围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或是因为药物治疗而影响了凝血功能。手术医师需要在术前仔细评估患者的凝血功能。因为即使是对未确诊的出血性疾病患者进行小手术，也可能出现危及生命的大出血。

随着凝血功能实验室检查技术的完善和推广，很多外科医师都忽视了基本的病史询问和体格检查。但是任何凝血功能实验室检查都代替不了详细的病史询问和认真的体格检查。外科医师术前必须仔细采集患者的病史和认真进行体检，大多数有临床意义的凝血功能紊乱都能在术前病史采集中发现。应了解患者有无贫血史、有无黏膜出血病史（鼻出血、牙龈出血等）、出血的时间和频率、皮肤青紫瘀斑史、肝病或肾病史、月经周期和月经量及有无出血性疾病的家族史等内容。术前体格检查要观察患者有无皮肤、黏膜出血点或瘀斑，触诊有无肝脾肿大，关节松弛，创伤愈合不良等。通过详细的体格检查，可以发现有临床意义的出血征，提示患者可能存在凝血功能缺陷：如患者有瘀斑说明血小板有异常，或血管缺乏完整性；血友病等先天性凝血因子缺乏所致的出血主要表现为创伤或术后出血，皮肤黏膜出血，严重者肌肉关节出血，形成单个的深部血肿；获得性凝血因子缺乏，常是联合因子缺乏，出血以鼻部、牙龈、皮肤、消化道、泌尿道出血为主，也可为肌肉血肿。患者的术前用药史也很重要。随着老龄化的发展，越来越多的老年人和慢性疾病患者由于治疗或预防的需要，同时使用了多种抗凝药物和抗血小板药物，术前必须考虑到这些药物的相互作用及其对凝血功能的影响。

术前常规的凝血功能检查尽管阳性率低，但仍是必需的，可以在术前了解患者有无凝血功能异常，有效预防术中及术后出现难以止血的意外情况，也是诊断术前凝血功能异常的重要方法。凝血功能的实验室检查主要包括血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、凝血酶时间（thrombin time，TT）、血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）等。

该试验主要是反映外源性凝血系统的功能，监测患者口服抗凝药物治疗。该试验对凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ敏感。PT延长主要见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ减少，纤维蛋白原缺乏及获得性凝血因子缺乏，如弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、继发性／原发性纤维蛋白溶解（纤溶）亢进、严重肝病、维生素K缺乏症、血循环中有抗凝物质等；PT缩短主要见于先天性凝血因子Ⅴ增多、DIC早期、血栓性疾病、口服避孕药、洋地黄中毒等。

该试验主要反映内源性凝血系统的功能和监测肝素抗凝。该试验对凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）、肝素、纤维蛋白原降解产物、抑制剂、低体温与低纤维蛋白原血症等敏感。APTT延长主要见于血友病、DIC、应用抗凝剂（肝素、双香豆素）治疗、肝病、血浆凝血活酶成分减少、大量输入库存血等；APTT缩短主要见于DIC、血栓前状态及血栓性疾病。

这是检测凝血、抗凝及纤溶系统功能的一个简便试验。TT延长见于低或无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症、血中纤维蛋白降解产物升高、血中有肝素和类肝素物质存在（如肝素治疗中、系统性红斑狼疮、肝脏及肾脏疾病等）；TT缩短无临床意义。

是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝血块的坚固性，弹力度）的指标，因此影响TEG的因素主要有红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度，纤溶系统活性的高低等。TEG的使用详见本书第三章“血栓弹力图监测”。

对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使下一步的手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（recombinant activated factorⅦ，rFⅦa）、凝血酶原复合物等。对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。不需要常规性地中断选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor）、银杏叶提取物的使用。应根据具体情况停用某些抗癫痫药如丙戊酸，因为其会增加围手术期出血风险。如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。

分为四类，第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A ₂的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》（2013）建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。快速逆转血小板抑制剂的作用需要输注血小板，但如果血浆中仍含有血小板抑制剂，则输注血小板无效。

1）普通肝素：主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对活化的因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的抑制作用。此药可延长APTT。其半衰期短，停用后约4小时抗凝作用消失。如需快速逆转肝素的作用，可用鱼精蛋白拮抗。对于与静脉输注普通肝素相关的严重出血，建议静脉输注鱼精蛋白治疗。剂量为1mg鱼精蛋白拮抗100单位普通肝素，在给予普通肝素后2～3小时应用。与皮下注射普通肝素相关的严重出血，如果静脉输注1mg鱼精蛋白拮抗100单位普通肝素无效，可以在APTT指导下，继续静脉输注鱼精蛋白。

