胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）仍是壶腹周围癌唯一可能治愈的治疗手段。虽然早在1941年Whipple报告一期完成胰十二指肠切除术治疗壶腹部周围肿瘤。但随着对壶腹部周围癌的病理以及分子生物学行为特性的认识，以及胰腺外科技术的发展，为提高胰十二指肠切除术治疗壶腹部周围癌（尤其胰头癌）的远期生存率，达到壶腹周围癌无转移的淋巴结残留、无后腹膜浸润和显微镜下的根治切除，即无瘤性（R0）切除，出现了各种根治术，如标准的胰十二指肠切除术、区域性胰腺切除术、扩大的胰十二指肠切除术等。为了规范胰腺癌淋巴的清扫范围和澄清各种胰十二指肠切除术的手术名称，1998年5月Beger等29位国际知名的胰腺癌外科和病理专家在意大利召开了胰腺癌治疗规范性研讨会，制定了不同淋巴结清扫的标准定义，即采用日本胰腺协会（JPS）的淋巴结分组标准（1993年第4版），提出了Kausch-Whipple PD 根治术的三个层次，即根据手术中切除淋巴结的范围分别命名为标准式、根治式和扩大根治术（图3-5）。

除传统Whipple的手术操作外，必须清扫肝十二指肠韧带右侧的淋巴结（12b ₁，12b ₂，12c），胰十二指肠前后淋巴结（13a，13b，17a，17b），肝总动脉前组淋巴结，肠系膜上动脉右侧淋巴结（图3-6）。本专著中胰十二指肠切除术一般即指标准胰十二指肠切除术。

除上述SPD外，要完整切除连同胰头的Gerota筋膜，包括肝总、肝固有动脉周围所有淋巴结（8a，8p），腹腔干周围淋巴结（9），肝十二指肠韧带周围所有淋巴结（12habpc），肠系膜上动脉周围所有淋巴结（14abcdv），从腹腔干上缘到肠系膜下动脉上缘之间位于腹主动脉和下腔静脉前所有淋巴结以及此区的Gerota筋膜（16a ₂，16b ₁）（图3-7）。

除RPD清扫的范围外，还包括所有的16组淋巴结：上至膈肌的主动脉裂孔周围，下达髂总动脉的分叉处，右起十二指肠右侧3cm，左侧达主动脉至左肾的中点，此区域的所有神经和淋巴结缔组织完整切除。与会者一致认为没有进行肝总、肝固有动脉和肠系膜上动脉周围的骨骼化清扫不能称为根治性切除。

在我国，由于缺乏如西方国家外科医师严格的培训制度，胰十二指肠切除术在各级医院开展参差不齐，根治术后5年生存率显著低于西方国家。为了规范手术方式，提高胰腺癌患者的疗效，中华医学会外科分会胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南》，希望为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。

中华医学会外科学分会胰腺外科学组特别强调在实施胰头癌根治性手术时达到根治标准应做到：

1. 清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织。

2. 清除肝门部软组织（肝十二指肠韧带骨骼化）。

3. 在门静脉左侧断胰颈。

4. 切除全部胰腺钩突。

5. 将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除。

6. 肿瘤局部侵犯门静脉和（或）肠系膜上静脉时，在保证切缘阴性的情况下则将联合血管切除一段进行血管重建。

切除范围应为：①肝总管中部以下的胆道及周围淋巴结；②肝总动脉和腹腔动脉旁淋巴结；③远端1/2胃、十二指肠和10cm空肠；④胰头颈部，在门脉左侧1.5cm处切断胰腺；⑤肠系膜上动脉右侧的软组织；⑥肠系膜及肠系膜根部淋巴结；⑦下腔静脉及部分腹主动脉前的腹膜及软组织，如肿瘤仅局部侵犯门静脉或肠系膜上静脉，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。

虽然基于1998年胰十二指肠切除术的三个层次的统一以及20世纪80年代开始，日本学者在Fortner 术式的启迪下，开展了注重腹膜后神经淋巴清扫的扩大根治术，但基于目前来自欧洲、美国、日本、韩国等不同研究中心的7个RCT研究结果一致认为，扩大的淋巴结-软组织清除术（SMA双侧淋巴结、肝十二指肠韧带、腹主动脉和下腔静脉前和间隙、肝动脉沿线、腹腔干周围以及主动脉右侧直至肠系膜下静脉水平的淋巴结），不但没有提高患者5年生存率，反而延长了手术时间，增加了术中出血量，提高了并发症和死亡率发生的可能性，增加了患者的治疗费用，影响了患者术后的生活质量（如腹泻、营养不良等）（表3-13）。可能的解释原因是：淋巴结转移局限在胰十二指肠的前面或后面者通过淋巴结切除术后获益与没有淋巴结转移的患者相同；相反，具有更远处淋巴结转移的患者将不能从扩大根治术后得到益处。因此，基于目前的证据，任何超标准胰十二指肠术根治范围之外的淋巴结和神经丛清扫（扩大胰十二指肠切除术）都是没有价值的。无论肿瘤起源于壶腹部、远端胆管、十二指肠还是胰腺，其切除范围相同，即实施标准的胰十二指肠切除术。

