
出血是后腹腔镜下的肾脏部分切除术最常见的并发症，主要由于肾创面止血不彻底。因此在护理此类患者的时候，要重点观察尿管及肾周引流管：尿液颜色变为血性，引流液为纯血性液超过100ml/h，应考虑有手术肾出血。若手术侧腰腹部有局部胀痛，饱满或包块，压痛较明显，应考虑到腹膜后血肿，需及时通知医师。
2.尿瘘
主要与手术时切开了肾盂、肾盏有关，术后应密切注意患者的尿量和引流液，一旦引流管内出现大量淡黄色液体或者伤口处大量渗液，应考虑是否出现尿瘘，及时通知医生。
3.肾功能不全
主要见于孤立肾的患者，与热缺血损伤、肾单位减少有关。术后应严格记录出入量，注意尿量的变化，定期监测肾功能，尽早发现异常变化，为下一步的诊治提供信息。
4.感染
术后常规使用抗生素3～5天，要指导患者有效咳嗽，咳痰：咳嗽前双手按压伤口，减轻疼痛并预防用力过猛导致伤口裂开或引起出血。必要时给予患者雾化吸入，以预防肺部感染。术后患者留置尿管及肾窝引流管，应保持管路通畅，伤口干燥。保持尿道口及会阴部清洁，严格执行无菌操作，每周更换抗反流引流袋。
5.高碳酸血症
见总论部分。
6.皮下气肿
见总论部分。
（四）出院指导
指导患者出院后定期到门诊复查，注意观察有无尿色、尿量改变以及腰部胀痛等异常情况的发生，如有异常应立即来医院就诊；加强营养，勿暴饮暴食，戒烟戒酒；适当的体育锻炼，减少腰部运动，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动，生活有规律；注意保护健肾功能，避免使用损害肾功能的药物。
四、后腹腔镜下肾囊肿去顶术的护理
肾囊肿是泌尿系统常见的疾病，临床上常偶然被发现，早期多无症状，可予临床随访观察，随着囊肿进一步增大或出现囊内出血、继发感染等情况，患者可能出现腰背痛或腹部疼痛，少数可有血尿、高血压等。当囊肿≥5cm或有明显的症状时，需要行手术处理。传统的手术方法是经腰部切口开放行囊肿去顶减压术，但手术创伤较大，恢复较慢。1992年Morgen等报道了应用腹腔镜行肾囊肿去顶术，其治疗效果与开放手术相近，但具有创伤小，恢复快，疼痛轻，安全有效等许多优点，现已成为治疗肾囊肿较好的方法。后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术是比较简单的腔镜手术，其护理问题也相对较少，术前术后的护理为腔镜泌尿科手术常规护理。
（一）术前准备（见总论部分）
1.心理护理。
2.皮肤准备。
3.胃肠道准备。
4.其他准备。
（二）术后护理
1.全麻术后护理常规。
2.伤口引流管的护理 后腹腔镜手术后常规留置尿管及伤口引流管；应将引流袋与尿袋分别妥善固定于床边且不能高于床平面，保持引流管及尿管通畅，避免翻身时牵拉或身体挤压引流管。防止反流，应观察引流液及尿液颜色及量。常规24小时后患者下床活动即可拔除尿管。若引流液过多或鲜红色血性液超过100ml/h，及时与医生联系，警惕活动性出血。引流液＜10ml/d即可拔除引流管。
3.饮食和活动的护理 后腹腔镜肾囊肿去顶术手术时间短，创伤小，患者恢复快，术后6小时无明显胃肠道不适，患者可进少量流食，以后逐渐恢复到正常饮食。术后患者24小时内可下地活动，指导患者循序渐进的进行活动。
（三）并发症的观察（详见总论部分）
1.出血。
2.皮下气肿。
3.气胸。
（四）出院指导
指导患者出院后定期到门诊复查，发现异常情况及时就诊；加强营养，勿暴饮暴食，戒烟戒酒；适当的体育锻炼，1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，生活有规律；注意保护健肾功能，避免使用损害肾功能的药物。
五、后腹腔镜下亲属活体供肾切取术的护理
肾脏移植是治疗终末期肾病的最佳方法，亲属活体供肾移植以术前等待时间短、准备充分、肾缺血时间短、排斥发生率低的优点越来越被供者接受，但由于传统的开放手术对供者的创伤较大，常使许多有意捐肾的亲属望而却步。与开放手术相比，腹腔镜活体供肾切取手术创伤小、出血少，术后恢复快，术后肠道功能恢复快，术后疼痛轻，手术切口小、美观，住院时间短，供者容易接受。近年来，腹腔镜活体供肾切取术在国内外各大移植中心迅速推广应用，显著增加了活体供肾来源。后腹腔镜下亲属活体供肾切取术的护理与后腹腔镜下的肾癌根治术的护理大致相同，但同时在心理护理和护理安全上要更加重视。
