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第五节 出血性脑梗死
一、概念
出血性脑梗死（hemorrhagic infarction，HI）是急性脑血管病的特殊类型，指急性脑卒中患者由于梗死区血流的再灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，头部CT扫描显示在原有低密度区内出现散在或局限性高密度影，称之为出血性脑梗死。
二、病因与发病机制
（一）病因 1.常见病因 （1）高血压：
长期高血压可以引起脑内小血管周围基底膜变薄，血管壁透明样变、纤维素样坏死和微小动脉瘤形成，这可能是高血压致脑梗死患者血管再通后发生出血的病理基础。
（2）高血糖：
高血糖状态下糖原无氧酵解加速，乳酸生成增多，加剧脑组织缺血性水肿；同时乳酸导致酸中毒，加重扩血管作用，从而加重脑水肿，扩大梗死面积，促发出血性脑梗死。
（3）抗凝治疗：
即被动地使机体增加肝素或类肝素物质以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成，抗凝虽然可使出血性脑梗死发生率增加，但是对有临床意义的出血性脑梗死概率是否增加，不能肯定。
（4）溶栓治疗：
重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）能够直接溶解血栓，也可与多种脑细胞作用，引起的出血转化率在3.6%。
2.少见病因
（1）静脉窦血栓引起散在的血管渗血以及凝血因子缺乏等原因容易导致出血性脑梗死。
（2）卵圆孔未闭，导致静脉窦栓子通过未闭的卵圆孔进入动脉系统，形成栓塞，可继发皮质区出血。
（3）淀粉样沉积物常使毛细血管的基膜增厚，内皮细胞中含有淀粉样原纤维，小动脉纤维素样变性和许多微动脉瘤形成，可引起单灶或多灶性出血性脑梗死。
（二）发病机制 1.“栓子迁移”和血管再通
出血性脑梗死半数以上是由心源性栓塞引起，当心律骤变时可致多种心脏疾病的栓子脱落引起脑梗死，脑血管被栓塞后，由于正常纤溶机制影响，栓子随即破碎、崩解，加之脑缺血后造成的代偿性远端血管扩张，使栓子随血流向闭塞血管远端迁移，此时远端的血管已发生缺血、坏死，当血管再通，血液重新灌注时，在强力动脉灌注压的影响下易继发梗死区血管破裂出血。
2.大面积脑梗死
大面积脑梗死后常出现明显脑水肿，使周围血管受压，血液淤滞，水肿消退后，水肿压迫损伤的血管重新灌注，因长时间缺血缺氧脑血管通透性增强，易发生渗血及出血。
3.侧支循环形成
早期动物实验发现，良好的侧支循环是发生出血性脑梗死的必要条件。侧支循环引起脑梗死后脑出血的可能机制，据认为是脑梗死特别是在大面积梗死后，由于脑水肿使脑梗死周围组织毛细血管受压而出现缺血、坏死和内皮损伤，病程第2周，水肿消退后侧支循环开放，已发生坏死之毛细血管破裂引起梗死周边斑点或片状出血。脑梗死后几天至几周，毛细血管增生活跃，容易与软脑膜血管的侧支循环发生沟通，尚未成熟的皮质血管会出现血液渗出。
4.发病时间
出血性脑梗死发生时间越早，死亡率越高。其原因可能是出血早（＜3天），易形成血肿，有明显占位效应，加重原有的脑水肿，脑组织缺氧更加重，使病情恶化；发病时间晚（＞7天），原有的脑水肿基本消退，侧支循环逐渐形成，出血多为渗血或小片状，不会使原有的神经功能损伤恶化，预后相对较好。
总之，出血性脑梗死的发病机制非常复杂，其发生的基本条件不外乎缺血后血管壁的损伤，软化、坏死的脑组织水肿程度的增减，血流动力学的改变，病灶区血流的再通再灌注压增高或梗死边缘侧支循环开放，继发性纤溶及凝血障碍等，其中最关键的机制是血流的再灌注。
三、临床表现
1.一般表现
老年患者多见，多在安静状态下发病，脑梗死的症状可有意识障碍、不完全或完全性失语、头痛、眩晕、呕吐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、运动性共济失调和大小便失禁等，发生出血性脑梗死时上述症状可加重。
2.根据临床症状演变分3型 （1）轻型：
出血性脑梗死发生时间晚，多出现在脑梗死后7～8天，部分患者在神经系统症状明显好转时发生，而原有神经系统症状和体征不加重，预后同原来的脑梗死。
（2）中型：
出血性脑梗死发生在脑梗死后4～7天，原有脑梗死的神经系统症状和体征不缓解或在原来的基础上病情加重，可表现为有头痛、头晕、恶心呕吐、肢体瘫痪加重，一般无意识障碍，预后较好。
（3）重型：
出血性脑梗死发生在脑梗死3天内，表现为原有脑梗死的神经系统症状和体征突然加重，有意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等，严重者可因脑疝死亡。
四、辅助检查
目前出血性脑梗死的检查方式是通过头部CT来完成。
头部CT显示：出血量少时，在低密度梗死灶的背景上有散在、不均匀的高密度影，其密度不如血肿高，也不如血肿均匀一致；而出血量大时，在低密度区中有高密度的血肿影。发病早期，若头部CT出现较大面积低密度改变，强烈预示出血性转化。
根据头部CT表现可将HI分为3型：
（1）中心型：楔形梗死区较大，片状高密度出血灶可见于低密度梗死灶中心，出血量较大。
（2）边缘型：梗死区可大可小，高密度出血灶位于脑梗死边缘，量较小，呈带状、弧状、脑回状或环状等。
（3）混合型：以上两种类型兼而有之，往往以其中一型表现为主，以中心型为主者稍多。
五、诊断
1.根据临床表现诊断
（1）有脑梗死，特别是心源性脑栓塞及大面积脑梗死的可靠依据，如头部CT或MRI检查证实。
（2）一般神经系统功能障碍较重，或呈进行性加重，或在病情稳定、好转后突然恶化。
（3）在应用抗凝剂、溶栓药或进行扩容、扩血管剂治疗期间，出现神经系统症状加重，甚至出现明显的意识障碍。
2.影像学检查
头部CT或MRI等影像学检查提示出血性脑梗死。
3.脑脊液检查
提示颅内压升高、脑脊液中有红细胞，蛋白含量高，糖和氯化物正常。
4.有引起脑栓塞的原发疾病
