本病诊断有赖于肾脏病理检查，而且需要排除继发性膜性肾病后，IMN诊断才能成立。

早期光镜下仅能见肾小球上皮下嗜复红蛋白沉积，而后GBM弥漫增厚，“钉突”形成，甚至呈“链环状”改变。晚期系膜基质增多，毛细血管袢受压闭塞，肾小球硬化。通常肾小球无细胞增殖及浸润，系膜区和内皮下也无嗜复红蛋白沉积。如果出现明显的系膜细胞增殖，炎细胞浸润和坏死性病变，则需考虑继发性膜性肾病可能。另外，在一些大量蛋白尿持续存在、肾功能异常的IMN患者中，发现伴发局灶节段性肾小球硬化病变，此类患者往往对免疫抑制治疗反应差，预后不良。近年来，一些伴发新月体肾炎的病例也屡见报道，其中部分患者的血清可检出抗GBM抗体或抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），但其发病机制欠清。

肾小管间质病理改变主要包括肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状炎性细胞浸润及肾间质纤维化。肾小管间质的病变程度往往与蛋白尿的严重程度和持续时间相关。

免疫球蛋白IgG呈弥漫性细颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁，是IMN特征性的免疫病理表现，在个别早期病例或免疫复合物已进入消散期的患者，IgG可呈节段性分布。大部分患者伴有C3沉积。此免疫荧光检查十分敏感，有助于疾病的早期诊断。IMN一般无多种免疫球蛋白及补体C1q沉积，而且也不沉积于肾小球毛细血管壁以外区域，若有则需排除继发性膜性肾病可能。

可于GBM外侧（即上皮细胞下）见到排列有序的电子致密物，GBM增厚，并常能在电子沉积物间见到“钉突”。此外，足细胞足突常弥漫融合。

目前公认的Ehrenreich-Churg分期法，是以电镜表现为主，光镜表现为辅的IMN分期，共分为如下4期：

Ⅰ期：GBM无明显增厚，GBM外侧上皮细胞下有少数电子致密物。

Ⅱ期：GBM弥漫增厚，上皮细胞下有许多排列有序的电子致密物，它们之间可见“钉突”。

Ⅲ期：电子致密物被增多的GBM包绕，部分电子致密物被吸收，而呈现出大小不等、形状不一的透亮区。

Ⅳ期：GBM明显增厚，较多的电子致密物被吸收，使GBM呈虫蚀状。系膜基质逐渐增多，直至肾小球硬化。

另外，还有Gartner的五期分法，除上述4期外，将IMN自发缓解、肾小球病变已恢复近正常（可能遗留部分肾小球硬化）的阶段称为Ⅴ期。

起初大多学者认为IMN患者随着发病时间的延长，肾脏病变分期会升高。但是近年的大量研究并未发现分期与病程间存在明确的对应关系，因此，上述病理分期对临床病程、治疗疗效及疾病预后的评估到底具有多大意义？仍待今后进一步研究去澄清。

IMN大多隐匿起病，以水肿为首发症状，病程进展缓慢。多数患者（约80%）有大量蛋白尿（＞3. 5g/d），呈现NS；少数患者（约20%）为无症状的非肾病范畴蛋白尿（＜3. 5g/d）。尿蛋白量可随每日蛋白质摄入量及活动量而波动。20%～55%的患者存在轻度镜下血尿，不出现肉眼血尿，当患者存在显著的镜下血尿或肉眼血尿时，临床上要注意继发性膜性肾病或IMN出现并发症的可能。17%～50%成年患者起病时伴随高血压。早期肾功能多正常，4%～8%的患者在起病时即存在肾功能不全，预后常较差。

IMN的自然病程差距较大，约20%的患者可自发完全缓解，也有30%～40%的患者起病5～10年后进展至ESRD。有研究发现，蛋白尿的程度和持续时间与患者预后密切相关。此外，男性、高龄患者、伴随高血压或（和）肾功能不全、肾脏病理检查可见较多硬化肾小球和较重肾小管间质病变者预后较差。

NS的各种并发症均可在本病中见到，但血栓和栓塞并发症发生率明显高于其他病理类型的肾小球疾病，其中肾静脉血栓、下肢静脉血栓、肺栓塞最为常见。有报道在NS持续存在的IMN患者肾静脉血栓的发生率可高达50%。当患者存在大量蛋白尿、严重低白蛋白血症（＜20～25g/L）、过度利尿、长期卧床等诱因时，患者突然出现腰痛、肉眼血尿、急性肾损害（肾静脉主干血栓），双下肢不对称性水肿（下肢静脉血栓），胸闷、气促、咯血（肺栓塞）等症状，均应考虑到血栓及栓塞性并发症可能，并给予及时检查及治疗。