（一）术前准备
1.术前评估 遵循伦理学原则，选择亲属活体供肾时，一定要遵循医学伦理学原则如生命自主、完全自愿、利他主义、互惠互利及无害原则。为了保证供者真正自主同意，术前应该给予患者充分的考虑时间，并允许其更改意见。为了避免器官买卖，供受两者的亲缘关系必须出示具有法律效应的公证。
2.心理护理 由于供肾者并不是通常意义上的患者，作为一个健康的人，要经受一次较大的手术并切取一侧健康的肾，尽管供肾者出于自愿，但真到手术时会出现担忧和恐惧心理，包括对手术本身的恐惧和切取一侧肾后对将来健康状况所造成的影响，因此护士应正确评估患者的心理状况，耐心细致地讲解肾脏疾病的相关知识及腹腔镜手术的优点，还可陪同患者和家属访视同类手术后的患者，了解手术过程和术后身体恢复情况，明确健康人切除一侧肾脏是完全可行的，解除患者的恐惧、紧张情绪，消除思想顾虑。并且亲属供肾可减少急性排斥反应的发生，免疫抑制剂的用量也可相应减少，这样药物的毒副作用可也减少，患者的长期存活率增高。由于供受之间的关系，可以选择手术时间，以利于医务人员有充足的时间进行详细的免疫方面检查和术前准备。做好相关知识的宣教工作，使其保持良好的心理状态接受手术。
3.皮肤准备、胃肠道准备、其他准备见总论部分。
（二）术后护理
确保活体供者的安全和术后的顺利恢复是活体供肾移植的重要环节。认真细致的术后护理不但是活体供肾移植成功的保障，也对推广活体亲属供肾移植，解决肾源短缺有重要意义。因此活体亲属供肾肾移植的护理对器官移植专科护理人员要求更高。在生命体征的监测，伤口和引流的情况，出入量和肾功能的情况，饮食、活动的恢复和指导，并发症的观察等各方面的护理工作都应该有细致、完善的方案，从而确保供者的安全，促进他们的早日康复。
六、后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的护理
传统上认为肾上腺手术是高风险和高难度的手术，但自后腹腔镜技术应用肾上腺肿瘤的治疗后，大大减小了手术的风险和难度，近几年更被认为是治疗肾上腺肿瘤的金标准。常见的肾上腺肿瘤如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇综合征、肾上腺腺瘤等均可由后腹腔镜下肿瘤切除术达到较好的治疗效果。嗜铬细胞瘤是指在肾上腺髓质或异位的类似的嗜铬性组织内生长的一种能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤。目前的治疗方法是手术治疗。由于嗜铬细胞瘤大量分泌肾上腺素、去甲肾上腺素，临床上可引起高血压、心律失常、代谢异常等一系列症状。因此，嗜铬细胞瘤的手术有一定的难度和危险性，围术期的护理至关重要。
（一）术前准备
1.降压扩容 患者常出现代谢方面的全身症状，血压不稳定，波动幅度大，因此应严密观察患者的生命体征，尤其是血压、心率的变化。在手术前口服α受体阻滞药2～4周，并根据病情逐渐加量，随时调整，用药期间密切观察血压变化。根据患者心律失常的情况，遵医嘱用药纠正，同时观察心率，心律的变化。由于嗜铬细胞瘤具有分泌肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，易使外周血管强烈收缩，使患者处于低血容量状态。根据患者状况，术前三天做好静脉扩容准备是十分重要的。补液的同时注意观察患者的出入量和血压，观察血压升高的程度，及患者所能适应的最低血压。防止术中瘤体切除后儿茶酚胺分泌减少，造成低血容量性休克和急性肾衰竭等后果。
2.心理护理 肾上腺嗜铬细胞瘤患者交感神经兴奋性，患者常出现焦虑、紧张、恐惧等心理问题，加上手术有一定危险性，手术准备时间较长，加重了患者的心理负担。可诱发或加重高血压，从而加大治疗风险。针对此种情况护理人员应加强术前及术后心理护理，向患者介绍此病发病原因、各项检查和治疗目的、配合方法及注意事项，并列举成功病例及愈后效果，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
