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第五节 体格检查
急腹症患者的体格检查，要认真、全面。无论阳性体征或阴性体征都有诊断意义。首先要了解患者的一般情况(包括心肺情况)，之后再重点检查腹部。
一、一般情况
(一)营养状态
急性发作患者的营养情况一般改变不大，营养较差者常常是发病前存在慢性疾病或病程较长的消耗性疾病，如腹腔结核引起的肠梗阻、胃癌穿孔、肝脓肿等。
(二)姿势动作
腹腔炎症和内脏穿孔破裂引起之急腹症多保持不动体位，绞痛患者(如胆道蛔虫病等)则辗转不安，发作间歇期可无明显症状与体征。
(三)神志表情
一般急腹症患者多无神志变化，但严童绞痛发作后可有嗜睡;高热、休克时可有烦躁不安、神志淡漠、昏迷等。
(四)皮肤、巩膜
皮肤苍白见于休克、消耗性疾病、内出血;高热患者面部皮肤发红;肝胆胰疾病常伴有黄疸。
(五)心肺功能
心肺功能是急腹症患者的常规检查项目。在有可能影响心脏或需要进行较大手术的急腹症，要行心电图检查。对于心肺有异常改变的患者，要判断病理类型和损害的程度。
二、腹部检查
腹部检查的范围要上至两乳，下至两侧腹股沟，并要仔细认真，必要时反复进行检查。发现的异常或病变以及有意义的阴性体征，要做好记录。腹部检查要按望、触、叩、听的顺序进行，直肠指诊不可缺少，女性患者在必要时应行盆腔检查及阴道后穹隆穿刺。
(一)望诊
可正面观察和侧面观察。观察内容有:
1.腹部外形
弥漫性腹胀见于胃肠道梗阻;局限性腹胀见于腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、肠套叠等;舟状腹见于消耗性疾病。
2.腹壁呼吸运动
急性腹膜炎患者的腹壁呼吸运动减弱或消失，其运动受限的程度与炎症的程度成正比。
3.胃肠蠕动波
胃蠕动波由剑突下开始，向右下方移动，小肠蠕动波由左上腹向右下腹移动，结肠蠕动波少见。
4.其他
腹壁手术切口，皮下血肿或变色、腹壁静脉曲张等。
(二)触诊
腹部触诊时患者放松，动作要轻柔，在冬季时要将手温暖后再触诊。检查时要从怀疑病变部位或患者感到疼痛最重部位的对侧开始，逐渐移向痛点，并由浅入深地分层触诊。触诊的内容包括:
1.腹壁压痛、反跳痛和肌紧张 腹壁压痛表示腹内脏器受累的部位，反跳痛和肌紧张是由于腹膜炎症而出现的一种自卫性反应。三者是判断腹内病变严重程度的重要标志。
2.局限性腹壁压痛、反跳痛和肌紧张表示有局限性腹膜炎，弥漫性腹壁压痛、反跳痛和肌紧张为弥漫性腹膜炎。随着病情的好转，肌紧张、反跳痛和压痛也随之减轻与消失。
3.腹部包块 要根据包块的部位、大小、硬度、活动度、边界与表面情况、压痛反应等，判断以下两方面情况。
( 1)包块性质:炎症性包块多有明显压痛。实质性包块触之坚硬，多无压痛，恶性者表面不光滑。囊性包块触之较软，表面光滑或有波动感。蛔虫团块柔软，可触到条索状，并可压扁变形。
( 2)包块来源:来自胃肠、大网膜、肠系膜的包块多能活动，而来自肝，胰腺和后腹壁的肿物则不能移动。
( 3)肝脾的触诊:肝内毛细胆管炎或肝脓肿时，肝脏肿大，缘钝，有压痛，肝区肋下限局性触痛处常为肝脓肿的所在部位。肝硬化是肝可肿大，但缘钝，表面有凹凸不平的结节，肝硬化晚期肝萎缩变小，肋下触不到肝。脾破裂是除脾区肋下有压痛外，并可出现固定性浊音。门静脉高压时脾肿大，但在上消化道出血后，脾可缩小，甚至肋下触不到。肝硬化门静脉高压症晚期脾周围形成血管性粘连后，脾缩小并固定。脾梗死脾周围炎粘连时，脾亦可固定。
(三)叩诊
1.叩痛及叩击痛
腹部有叩痛，可见于腹膜炎症;肝肾部位的叩击痛表明肝肾可能有病变。
2.腹胀的性质
叩诊多呈鼓音，多为胃肠道胀气或气腹;叩诊呈实音或浊音，表明腹内有实质性肿物或腹腔有积液、积血。
3.移动性浊音
一般腹腔积液或积血在500ml以上时，可测出移动性浊音，积液越多则移动性浊音越明显。
4.肝浊音界
肝浊音界缩小或消失，见于胃肠道穿孔，如溃疡病急性穿孔、肠穿孔以及个别的阑尾穿孔。严重腹胀和肺气肿患者或肝硬化晚期，肝浊音界也可缩小或消失。
(四)听诊
1.振水音
在胃肠道有大量积液的情况下，在腹壁上行冲击性触诊或左右摇动腹部时，有振水音，见于幽门梗阻、急性胃扩张、急性低位肠梗阻等。
2.肠蠕动音(简称肠音)
在正常情况下，每分钟有2～4次中等音响的肠音。在腹部听诊时，要以脐周围部为中心，必要时向脐上下左右的不同部位听，但每次听诊时间一般不要少于3分钟。发现异常声音时，作好记录。
( 1)肠音亢进:
为声音的频度增多与幅度增强，见于胃肠道梗阻。肠音亢进伴有高调金属音或有气过水声，常为机械性肠梗阻。
( 2)肠音减弱:
见于各种原因引起的肠麻痹、急性腹膜炎等。
( 3)肠音消失(安静腹) :
见于溃疡病或阑尾炎的急性穿孔，肠音由强转弱以至完全消失，表示有肠绞窄或坏死。
3.其他
在腹腔血管疾病时，有时可听到血管杂音。
三、体表压痛点和特殊试验
腹部疾病时常在体表特定部位出现压痛或通过某种检查方法测得痛点的存在。这些压痛点在急腹症发作期常常呈现阳性反应，待发作停止，压痛点则逐渐消失。根据体表压痛点的部位，可分为腹部和腹部以外两类:①腹部压痛点:常用的有Mcburney压痛点，Lanz压痛点等，也有些痛点需采用特殊的方法加以测知，如Rovsing征、Murphy征等;②腹部以外压痛点:在背部与下肢多见，如Boas压痛点等。
四、直肠与盆腔检查
直肠指诊，发现指套上有黏液及血迹，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症，若在肠壁上发现触痛，饱满感或波动感，表示有盆腔积脓或积血，在盆位阑尾炎和盆腔炎时，也可发现类似表现。触动子宫颈有明显疼痛，后穹隆饱满或有波动感时，可行后穹隆穿刺，发现有血液时，多为子异位妊娠破裂。
(金红旭)