如下情况还能导致IMN患者出现急性肾损害：肾前性氮质血症（严重低白蛋白血症致血浆胶体渗透压降低，水分外渗，肾脏有效血容量减少而诱发），并发急性肾静脉主干（双侧或右侧）大血栓，出现抗GBM抗体或ANCA小血管炎性新月体肾炎，以及药物肾损害（包括肾小管坏死及急性过敏性间质性肾炎）。

依据患者典型的临床实验室表现及肾活检病理改变，诊断MN并不困难，但需除外继发性膜性肾病才能确诊IMN。

继发性膜性肾病有时呈现“非典型膜性肾病”病理改变，免疫荧光检查常见IgG伴其他免疫球蛋白、补体C3及C1q沉积，沉积于肾小球毛细血管壁及系膜区；光镜检查毛细血管壁增厚，有或无“钉突”形成，常出现“假双轨征”，并伴系膜细胞增生和基质增多；电镜检查于上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区多部位见到电子致密物。

另外，近年开展的血清PLA2R抗体检测，及肾切片上IgG亚型及PLA2R的免疫荧光或免疫组化检查，对鉴别继、原发性膜性肾病极有意义。IgG亚型的免疫荧光或免疫组化检查显示，IMN患者肾小球毛细血管壁上沉积的IgG以IgG4亚型为主，伴或不伴较弱的其他IgG亚型，而继发性膜性肾病常以其他亚型为主。另外，PLA2R的免疫荧光或免疫组化检查显示，IMN患者肾小球PLA2R染色阳性，细颗粒状高表达于肾小球毛细血管壁，而已检测的一些继发性膜性肾病（如狼疮性肾炎及乙肝病毒相关性肾炎等）阴性。血清PLA2R抗体的检测结果也与此相同。

常见的继发性膜性肾病有如下4类：①自身免疫性疾病：常见于狼疮性肾炎，并可见于类风湿关节炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、干燥综合征等。②感染：常见于乙型肝炎病毒感染，其次为丙型肝炎病毒感染及梅毒等。③肿瘤：包括实体肿瘤及淋巴瘤等。④药物及重金属：常见汞、金制剂、D-青霉胺等。现简述于下：

常见于青中年女性，常有系统性红斑狼疮的多器官受累表现，肾病常表现为大量蛋白尿及NS，伴或不伴镜下血尿。肾组织免疫荧光检查常呈“满堂亮”现象（各种免疫球蛋白和补体C3及C1q均阳性），光镜检查常为“非典型膜性肾病”，电镜检查于上皮下、基底膜内、系膜区及内皮下均可见电子致密物。需要注意的是，有少数膜型狼疮性肾炎患者起病时仅肾脏受累，无其他系统表现，还不能完全达到系统性红斑狼疮诊断标准。对这类患者应严密追踪观察，其中一些患者随后能表现出典型的系统性红斑狼疮。

多见于青中年，有乙型肝炎病毒感染的临床表现及血清标志物（抗原、抗体）。肾组织光镜检查可呈IMN或非典型膜性肾病改变，免疫荧光多呈“满堂亮”，诊断的关键是能在患者肾小球中检测到乙肝病毒抗原（如HBcAg、HBsAg）存在。

见于各种恶性实体瘤（常见于肺癌、乳腺癌、消化道恶性肿瘤及前列腺癌）及淋巴瘤，其病理表现常与IMN无明显区别。此病好发于老年人，有统计表明，60岁以上MN患者中恶性肿瘤相关性肾病可达20%。因此，对于老年患者，尤其肾小球中IgG沉积物并非以IgG4为主且PLA2R染色阴性的患者，一定要严密随访，观察病程中发现肿瘤的可能。

肿瘤相关性膜性肾病目前尚无公认的诊断标准，有学者认为在诊断MN前后1年内发现肿瘤，患者蛋白尿的缓解及复发与恶性肿瘤的治疗缓解及复发密切相关，并能除外其他肾脏病即能诊断。有的诊断标准更严格，需在肾小球的上皮下沉积物中发现肿瘤相关抗原或抗体，这一严格标准较难普及。

金制剂、D-青霉胺等药物可以引起MN，但是近代这些药物已经少用。而由含汞增白化妆品引起的MN国内近年却屡有报道，2012年国内民间环保组织抽查实体店及网店出售的美白、祛斑化妆品，发现23%的产品汞含量超标，最高者达到国家规定标准的44 000倍，很值得重视。汞所致MN的病理改变与IMN无法区分，可是肾小球内沉积的IgG亚类并非IgG4为主，可助鉴别。至于这些药物及重金属所致继发性膜性肾病的PLA2R检测结果目前尚无报道。