1. 肿瘤生物学行为最终决定预后，解剖学意义上的根治不等于生物学意义的根治。R1 或R2切除无益于改善患者预后，故主动性姑息性切除应予避免；如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除。局部淋巴结阳性的患者接受扩大根治术后远期生存期可能受益，广泛的腹膜后淋巴结转移已是全身性疾病。

2. 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）　Diener等比较6个标准PD与PPPD手术（包含578例患者资料）的RCT研究结果，表明两者之间的术后并发症率、病死率及远期生存率均无明显差别，但PPPD组手术时间和术中失血量较标准PD组有显著降低（表3-14）。目前认为，对于PPPD治疗胰头癌应严格掌握手术指征，对已侵犯胃或十二指肠第一段、第5、6组淋巴结怀疑转移、十二指肠切缘阳性者均应放弃PPPD。

3. 扩大淋巴-软组织清除术　对于一般情况好，没有其他系统疾病，患者发病年龄轻，肿瘤局部表现为非侵袭性，实施标准胰十二指肠切除术无法达到R0切除，若实施扩大淋巴结清扫术或神经丛清扫术能达到R0切除术，则也可选择扩大根治性胰十二指肠切除术。

4. 对16组淋巴结是否常规清扫的目前多数学者观点：应根据术前螺旋增强CT和术中探查决定，对于主动脉裂孔（16a ₁）和腹主动脉分叉部（16b ₂）均有阳性淋巴结，可视为远处转移，即使行扩大切除也无意义；仅限于胰腺区域的腹主动脉旁淋巴结（16a ₂、16b ₁）应予清扫。若13组、17组淋巴结术中快速切片确诊为阴性，可不必行第16组淋巴结清扫。

5. 联合血管切除　20世纪80年代以来胰腺癌外科治疗取得了突破性进展，特别是联合门静脉、肠系膜上静脉切除使胰头癌的手术切除率升高至40%～50%。由于围术期并发症处理复杂，70年代手术病死率高达20%～40%。近10年，随着手术经验的积累和技术的不断完善，在大型医院手术病死率已可控制在1%～4%。直接吻合或人工血管置换均可安全地用于肠系膜上静脉或门静脉切除后重建，在大型医院，其围术期并发症率及死亡率与无血管侵犯的胰头切除术无明显差别，术后1，3，5年生存率可达50%，18%和8%。部分学者认为，对有静脉侵犯者，为了达到根治性目的，肠系膜上静脉或门静脉的切除应视作标准的手术方式。相反，腹腔干或肠系膜上动脉侵犯预示着肿瘤的生物学行为较差，预后不佳，一般不主张行动脉切除。因此，术中遵循“动脉优先”技术有助于预先评估动脉受累情况。

6. 淋巴结清扫个数标准　标准胰十二指肠切除术淋巴结数目为10～20个；扩大的胰十二指肠切除术淋巴结数为20～40个。胰头癌1个淋巴结阳性与淋巴阴性预后一样，超过1个以上预后差。或淋巴结阳性/总淋巴结比例超过0.2预后差。

7. 神经丛清扫　胰腺癌胰外神经侵犯率为64%～100%。神经侵犯与肿瘤位置、大小、组织学类型、淋巴结转移状况无关，是术后腹膜后复发的重要原因，局部复发率多达67%～86%。但目前无证据支持胰头癌根治术常规清扫神经丛能提高远期生存率（图3-8a，图3-8b）。

8. 全胰切除术（total pancreatectomy，TP）的应用　基于部分学者认为胰腺癌为多中心癌，传统PD术可能存在癌残余，且TP术式可避免胰瘘的发生。然而，TP术后难以控制的糖尿病、营养不良等而导致较高的并发症发生率及病死率，使得该术式长期以来难以推广。近年来，随着外科手术技术的提高，术后血糖监控及调节水平的进步，TP术有逐步回暖的趋势。目前一致认为，以下几种情况适合行全胰切除术：广泛的胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN），IPMN癌变，家族性或多病灶的胰腺癌，胰腺癌广泛胰腺内转移。