腹腔镜基本技术操作包括切开、剪断、分离、缝合、结扎、止血等。重视对手术医师腹腔镜基本技能的培训，可以有效的减少手术并发症的发生，并且达到最理想的手术效果。另外，开展腹腔镜早期术者与扶镜者相对固定非常重要，可以缩短手术时间、减少并发症、提高自信心和缩短腹腔镜学习周期。

观察镜进入体内时不应太快，需小心缓慢地进入，定位应选在无关脏器及器械干扰少的地方，影响视野的脏器应通过调整患者的体位或以牵开器械移开，避免干扰手术野。摄像头上设有精细的焦距调节钮，可手动调节。观察镜抵达手术部位可获得一个近距离图像，而拉远时获得的就是一个广角或“全景”的图像。

观察镜在术者操作时最好相对稳定，移动应缓慢而小心，移动太快了会使图像错位、抖动，还会使手术人员产生“晕船症”样感觉。持镜的手要稳，否则图像就会上下晃动，也会使人眩晕。

后腹腔镜手术时，由于空间小，解剖标志较少，扶镜者应随时注意保持观察镜正确的方向，防止因视野旋转而影响术者对组织器官的判断。

镜面起雾是术中常遇到的问题。电子镜起雾原因是腹腔和镜面的温度不同，使水汽在镜面凝集所致，简单的处理办法就是在每次起雾后用60℃～80℃热水浸泡数秒，再用擦镜布擦去镜面的水；或用防雾液体或碘伏液涂抹镜面，可避免观察镜面起雾；光镜除上述原因外，视频线与腹腔镜接口由于温度不同，使水汽在两者界面凝集而产雾，此时需松开接口，用擦镜布擦去镜面的雾。

和常规开放手术一样，腹腔镜手术中分离技术是手术中的最基本操作之一，通过分离把要切除或切开的组织与周围的组织分离开。有钝性分离、锐性分离；用电钩、电剪刀和超声刀进行锐性分离，用分离钳、分离棒和吸引器进行钝性分离。

钝性分离是用分离钳将要分离的组织分开，也可用超声刀头甚至吸引器等进行分离。分离时应尽量从组织间隙或疏松组织开始，用分离钳插入间隙进行扩张，扩张时用力要适度，逐渐进入，避免撕破相邻的血管和脏器（图1.3-1）。

腹腔镜手术的锐性分离常用电钩、超声刀和长弯剪刀进行。在无或少血管的组织可用剪刀剪开（图1.3-2），遇有小血管的组织可先用超声刀或剪刀夹住，凝固后再剪断。电钩锐性分离的效率很高，但是在开展腹腔镜初期在大血管周围最好不用电钩，易造成血管损伤。锐性分离比钝性分离更精细，要在视野清晰的前提下进行，看清血管，避免误伤造成大出血。

电钩分离是腹腔镜外科中常见的分离方法，它有凝固血管和切断组织的作用。分离时先薄薄钩起要分离的组织，确认无重要的组织结构后再通电电切，切勿大块组织电灼分离及连续通电分离或电凝，以免对周围的重要组织造成热烧伤。如在分离过程中遇到出血时，不要连续或盲目电凝，要吸干渗血、术野清晰及辨清重要结构后，用弯钳夹住出血处，再用电凝。

超声刀可在切割组织时同时止血，可减少出血和缩短手术时间（图1.3-3）。在泌尿外科手术中，超声刀更显出其无比的优越性。对于2mm以下的小静脉，不需要先将血管分离出来，可以选择钝面刀头及慢挡切开；对于2～3mm的较大的动脉或3～7mm的静脉，作者采用如下方法：在血管准备切断处的远近侧，先用慢挡进行凝固但不切断，组织变为白色可确认已经使其血管凝固，然后再于拟切断处凝固切断血管。在靠近重要结构（如血管、神经等）分离时，超声刀的功能刀头面要注意避开这些结构并用快挡切割分离。

腹腔镜手术和常规开放手术一样，重建手术或管状结构如大血管、输尿管等需采用结扎的办法。结扎的方式有夹闭法和线扎法。腹腔镜下打结可以广义的分为体外打结和体内打结。

体外打结通常在打结或下推结的过程中对组织施加更大的张力。而且，在体外打结的过程中，从缝合处抽出40～60cm长的缝线可能会拉伤或割断比较脆弱的组织。体外打结最大的缺点是腹腔内二氧化碳压力的下降。二氧化碳气体的外泄可以通过在打结的同时，将手指放置在穿刺器口上来得到解决。随着体内打结技术的熟练掌握，此方法逐渐被淘汰。

腹腔内打结的方法从技术上来说更难掌握，而且费时。随着手术技术的娴熟，腔镜下打结的速度可接近开放手术打结，并且可以减少脆弱组织的损伤，所以绝大多数打结都采取体内打结的方法。

腹腔镜手术中最简便的结扎方式是夹闭法。钛夹有时会滑脱，因而钳夹重要血管时多用双重或多重夹闭比较稳妥。生物夹前端有一倒钩，钳夹后不易脱落。无论用哪一种夹子，施夹时，一定要确定欲夹闭的组织能够被完全夹闭，且夹子应与欲夹闭结构相互垂直，勿成斜角。夹闭之前，术者一定要看清楚夹子的前端，防止误夹其他组织。施夹钳可以是重复使用的，每次施夹后都要重新装夹；连发钛夹使用方便，但价格稍贵。大血管或富含血管的成束组织可用直线切割器夹闭切开一次完成。