3.皮肤准备、胃肠道准备、其他准备见总论部分。
（二）术后护理 1.全麻后护理常规
患者因摘除肿瘤引起血液循环中儿茶酚胺骤降或骤然升高，出现血压波动，因此严密观察血压变化，并根据血压不同相应给予升压或降压药物，维持血压正常，必要时并根据中心静脉压调节好滴注速度，详细记录出入量，观察尿比重，以了解血容量和循环功能的状况。
2.呼吸道的护理
见总论部分。
3.引流管的护理
见总论部分。
4.活动的指导
此类患者术后血压、心率和呼吸未平稳时不宜过多搬动。由于术后血压可能不稳定，患者卧床时间长，故应做好预防压疮的护理，每2小时翻身1次，并进行局部按摩。血压平稳后可采用半卧位，床上活动无不适后方可下地，同时做好患者的心理护理并按护理程序有计划、有目的对患者进行健康教育指导工作。
5.饮食的指导
见总论部分。
（三）并发症的观察 1.出血
见总论部分。
2.低血容量休克
充分的术前准备是保证瘤体切除后的关键。瘤体切除后血中的儿茶酚胺急剧下降，虽然术前已做好准备，但术后仍有部分患者表现为循环血容量不足，表现为血压下降，尿量减少。护理中应做到，保持输液通路通畅，加快输液，根据中心静脉压调整输液速度和量，准确记录24小时尿量，保持电解质平衡。
3.肾上腺危象
肾上腺切除术后一时无法代偿，可能发生肾上腺危象，临床表现为恶心、呕吐、腹泻、失水、休克，危象一旦发生，可因心血管功能衰竭而突然死亡。因此术后要严密观察生命体征，出入量和神志情况，一旦发生上述症状应早期及时应用皮质激素，注意激素使用后的效果观察。
4.高血压危象
术后大部分患者血压恢复正常，尚有一部分人术后血压仍很高，原因可能跟高血压继发血管病变有关，所以术后监测血压是很重要的护理措施，必要时可以遵医嘱给予扩血管药物，给药后观察效果。
5.心衰
严格记录出入量，监测心率和心电图的变化，必要时遵医嘱予心律失常药物，避免心衰的发生。
6.皮下气肿
见总论部分。
（四）出院指导
保持良好的精神状态和生活习惯及情绪稳定，定期复查血、尿皮质醇、醛固酮、儿茶酚胺及其代谢产物，观察血压变化。适当加强营养，勿暴饮暴食，戒烟戒酒；适当的体育锻炼，减少腰部运动，3个月内避免劳累及提重物，生活有规律，避免使用损害肾功能的药物，若出现腰痛、血尿、发热等症状时及时求诊。
七、后腹腔镜治疗原发性醛固酮增多症的护理
原发性醛固酮增多症（原醛症）是由肾上腺皮质分泌醛固酮过多产生以高血压、低血钾为特征的综合征。女性多于男性，约为2.5∶1。肾上腺位置较深，毗邻关系复杂，传统手术方法创伤较大。而肾上腺及其肿瘤组织大多体积小，非常适合腹腔镜手术，原发性醛固酮增多症的患者首选后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
（一）术前准备 1.调 节血钾及心率
醛固酮分泌的增多，促进钾排出，引起体内血钾降低。长期低钾电解质紊乱易引起肌肉疼痛，肌无力，心律失常，甚至发生心脏停搏。遵医嘱术前监测血钾变化，适当给予氯化钾和螺内酯（醛固酮拮抗剂）。根据血钾必要时给予静脉补钾。观察患者肌无力及心率变化。
2.调节血压
测血压QID，遵医嘱准确按时应用降压药控制血压。术日晨还需测量血压。如血压过高，可遵医嘱用少量水在手术前1小时服用短效的降压药。
3.心理护理、皮肤准备、胃肠道准备、其他准备
见总论部分。
（二）术后护理
1.全麻术后护理常规 见总论部分
2.遵医嘱补钾并监测血钾变化，观察低钾症状改善情况。
3.引流管的护理 术后留置肾上腺区域引流管、尿管各1根。注意观察引流液颜色、量、性状，保持引流管的通畅。患者床上翻身活动和恶心呕吐时要注意引流液有无增多。如引流量明显增多，及时通知大夫处理。引流量＜10ml/24h可拔除。患者可下床活动即可拔除尿管。
4.饮食指导 见总论部分。