如冠心病房颤、风心病房颤、冠心病频发性早搏、心肌梗死、高血压病、糖尿病和高脂血症等。
5.排除诊断
排除原发性脑出血、脑瘤性出血等颅内出血性疾病。
六、治疗
1.一般治疗原则
（1）轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。
（2）重型出血性脑梗死或大面积梗死合并中、重型出血性脑梗死，应按脑出血治疗，应使患者保持安静，积极脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。
（3）脑血肿较大者或破入脑室系统者：应尽早行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。
（4）对于疑似或确诊为出血性脑梗死的患者，应停用一切能诱发出血的药物，如抗凝剂、溶栓药、扩容剂、扩血管药、抗血小板聚集药等。
出血性脑梗死的治疗既要积极又要稳妥，立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压、糖尿病等导致的脑栓塞，是引起出血性脑梗死的主要病因，应积极对因治疗。临床上确诊出血性脑梗死后，应依据个体化原则，制定合理的脑血管病治疗方案。对于年龄较大，有心肾功能不全，长期高血压病史者，易合并多脏器功能衰竭，治疗时应保持内环境稳定，合理选择药物，积极预防感染，防治多脏器功能衰竭是治疗的关键措施。
2.降低颅内压治疗
无论是出血灶，还是缺血灶都会导致脑水肿，产生颅内压增高，因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。
3.急性期血压的调控
血压调控是一个必须认真对待的问题，合理的降压治疗，对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为，对于原有高血压病的患者，若血压在180/95mmHg以下，可不必干预，超过这一范围时，则在严密监测血压下，采用抗高血压药治疗。
4.钙通道阻滞剂
应用钙通道阻滞剂能阻止过多的钙流入胞质和线粒体，减轻钙超载，防止细胞死亡，并可以减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环。扩张脑血管常用的药物：尼莫地平、氟桂利嗪等，对于低血压、颅内压增高者应慎用。
5.神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂
主要有兴奋性氨基酸受体拮抗药、自由基清除剂、神经营养因子、神经节苷脂和脑代谢赋活剂，如脑蛋白水解物、胞磷胆碱、三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A和吡拉西坦等。
6.亚低温治疗
对于急性期、有意识障碍的严重患者，给予低温治疗保护脑细胞是有益的，能促进神经功能恢复。临床上尽量在发病6小时内给予亚低温治疗，最好将患者置于低温室内，也可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法，使体温控制在一个合理的范围。
7.对症治疗
改善血液黏度，静滴右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），羟乙基淀粉（706代血浆）等。对有癫痫发作的患者，及时应用抗癫痫药。烦躁患者可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等。有应急性溃疡的患者，可给予西咪替丁、奥美拉唑等药物治疗。
8.外科治疗
对于脑血肿较大者，或已破入脑室系统病情危重者，或有脑疝先兆的患者，可考虑手术治疗。手术方法主要有：血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。
9.康复治疗
如病情允许，宜早期开始积极的康复训练。注意患肢保持在功能体位，鼓励患者树立信心，配合医疗和康复工作，同时辅以针灸，按摩、理疗等，以减轻病残率，提高生存质量。
七、预防
由于出血性脑梗死的主要病因是心脏疾病、高血压动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病等，所以应加强对上述疾病或有可能引起出血性梗死的病因积极控制，如积极控制心脏疾病，合理调整血压等。具体方法是：
1.高血压患者 应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而降血压过低或过快，容易导致脑供血不全，甚至出现脑梗死或分水岭梗死。所以应防止引起血压急骤降低、脑血流缓慢、血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。
2.脑梗死急性期 溶栓、抗凝等治疗应严格掌握适应证，尽量减少出血性脑梗死的发生。
3.讲究精神心理卫生 很多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。
4.注意改变不良生活习惯 进行适度的体育活动，避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪、低热量，低盐饮食为主，并有足够优质蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。调控血脂，防治动脉粥样硬化。
5.中老年人，特别是体弱多病者，在季节变换时，适应能力差，发病率及死亡率均比平时高，应特别小心。
6.重视脑血管病的先兆 如有不适，如一侧肢体突发麻木、无力，嘴歪，流涎，突然出现说话困难或听不懂别人的话，突然眩晕伴有肢体症状，短暂神志不清或嗜睡等意识障碍时，应及时就医。
（王佳伟 朱 静 孙 林 江汉秋）
参考文献
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