经典的体外结是方结，需要一根长的缝线（80～120cm）。在缝针穿过组织后，手术医生用持针器在针的后方抓住缝线，将其从穿刺器中拉出。在这时，缝线的两端均位于患者的体外。先形成相互交替结，然后应用推结器推向组织。手术医生应当注意推结的方向，以形成真正的方结。然后，一手捏住两根线头，在推结器推进时保持一定的张力。第一个结打外科结有助于在打第二个结时保持适当的张力。一次可打多个单结，但是一次推一个结（避免形成空结），可能会节省手术时间并防止二氧化碳的外泄。

随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大和手术技术的提高，体外打结的方法已很少应用了，最多应用的是体内打结。体内打结也主要打方结，与传统打法一样；与开放手术的打结不同之处在于，腹腔镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉，原先靠双手或传统持针器打结变成了长杆器械远距离操作，这就要求腹腔镜外科医生要通过长时间的训练方能熟练掌握。打结需用1把弯钳和1把持针器，结扎线的短臂置于欲结扎结构的某一侧，并处于视野之内，左手弯钳提起结扎线的长臂，右手弯钳或持针器在结扎线的长臂上绕线环后，再经此线环抓住短臂，交叉拉紧后即打好了第一个结。将已转至对侧的长臂再绕成线环，短臂穿过此线环做成第二个结，重复此动作便可做出一个三叠结了。如果打结有张力，在打第二个结时第一个结经常会松开，这时最好将第一个结打成外科结，或用第三把钳子先夹紧第一个线结。

体内打结法图解（图1.3-4～10）：

腹腔镜下缝合有一定难度，但是在比较复杂的重建手术中必不可少。初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先在模拟训练设备下作反复的练习。此项技术是最难掌握的，因为腹腔镜手术有其特殊的限制性：固定的位置，手术视野的限制（特别是使用5mm的镜头），二维图像的空间差，持针器活动空间的限制，以及较难保持清晰的视野。常用的缝合技术包括间断缝合以及连续缝合。

腹腔镜下进行缝合操作，最少需要3个工作通道：两个工作通道分别用来放持针器和弯钳，另一个用来放腹腔镜。如果加一个穿刺孔用来牵拉组织或进行吸引则更为理想。弯钳和持针器的工作通道应当有一定的距离，以防止两者发生交叉碰撞。

腹腔镜下缝线的选择原则与开放手术相同。为防止缝线从缝针上脱出，一般选择市售的带针缝线。

间断缝合的缝线长度应当是15～20cm，而连续缝合的缝线长度应达到25～30cm左右。

初学者可将缝针弯曲成雪橇样，以便于缝合。但是圆弧形的缝针穿过组织时最自然，且可减少对组织的张力和损伤，技术熟练后常用。

在向体内送入针时，先将10mm穿刺器的转换帽旋下，持针器或弯钳的前端通过转换帽，再在针尾后方几厘米处夹住缝线，将缝针送入体内，再旋紧转换帽。为安全起见，进入体内后应保持缝针始终在视野内。在抓针时，手术医生可以将针放置在一个平坦的表面上，用持针器将针夹起，针尖在组织表面调整方向。也可以用弯钳在针尾后方几厘米处夹住缝线，向上牵引缝线但保持针尖仍在组织表面作为支点调整方向，再用持针器将针夹起。

持针器夹住缝针，将腹腔镜视野推近，可应用无创弯钳固定需要缝合组织的边缘。缝针的尖端垂直组织表面刺入，顺针的弧度出针。当针尖从组织的另一侧露出时，用弯钳辅助拔针，同时可以避免针尖缩回组织内。也可以用弯钳顶住出针点旁边辅助出针，持针器向针尾方向夹持帮助送针，等针的大部露出时，再使用持针器抓住针，完成缝合。注意将针经穿刺器取出时，持针器也应该夹住针尾后的缝线，以防卡在穿刺器内。

手术医生将带针的缝线送入腹腔，用持针器持针。缝好第一针后，打一个结，再继续缝合，连续缝合时应拉紧缝线。手术医生应当在伤口末端向远处再继续缝合2～3mm后再结束连续缝合。将缝线用弯钳拉紧，然后在缝线穿出组织的位置上上一个夹子。剪断缝线，留出约1cm的线尾，从体内取出针。这种方法简单，快捷，容易学习。另一种方法是在缝线的末端打一个结，然后剪断。目前已有带“倒刺”的市售缝线如v-lock，缝合拉紧后缝线不会回缩，可自行保持缝线收紧，常用于连续缝合，可节约手术时间。

可以经穿刺器或直接扩大穿刺器切口，使切除的组织刚好被取出，也可以采用自制或购买的组织回收袋来取出切除的组织。可以用塑料袋或尼龙布袋缩口消毒后制成取物袋，使用时经10mm或12mm穿刺器置入，将取物袋展开，切除物放入后收紧袋口，扩大切口后取出。后腹腔途径时，扩大切口时应与肌纤维走行的方向一致。腹腔途径时，以延长脐部切口最为适宜。

腹腔镜手术中的术野冲洗和常规开腹手术中的冲洗有一些不同，它的优点是可以直视下冲洗术野的各个部位，冲洗效果比较确切，操作比较精细。通过细长的吸引器可以有效吸净积液、积血，同时对腹腔其他器官干扰小，冲洗液体不会污染腹壁的切口。气腹状态下，肠管受气体的挤压，腹腔内的液体都流往盆腔等低位间隙，肠管之间一般不会积聚液体，比较容易吸干净腹腔的积液。

腹腔镜手术中是否放置腹腔引流管的指征和开腹手术的指征相同，可采取下列方法放置引流管：①腹腔镜直视下将引流管经穿刺器插入，位置合适后弯钳固定引流管，再拔除穿刺器。②仅留一个穿刺器用来插入引流管，拔除其余穿刺器，并经其中一个穿刺通道伸入手指引导和固定引流管，位置合适后拔除该穿刺器。