5.活动指导 清醒后可床上翻身活动。术后第1天床上坐起，逐渐过渡到下床活动。第一次下床活动需由主管护士指导陪同，解除患者对活动的焦虑紧张情绪。
（三）并发症的观察 1.出血
见总论部分。
2.肾上腺危象
见后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的护理。
3.皮下气肿
见总论部分。
（四）出院指导
见后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的护理。
八、后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术护理
肾盂输尿管切开取石术主要适用于第5腰椎横突以上的较大结石，随着腹腔镜操作器械的不断更新和后腹腔制作技术的成熟，腹腔镜输尿管切开取石术在国内已广泛开展。腹腔镜手术较传统开放手术，具有损伤小、出血少、术后患者疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，更符合手术趋向微创的理念，是治疗上尿路结石的又一可供选择的方法。
（一）术前准备
1.皮肤准备 见总论部分。
2.胃肠道准备 见总论部分。
3.手术当日晨拍腹部平片，拍片后轮椅退回病房，留置导尿管，卧床少动，平车推入手术室。
（二）术后护理
1.呼吸道的护理 见总论部分。
2.保留尿管，记录尿量，注意保持出入量的平衡。观察尿色，警惕肾脏出血，遵医嘱监测肾功能。
3.肾盂切开取石术后护理 术后留置肾盂旁引流管、尿管各1根。保持引流管通畅。
4.输尿管切开取石术后护理 术后留置输尿管旁引流管、尿管各1根。注意观察引流液和尿液的颜色、量，保持引流管的通畅。如引流量较多，可能为尿瘘，保持引流通畅，多可自行愈合。在患者下床活动时要防止牵拉造成脱出。
5.术后留置双J管的护理 为了防止输尿管狭窄、漏尿，留置双J管。一般术后2～3个月拔除。因此需向患者说明留置双J管可能会引起腰腹部不适或血尿。患者可多饮水，勿憋尿，防止尿液反流造成逆行感染。留置双J管期间，避免剧烈活动，防止双J管移位。
（三）并发症的观察 1.尿瘘
术后应密切注意患者的尿量和引流液，一旦引流管内出现大量淡黄色液体或者伤口处大量渗液，应考虑是否出现尿瘘，及时通知医生。
2.肾功能不全
主要见于孤立肾的患者，与热缺血损伤、肾单位减少有关。术后应严格记录出入量，注意尿量的变化，定期监测肾功能，尽早发现异常变化，为下一步的诊治提供信息。
3.气胸
见总论部分。
4.皮下气肿
见总论部分。
九、腹腔镜前列腺癌根治术护理
前列腺癌是泌尿系统的恶性肿瘤，老年男性多发。近10年来我国前列腺癌的发病率有增加的趋势。前列腺癌根治性切除术是治疗早期前列腺癌的标准方法。腹腔镜前列腺癌根治术具有手术视野清晰、解剖层次精确、损伤小、出血少和并发症少等优点。
（一）术前准备
术前肠道准备：同膀胱全切术前准备。清洁肠道的目的是术中一旦损伤直肠，不污染手术视野，可直接进行肠道修补。
（二）术后护理
1.全麻术后护理常规。
2.术后引流管的护理 妥善固定耻骨后引流管、尿管，保持引流通畅。观察耻骨后引流管引流液的性质、量，注意有无漏尿的发生。尿管一般于术后12天至4周拔除，因为尿管被缝合在龟头或系带上，注意不要牵拉尿管，以免造成疼痛。留置尿管期间预防泌尿系感染，指导患者多饮水，每日2000ml以上。
3.饮食与活动 患者主诉排气，查体无腹胀时可根据医嘱指导患者进流食、半流食并逐渐恢复至普食。术后第一天护士根据医嘱指导患者床上或床旁活动，观察患者有无头晕、心慌等，活动期间防止患者跌倒。
4.并发症的观察
（1）膀胱直肠瘘：观察患者排便次数、量和性质，有异常及时通知医生。
（2）尿失禁：尿失禁是前列腺癌根治术后的最主要的并发症之一，文献报道根治性前列腺癌切除术后，尿失禁发生率为8%～30%，但术后1年尿失禁少于5%。术后14天可进行盆底肌锻炼，嘱患者保持腹肌松弛，间断收缩肛门括约肌，每次持续收缩30s，再放松30s，循环做10～20min，每天早、中、晚锻炼3次，锻炼时不限体位，并持之以恒。膀胱训练，训练患者逐渐延长排尿间隔至每2～3小时一次。具体包括抑制逼尿肌收缩、控制括约肌等。方法是：①每次如厕前站立不动，收缩骨盆底肌，直至紧迫感消失才放松逐渐增加推迟时间1～15min，渐进性增加膀胱容量，减少如厕次数。②指导患者进行膀胱记录，包括每次排尿的量、早晚排尿次数、漏尿次数和量、每天总摄水量及排尿量。6个月为1个疗程。
