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第三章 壶腹周围癌的病理学特点与根治性切除标准
第一节 壶腹周围癌的病理及分子生物学特点
一、 定义与分类
壶腹周围区域包括壶腹部和覆盖于壶腹部直径1cm的十二指肠黏膜组织。因此组织学上包括两种类型的上皮组织，即十二指肠黏膜、衬于胰胆管和共同通道的上皮组织。肠上皮CK20抗体染色阳性，胰胆管和共同通道上皮CK7抗体染色阳性。
Vater壶腹是由胆总管下端和胰管下端交汇形成，穿过十二指肠固有肌层，于十二指肠内侧壁形成的烧瓶状凹陷结构。
壶腹周围区域肿瘤主要来源于上皮组织、少见来源于结缔组织、淋巴组织和神经内分泌细胞。壶腹部周围肿瘤WHO分类（表3-1）。
表3-1 WHO关于壶腹部周围肿瘤的分类
壶腹周围癌是距十二指肠乳头2cm以内的肿瘤，包括壶腹部癌和胰头癌。其起源可以是胰头、Vater壶腹、胆总管下端和十二指肠（表3-2）。
壶腹部癌是指Vater壶腹、十二指肠乳头癌（乳头内胆管和乳头内胰管）和十二指肠大乳头区域的癌。
表3-2 壶腹部周围癌的发病率
（引自：ShailehV. Shrikhande，Helmut Friess，Markus W.Büchler主编，王春友主译）
胆管下端癌：位于十二指肠壁内胆总管以上的胆管肿瘤（癌），如发生在胰腺段或胰腺段以上的胆管癌，称为胆管下端癌，不纳入壶腹部癌范畴，但两者临床症状和治疗方法均相同。
鉴别：由于胰腺癌和非胰腺来源的壶腹部周期癌的分子生物学行为不同，可以影响临床医师选择治疗方案以及判断预后，因此鉴别壶腹部癌的组织起源意义重大，但由于进展期壶腹部周围癌临床表现和体征相似，影像学检查也很难鉴别确切的组织来源。因此需从病理和分子生物学特性的不同加以鉴别（表3-3）。
表3-3 胰腺来源的壶腹周围癌和非胰腺来源的壶腹周围癌的不同
*治愈性切除患者的中位生存时间。
（引自：ShailehV. Shrikhande，Helmut Friess，Markus W. Büchler主编，王春友主译）
二、 非胰腺来源的壶腹周围癌的病理及分子生物学特征
Vater壶腹周围癌最常见的病理类型是腺癌，分为胰胆管型和肠型。肉眼观察胰胆管型癌以浸润性生长为主，而肠型常呈外生性（隆起型）生长。大部分胰胆管型腺癌中CK7阳性，CK20阴性；大部分肠型腺癌中CK20阳性，1/2病例CK7阳性。大部分胰腺导管腺癌迁徙到壶腹黏膜表达CK7和MUC-1，而肠上皮标志物CK20、MUC-2和CDX2均阴性。
1. 壶腹部癌病理及分子生物学特性
壶腹癌首先在壶腹部腔内蔓延，继而向深部扩展。突破Oddi括约肌，浸润至十二指肠及胰腺。
淋巴转移是壶腹部癌最主要的转移方式，当瘤体局限在Oddi括约肌时，淋巴管内可见到瘤栓。当肿瘤浸润至十二指肠肌层及胰腺时，淋巴结转移率达55%～78%。淋巴结转移频率依次为：胰头后（13组）、胰头前（17组）、肠系膜上血管根部（14组）也可发生。当肿瘤浸润至胰腺时，静脉内瘤栓和神经浸润的发生率可达50%。
2. 胆管下端癌的病理及分子生物学行为特征
胆管癌大体类型有：息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织，弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散，息肉型可因脱落而发生转移，肿瘤局限于胆管壁者手术治疗预后较好。腺癌最常见，组织学亚型包括胆管型、胃小凹型、肠型。少见类型有黏液腺癌、透明细胞腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌和神经内分泌肿瘤等。
3. 十二指肠癌的病理及分子生物学行为特征
十二指肠癌发病率不高，占壶腹周围癌的7%。按发生的部位可分为乳头上部癌、乳头周围区癌和乳头下部癌，其中乳头周围区癌最多见（65%），依次为乳头上部癌和乳头下部癌（表3-4）。十二指肠大体类型有：息肉型、浸润溃疡型、缩窄型和弥漫型。组织病理学上主要为腺癌，少数病例为黏液腺癌，也有腺棘皮癌和鳞状细胞癌的报道。
表3-4 十二指肠癌的分类和临床特点
临床上65%的患者可出现淋巴结转移，其中高达22%患者的淋巴结转移数在4枚及以上。不同T分期的淋巴结转移几率不同（T 1， 25%；T 2， 53%； T 3， 71%；T 4，76%）。在淋巴结阳性患者中，T分期越晚，预后越差。十二指肠癌较容易出现镜下血管浸润（39%）和神经组织浸润（37%）。
三、 胰头癌的病理及分子生物学特征
胰腺癌是消化系统恶性程度最高的肿瘤之一，5年生存率小于5%，中位生存时间低于6个月。西方国家报告根治性切除者的5年生存率为15%～20%。
90%胰腺癌来自于导管上皮细胞，大约80%胰腺癌发生在胰头部，80%的患者于就诊时已处于局部进展期或出现远处转移。
肿瘤细胞的分化分三个等级：第Ⅰ级为高分化癌，占40%；第Ⅱ级为中分化腺癌，约占50%，第3级为低分化或未分化癌，约占10%。
15%～30%胰腺癌患者有胰头增大［有时也有胰管和（或）胆管扩大］。对于有经验的外科医师，大约能把90%的胰腺癌和慢性胰腺炎患者二者区分开来，剩下10%非常难区分。
分子生物学行为特征：癌细胞侵入胰腺内神经鞘膜而具有特征性的背痛。70%胰腺癌患者有淋巴结转移，80%患者出现肝转移，其次是肺和腹膜表面，肾上腺、肾脏、胸膜和骨骼组织很少累及。
胰头癌的淋巴转移率为65%～72%。在进展期胰腺癌，60%以上患者胰头周围淋巴结转移，30%～50%患者血管周围组织浸润，30%患者主动脉右侧胰腺外神经和神经节被侵犯。胰腺钩突癌患者，40%～60%肠系膜上动脉双侧淋巴结受累，且SMV和PV血管壁经常被侵犯。即使肿瘤小于2cm的胰腺癌，40%的患者淋巴转移，20%患者胰腺外腹膜后播散（淋巴管腺癌），10%患者有浆膜变化，6%患者有血管侵犯。
胰腺癌淋巴结转移与肿瘤大小的关系：60%～90%的胰腺癌患者手术时已有淋巴结转移，直径<2cm的小胰腺癌，组织学上40%已有淋巴结转移，即使<1cm的胰腺癌，胰周软组织内已可发现微转移灶，其中30%有淋巴结转移。
胰头癌淋巴转移是连续性的，频率依次为：胰头后淋巴结（46%），胰头前淋巴结（39%），腹主动脉旁 （26%），肠系膜根部淋巴结（23%）。胰头癌第1站淋巴结通常是胰头后淋巴结和胰头前淋巴结，第2站是肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结。其余为第3站淋巴结。提倡根治性胰十二指肠切除应行第二站淋巴结清扫。