作为糖尿病最主要的微血管并发症之一，糖尿病肾损害早期出现肾小球高滤过，实验室检查肾小球滤过率（GFR）增高，而后逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿及进行性肾功能减退。2013年美国糖尿病学会（ADA）制定的“糖尿病诊疗标准”要求，对糖尿病患者需早期实施尿白蛋白排泄和估算肾小球滤过率（eGFR）筛查，以早期发现糖尿病肾损害，及时进行干预。

30～299mg/d范围的持续性白蛋白尿（既往称为microalbuminuria，即微量白蛋白尿）已被认为是1型糖尿病患者出现DKD的早期表现及2型糖尿病患者肾脏病变进展的标志，同时，它也是糖尿病患者心血管疾病风险增高的标志。患者从微量白蛋白尿进展到更显著水平（≥300mg/d，既往称为macroalbuminuria，即显著白蛋白尿），则意味着DKD可能进展到终末期肾病（ESRD）。因此，2013年ADA的“糖尿病诊疗标准”推荐，病程超过5年的1型糖尿病患者或新诊断的2型糖尿病患者均应每年进行1次尿白蛋白排泄率的筛查（证据等级B）。

白蛋白尿的检测有3种方法：①留取任何时间点的尿液（最好留清晨首次尿），测定白蛋白和肌酐比值（ACR）。②留取24小时尿液，测定白蛋白浓度，计算全天尿白蛋白排泄量。③留取过夜8小时尿液，测定白蛋白浓度，计算8小时尿白蛋白排泄量。2013年ADA制定的“糖尿病诊疗标准”推荐用ACR作为测定尿白蛋白排泄的检查法，并划定其正常值为＜30μg/mg，≥30μg/mg为尿白蛋白排泄增加。

2013年ADA的“糖尿病诊疗标准”推荐，所有糖尿病患者无论其尿白蛋白排泄水平是否正常，每年均应检验一次血清肌酐水平，以估计eGFR（证据等级E）。由于肾脏病的并发症与肾功能水平密切相关，因此从eGFR＜60ml/（min•1. 73m ²）起，即应筛查和处理慢性肾脏疾病的并发症（证据等级E）。

DKD的主要病理表现为肾小球基底膜弥漫性增厚，肾小球系膜基质增宽及Kimmelstiel-Wilson结节形成，并可见渗出性病变（肾小囊滴和纤维素帽）及肾小球毛细血管瘤，而且肾小球入、出球小动脉常发生玻璃样变。这些组织学病变有助于DKD与其他类型肾小球疾病相鉴别。另外，随病变进展肾间质可出现不同程度的炎细胞浸润和纤维化，以及肾小管颗粒空泡变性和萎缩。

DKD进展到第Ⅲ级病变时（详见后叙），即可能出现Kimmelstiel-Wilson结节，病变肾小球系膜基质高度增多，形成同心圆状排列的结节状硬化。在糖尿病患者中，Kimmelstiel-Wilson结节的出现与糖尿病病程长和不良预后相关，故其被认为是DKD从早、中期转化为更严重阶段的一个标志。

渗出性病变包括肾小囊滴（出现在肾小球囊基底膜与壁层上皮之间）及纤维素帽（出现在肾小球毛细血管壁基底膜与内皮之间），内含血浆蛋白成分。渗出性病变常出现于DKD进展期。尽管它们并非DKD所特有，但在其他疾病时很少见。

毛细血管瘤样扩张虽然也非DKD特异病变，但是也主要见于糖尿病肾损害时。

DKD不同于其他肾脏疾病，既往缺少一个统一的国际病理分级标准。直至2010年，由肾脏病理学会发起、多国肾脏病理学家共同完成的“糖尿病肾病病理分级”标准公布，才填补了这一空缺。此标准对1型和2型糖尿病继发的DKD都适用，它分成肾小球病变（表2-1-1）及肾小管间质和血管病变（表2-1-2）两部分讲述。

由于1型糖尿病的DKD自然史比较清晰，丹麦学者Mogensen 1987年将其分为如下5期，Ⅰ期：肾小球高滤过期（仅表现为GFR增高）；Ⅱ期：正常白蛋白尿期（平时尿白蛋白排泄率正常，应激时出现微量白蛋白尿）；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期（出现持续性微量白蛋白尿）；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期（出现蛋白尿，并在数年内进展至大量蛋白尿及肾病综合征）；Ⅴ期：肾衰竭期（进入肾衰竭）。

对于2型糖尿病所致DKD，Mogensen的分期标准仅能做参照，而且疾病进展速度也不一样。1型糖尿病的肾损害约5年进展一期，而2型糖尿病肾损害却3～4年进展一期，这是因为后者常发生在中老年已出现退行性变的肾脏基础上，而且除高血糖外，还常有代谢综合征的其他因素如高血压、高血脂及高尿酸等共同作用损害肾脏，所以疾病进展相对较快。由于2型糖尿病起病较隐袭，许多患者并不知道自己糖尿病的准确起病时间，这在估计患者的病程上必须注意。

如患者糖尿病病程短、无糖尿病眼底病变、短期内GFR迅速下降、短期内尿蛋白急剧增多或（和）尿中红细胞增多时，应高度怀疑糖尿病合并其他肾脏疾病。如果患者无禁忌证，则应进行肾穿刺病理检查。国外研究资料显示，糖尿病患者做肾穿刺病理检查能发现12%～39%患者并非DKD。

光学显微镜检查肾小球系膜呈结节性硬化改变在DKD中常见，这需要与轻链沉积病、膜增生性肾炎、淀粉样变肾病等可能具有系膜结节改变的疾病相鉴别，表2-1-3为临床-病理表现的鉴别要点。