5.出院指导
（1）保持大便通畅，多食水果蔬菜，适量活动，必要时予通便药物。
（2）1月内避免久坐和骑车。
（3）每日饮水2000ml，老年和有心脏病史的患者酌情，观察尿液颜色。
十、腹腔镜膀胱全切、Bricker膀胱术护理
膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，膀胱全切术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法，腹腔镜手术因切口小，术中出血少，术中肠管暴露时间短，有利于术后肠道功能恢复，减少术后肠粘连，已广泛应用。
膀胱全切后的尿流改道多采用回肠膀胱术。而回肠膀胱术又分为，回肠代膀胱腹壁造瘘术，又称Bricker膀胱术和回肠原位新膀胱术，又称Studer膀胱术。
（一）术前准备
1.一般护理
（1）术前3天口服肠道抑菌药：红霉素0.375g、庆大霉素8万U、甲硝唑0.2mg，3次/日。
（2）术前第3天半流食，第2天流食，术前1日禁食不禁水并补液。
（3）口服洗肠液200ml加水到3 000ml于术前1日晨1小时内喝完或舒泰清4盒，每盒冲水到750ml，第1盒在30分钟内喝完，第2、3、4盒分别在45分钟内喝完。以利于发挥药效。术前晚和术日晨清洁洗肠。
（4）下腹部及会阴部备皮。
（5）术日晨留置胃管，麻醉后留置尿管，术中拔除。
（6）因为手术持续的时间长，术前需充分评估患者的压疮危险因素。根据患者情况于术中给予受压部位皮肤保护，防止压疮的发生。
2.造口定位
（1）造口位置应能让患者看清楚和便于自我护理。
（2）应利于佩戴造口器材。造口部位应避开皮肤瘢痕、凹陷、褶皱、浸润区和腰带处、骨隆突处。
（3）在右腹直肌脐旁处。脐上适合坐轮椅的患者。
（4）患者应在平卧位、站位、坐位、弯腰等姿势下都能看见造口部位。
3.心理护理 由于手术后患者排泄方式的改变，对患者的心理打击大。术前患者常会出现抵触、恐惧、绝望、排斥、疑虑、紧张、焦虑或抑郁心理。因此术前应加强对患者的心理护理。使患者以良好的心理状态迎接手术。
（二）术后护理
1.全麻术后护理常规。
2.术后需鼓励患者深呼吸，雾化吸入，促进痰液排出。雾化后拍背，协助咳痰。预防肺部感染，防止腹压骤增，伤口裂开。
3.术后伤口护理
（1）观察伤口敷料，如有渗出及时换药。
（2）腹带护腹，减少伤口张力，促进伤口愈合。
（3）有糖尿病等影响伤口愈合基础疾病的患者，应加强伤口的愈合管理。
4.术后引流管护理
（1）术后留置胃管、盆引、腹引各1根，左右输尿管支架管各1根、回肠膀胱尿管1根。
（2）胃管护理：胃管用胶布交叉固定在鼻翼上，松紧适中，严防脱出和鼻翼压疮。每日更换固定胶布，并观察受压处皮肤。每班生理盐水冲胃管1次，保持胃管通畅。每班交接插入深度并作标记，严格记录每日胃液的量、性质、颜色，警惕应激性溃疡发生。观察患者的腹部体征，认真倾听患者的主诉，每天听诊肠鸣音。胃管在胃肠功能恢复后拔除。留置胃管期间每日口腔护理2次，观察口腔黏膜情况。
（3）引流管护理：引流管需妥善固定，定时挤压，保持引流通畅。观察引流液的量、性质、颜色，严格记录各引流管的引流量。回肠膀胱尿管因肠液分泌以及脱落的上皮细胞容易堵塞尿管，更应加强护理，必要时可通知医生行膀胱冲洗。回肠膀胱术一般术后2周拔除左右输尿管支架管和回肠膀胱尿管，扣尿路造口袋。
（4）左右输尿管支架管的护理：输尿管支架管因细滑，故缝线固定效果欠佳。应在缝线固定的基础上，在腹壁略盘绕后胶布固定，通过敷料后在无敷料覆盖腹壁处再次胶布固定，严防输尿管支架管脱出。每周更换引流袋2次，患者下床后，引流袋固定在低于造口处，预防逆行感染。
5.术后下肢静脉血栓的预防
术后先行腿部被动运动：
（1）手握住患者脚尖，协助其做足背屈、足跖屈。
（2）手掌沿小腿自下而上，环形按摩并轻提小腿肌肉。
（3）仰卧或侧卧屈膝位，弓掌环形按摩大腿肌肉。
腿部恢复知觉后主动运动（3次/小时）：
（1）足背屈、足跖屈。
（2）膝关节屈、伸。
6.术后活动指导 术后返回病房时检查术中受压处皮肤有无压红。清醒后可协助患者早期床上踝泵练习、床上翻身，生命体征平稳和患者耐受后即可下床活动。鼓励患者尽早下床活动。下床活动时注意引流管勿打折勿牵拉。循序下床防止跌倒。
7.术后饮食指导 拔除胃管后恢复饮食，从进水开始。每次50ml，2～3小时/次，1～2天。若无腹痛腹胀不适，可改为100ml，2～3小时/次，1～2天。密切观察饮水后有无恶心呕吐、腹胀、腹痛。饮水无不适后可进流食半量，进而流食全量，半流食。每种饮食进行1～2天。术后两周内以流质、半流质饮食为主，少食多餐。减少术后肠梗阻的发生。住院期间不进牛奶、豆类和豆类制品，进清淡易消化高维生素饮食，减少肠胀气的发生。术后一个月以内以软饭为主，易于消化。
8.术后并发症的观察
（1）腹腔镜术后并发症：见总论。
（2）出血：术后密切观察各引流管的引流量、性质。盆腔引流管引流量每小时超过100ml时应密切观察生命体征，通知医生。
（3）肠梗阻：术后10～14天为小肠梗阻高发时段。密切观察腹部体征，排泄情况。严格拔胃管指征。缓慢恢复饮食。
（4）肠瘘：为严重的并发症，危及生命。密切观察腹部体征，耐心倾听患者主诉。发生肠瘘后需禁食禁水，留置胃管，观察生命体征变化，伤口渗出情况。
9.造口护理宣教 回肠膀胱术后要教会患者造口的护理方法和各种造口用品的使用。鼓励患者自我护理。正常造口黏膜为粉红色，如有变紫或变黑，应及时就医。更换造口底盘时，动作需轻柔，防止损伤造口周围皮肤。
10.出院指导
（1）饮食避免辛辣刺激饮食。保持大便通畅。避免腹压增加，增加切口疝的发生。
（2）保持乐观心态，维护良好情绪。鼓励患者回归社会。参加社会劳动，实现自我价值。
（3）多饮水，防止感染。
（4）定期复查。
十一、腹腔镜膀胱全切、Studer膀胱术护理
（一）术前准备
1.一般护理
（1）术前3天口服肠道抑菌药：红霉素0.375g、庆大霉素8万U、甲硝唑0.2mg，3次/日。
（2）术前第3天半流食，第2天流食，术前1日禁食不禁水并补液。
（3）口服洗肠液200ml加水到3 000ml于术前1日晨1小时内喝完或舒泰清4盒，每盒冲水到750ml，第1盒在30分钟内喝完，第2、3、4盒分别在45分钟内喝完。以利于发挥药效。术前晚和术日晨清洁洗肠。
（4）下腹部及会阴部备皮。
（5）术日晨留置胃管，麻醉后留置尿管，术中拔除。
（6）因为手术持续的时间长，术前需充分评估患者的压疮危险因素。根据患者情况于术中给予受压部位皮肤保护，防止压疮的发生。
2.心理护理 由于手术后患者排泄方式的改变，对患者的心理打击大。术前患者常会出现抵触、恐惧、绝望、排斥、疑虑、紧张、焦虑或抑郁心理。因此术前应加强对患者的心理护理。使患者以良好的心理状态迎接手术。
（二）术后护理
1.全麻术后护理常规。
2.术后需鼓励患者深呼吸，雾化吸入，促进痰液排出。雾化后拍背，协助咳痰。预防肺部感染，防止腹压骤增，伤口裂开。
3.术后伤口护理
（1）观察伤口敷料，如有渗出及时换药。
（2）腹带护腹，减少伤口张力，促进伤口愈合。
（3）有糖尿病等影响伤口愈合基础疾病的患者，应加强伤口的愈合管理。
4.术后引流管护理
（1）术后留置胃管、盆引、腹引各1根，左右输尿管支架管各1根，尿管1根。
（2）胃管护理：胃管用胶布交叉固定在鼻翼上，松紧适中，严防脱出和鼻翼压疮。每日更换固定胶布，并观察受压处皮肤。每班生理盐水冲胃管1次，保持胃管通畅。每班交接插入深度并作标记，严格记录每日胃液的量、性质、颜色，警惕应激性溃疡发生。观察患者的腹部体征，认真倾听患者的主诉，每天听诊肠鸣音。胃管在胃肠功能恢复后拔除。留置胃管期间每日口腔护理2次，观察口腔黏膜情况。
（3）引流管护理：引流管需妥善固定，定时挤压，保持引流通畅。观察引流液的量、性质、颜色，严格记录各引流管的引流量。尿管因肠液分泌以及脱落的上皮细胞容易堵塞尿管，更应加强护理，必要时可通知医生行膀胱冲洗。回肠膀胱术一般术后2周拔除左右输尿管支架管。
（4）左右输尿管支架管的护理：输尿管支架管因细滑，故缝线固定效果欠佳。应在尿管上用胶布固定，严防输尿管支架管脱出。每周更换引流袋2次，患者下床后，引流袋固定在低于耻骨联合处，预防逆行感染。
5.术后下肢静脉血栓的预防
术后先行腿部被动运动：
（1）手握住患者脚尖，协助其做足背屈、足跖屈。
（2）手掌沿小腿自下而上，环形按摩并轻提小腿肌肉。
（3）仰卧或侧卧屈膝位，弓掌环形按摩大腿肌肉。
腿部恢复知觉后主动运动（3次/小时）：
（1）足背屈、足跖屈。
（2）膝关节屈、伸。
6.术后活动指导 术后返回病房时检查术中受压处皮肤有无压红。清醒后可协助患者早期床上踝泵练习、床上翻身，生命体征平稳和患者耐受后即可下床活动。鼓励患者尽早下床活动。下床活动时注意引流管勿打折勿牵拉。循序下床防止跌倒。
7.术后饮食指导 拔除胃管后恢复饮食，从进水开始。每次50ml，2～3小时/次，1～2天。若无腹痛腹胀不适，可改为100ml，2～3小时/次，1～2天。密切观察饮水后有无恶心呕吐、腹胀、腹痛。饮水无不适后可进流食半量，进而流食全量，半流食。每种饮食进行1～2天。术后两周内以流质、半流质饮食为主，少食多餐。减少术后肠梗阻的发生。住院期间不进牛奶、豆类和豆类制品，进清淡易消化高维生素饮食，减少肠胀气的发生。术后一个月以内以软食为主，易于消化。
8.术后并发症的观察
（1）腹腔镜手术并发症：见总论。
（2）出血：术后密切观察各引流管的引流量、性质。盆腔引流管引流量每小时超过100ml时应密切观察生命体征，通知医生。
（3）肠梗阻：术后10～14天为小肠梗阻高发时段。密切观察腹部体征，排泄情况。严格拔胃管指征。缓慢恢复饮食。
（4）肠瘘：为严重的并发症，危及生命。密切观察腹部体征，耐心倾听患者主诉。发生肠瘘后需禁食禁水，留置胃管，观察生命体征变化，伤口渗出情况。
9.出院指导
（1）饮食避免辛辣刺激饮食。保持大便通畅。避免腹压增加，增加切口疝的发生。
（2）保持乐观心态，维护良好情绪。鼓励患者回归社会。参加社会劳动，实现自我价值。
（3）多饮水，防止感染。
（4）膀胱贮尿功能锻炼。
1）夹闭尿管，每0.5～1小时开放一次。逐渐过渡到每2～3小时开放一次。每次排尿约200～250ml。训练要循序渐进，切不可操之过急。
2）尿意训练。定时排尿。夜间定时叫醒排尿。建立新的排尿反射。
3）腹压排尿。即排尿时再收缩腹肌，憋气用力。
4）盆底肌训练。指导患者在不收缩下腹、腹部及臀部肌肉的情况下，收缩肛提肌和耻骨尾骨肌，即嘱患者使阴道周围肌和肛门括约肌做吸入动作，每次收缩维持10s，然后放松10s，也可以从3s或5s开始逐渐延长。每天至少重复50次。盆底肌训练可在站位、坐位、卧位时进行。进行盆底肌训练应根据个体的具体情况制订和调整计划，逐渐增加训练次数。
（5）定期复查。
十二、腹腔镜膀胱全切、输尿管皮肤造口术护理
（一）术前准备 1.一般护理
（1）术前3天口服肠道抑菌药：红霉素0.375g、庆大霉素8万U、甲硝唑0.2mg，3次/日。
（2）术前第3天半流食，第2天流食，术前1日禁食不禁水并补液。
（3）口服洗肠液200ml加水到3 000ml于术前1日晨1小时内喝完或舒泰清4盒，每盒冲水到750ml，第1盒在30分钟内喝完，第2、3、4盒分别在45分钟内喝完。以利于发挥药效。术前晚和术日晨清洁洗肠。
（4）下腹部及会阴部备皮。
（5）术日晨留置胃管，麻醉后留置尿管，术中拔除。
（6）因为手术持续的时间长，术前需充分评估患者的压疮危险因素。根据患者情况于术中给予受压部位皮肤保护，防止压疮的发生。
2.造口定位
（1）造口位置应能让患者看清楚和便于自我护理。
（2）应利于佩戴造口器材。造口部位应避开皮肤瘢痕、凹陷、褶皱、浸润区和腰带处、骨隆突处。
（3）在右腹直肌脐旁处。脐上适合坐轮椅的患者。
（4）患者应在平卧位、站位、坐位、弯腰等姿势下都能看见造口部位。
3.心理护理
由于手术后患者排泄方式的改变，对患者的心理打击大。术前患者常会出现抵触、恐惧、绝望、排斥、疑虑、紧张、焦虑或抑郁心理。因此术前应加强对患者的心理护理。使患者以良好的心理状态迎接手术。
（二）术后护理
1.全麻术后护理常规。
2.术后需鼓励患者深呼吸，雾化吸入，促进痰液排出。雾化后拍背，协助咳痰。预防肺部感染，防止腹压骤增，伤口裂开。
3.术后伤口护理
（1）观察伤口敷料，如有渗出及时换药。
（2）腹带护腹，减少伤口张力，促进伤口愈合。
（3）有糖尿病等影响伤口愈合基础疾病的患者，应及早应用新型敷料。
4.术后引流管护理
（1）术后留置胃管、盆引各1根，左右输尿管支架管各1根。
（2）胃管护理：胃管用胶布交叉固定在鼻翼上，松紧适中，严防脱出和鼻翼压疮。每日更换固定胶布，并观察受压处皮肤。每班生理盐水冲胃管1次，保持胃管通畅。每班交接插入深度并作标记，严格记录每日胃液的量、性质、颜色，警惕应激性溃疡发生。观察患者的腹部体征，认真倾听患者的主诉，每天听诊肠鸣音。胃管在胃肠功能恢复后拔除。留置胃管期间每日口腔护理2次，观察口腔黏膜情况。
（3）引流管护理：引流管需妥善固定，定时挤压，保持引流通畅。观察引流液的量、性质、颜色，严格记录各引流管的引流量。术后即可将左右输尿管支架管扣入尿路造口袋内。
（4）左右输尿管支架管的护理：输尿管支架管因细滑，故缝线固定效果欠佳。应在缝线固定的基础上，在腹壁略盘绕后胶布固定，通过敷料后在无敷料覆盖腹壁处再次胶布固定，严防输尿管支架管脱出。若术后即刻扣造口袋，应将输尿管支架管留有足够长度，并记录刻度。每周更换引流袋2次，患者下床后，引流袋固定在低于造口处，预防逆行感染。
5.术后下肢静脉血栓的预防
术后先行腿部被动运动：
（1）手握住患者脚尖，协助其做足背屈、足跖屈。
（2）手掌沿小腿自下而上，环形按摩并轻提小腿肌肉。
（3）仰卧或侧卧屈膝位，弓掌环形按摩大腿肌肉。
腿部恢复知觉后主动运动（3次/小时）：
（1）足背屈、足跖屈。
（2）膝关节屈、伸。
6.术后活动指导 术后返回病房时检查术中受压处皮肤有无压红。清醒后可协助患者早期床上踝泵练习、床上翻身，生命体征平稳和患者耐受后即可下床活动。鼓励患者尽早下床活动。下床活动时注意引流管勿打折勿牵拉。循序下床防止跌倒。
7.术后饮食指导 拔除胃管后恢复饮食，从进水开始。每次50ml，2～3小时/次，1～2天。若无腹痛腹胀不适，可改为100ml，2～3小时/次，1～2天。密切观察饮水后有无恶心呕吐、腹胀、腹痛。饮水无不适后可进流食半量，进而流食全量，半流食。每种饮食进行1～2天。术后两周内以流质、半流质饮食为主，少食多餐。减少术后肠梗阻的发生。住院期间不进牛奶、豆类和豆类制品，进清淡易消化高维生素饮食，减少肠胀气的发生。术后一个月以内以软食为主，易于消化。
8.术后并发症的观察
（1）腹腔镜手术并发症：见总论。
（2）出血：术后密切观察各引流管的引流量、性质。盆腔引流管引流量每小时超过100ml时应密切观察生命体征，通知医生。
9.造口护理宣教 术后要教会患者造口的护理方法和各种造口用品的使用。鼓励患者自我护理。正常造口黏膜为粉红色，如有变紫或变黑，应及时就医。更换造口底盘时，动作需轻柔，防止损伤造口周围皮肤和将输尿管支架管带出。
10.支架管的护理 留置输尿管支架管期间腰部不能用力前弯后仰，突然扭腰，不能提重物。注意支架管的刻度，防止脱出。并遵嘱定期更换复查。
11.出院指导
（1）饮食避免辛辣刺激饮食。保持大便通畅。避免腹压增加，增加切口疝的发生。
（2）保持乐观心态，维护良好情绪。鼓励患者回归社会。参加社会劳动，实现自我价值。
（3）多饮水，防止感染。
（4）定期复查。
刘亚丽 刘春霞 郑杨
参考文献
1.吴东娟，康福霞，赵雅茹，等.腹腔镜膀胱全切原位膀胱术的护理.解放军护理杂志，2008，25（8B）.
2.丛冰，周玉虹.胃肠减压与进食活动对膀胱全切回肠膀胱术后患者肠道功能恢复的影响.护理研究，2006，20（8）.
3.张宗亮，周荣祥.原位膀胱替代研究的进展.临床泌尿外科杂志，2007，22（4）.