2）低分子肝素：具有抗凝血酶Ⅲ依赖性抗因子Ⅹa活性，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，通常不延长APTT，半衰期长于肝素，鱼精蛋白不能完全逆转其作用，如需快速逆转需要输注FFP。低分子肝素给药后停用12小时抗凝作用消失，给予治疗量后则需停用24小时。对于与皮下注射低分子肝素相关的严重出血，建议静脉输注鱼精蛋白治疗（剂量为1mg鱼精蛋白拮抗100单位低分子肝素）。对于与皮下注射低分子肝素相关的严重出血，若首次给予鱼精蛋白无效，建议再次给予鱼精蛋白（剂量为0．5mg鱼精蛋白拮抗100单位低分子肝素）。

华法林为常见的维生素K拮抗剂，它竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。可延长PT和INR。其半衰期约为35小时，几天后药效才消失。服用华法林的患者术前应停药4～5天，有发生血栓风险的患者可以在皮下注射低分子肝素进行预防性处理。必须特别注意患者在服用能够增强或抑制华法林效果的药物。华法林过量或PT延长可以用维生素K来纠正，但起效需6小时或更长的时间。如需快速逆转其药效，可给予FFP （5～15ml／kg），也可用维生素K（2．5～10mg静脉或皮下注射），但起效需6小时或更长的时间。

在皮肤手术、牙科手术、胃和结肠内镜检查中，建议不中断维生素K拮抗剂的使用，即使进行组织活检也应如此，但息肉切除术除外。在大多数眼科手术（前房手术，如白内障手术）中，亦不应中断维生素K拮抗剂的使用，而且玻璃体视网膜手术有时也会在接受维生素K拮抗剂治疗的患者中开展。对于需要维持INR＜1．5进行手术的低危患者，如CHADS ₂［充血性心衰，高血压，年龄，糖尿病，既往脑卒中病史和短暂脑缺血发作（congestive heart failure，hypertension，age，diabetes mellitus，prior stroke and TIA）］评分≤2的心房颤动（房颤）患者、接受抗凝治疗3个月以上，深静脉血栓无复发患者，应在术前5天停用维生素K拮抗剂，不需进行“过渡性”（bridging）治疗。手术前检测INR，如果INR ＞1．5，给予口服维生素K　5mg。对于高危患者（CHADS ₂评分＞2的房颤患者、接受抗凝治疗不足3个月，深静脉血栓复发患者、置入机械瓣膜患者），建议采取过渡性治疗。术前5天，给予最后一次维生素K拮抗剂；术前4天，不需要肝素治疗；术前3天和2天，每日2次皮下注射治疗剂量低分子肝素或每日2～3次皮下注射治疗剂量普通肝素；术前1天，住院治疗测定INR。术日，进行手术。

常见的新型口服抗凝药有达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。对于接受新型口服抗凝药治疗的患者，根据《欧洲围手术期严重出血管理指南》（2013），建议评估其肌酐清除率。在采取其他凝血管理措施处理围手术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物和维生素K。在皮肤手术、牙科手术、胃和结肠内镜检查中，建议不中断新型口服抗凝药的使用，即使进行组织活检也如此，但息肉切除术除外。在大多数眼科手术（前房手术，如白内障手术）中，亦不应中断新型口服抗凝药的使用。对于需要维持正常凝血功能（稀释凝血酶时间正常或特异性抗－FⅩa水平正常）进行手术的低危患者（如CHADS ₂评分为2的房颤患者、接受抗凝治疗3个月以上，深静脉血栓无复发患者），应在术前5天停用新型口服抗凝药，不需进行过渡性治疗。在接受利伐沙班、阿哌沙班、伊多塞班的患者及接受达比加群治疗后肌酐清除率仍高于50ml／min的患者中，对于高危患者（CHADS ₂评分＞2的房颤患者、接受抗凝治疗不足3个月，深静脉血栓复发患者），建议进行过渡性治疗。术前5天，给予最后一次新型口服抗凝药；术前4天，不用肝素；术前3天，予治疗剂量低分子肝素或普通肝素；术前2天，皮下注射低分子肝素或普通肝素；术前1天，住院治疗、检测稀释TT和特异性抗－FⅩa水平。术日，进行手术。对于接受达比加群治疗且肌酐清除率介于30～50ml／min的患者，建议术前5天停用新型口服抗凝药，并且无需进行过渡性治疗。

通过将纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解纤维蛋白凝块而发挥溶栓作用。组织纤溶酶原激活物和链激酶这两种血栓溶解剂在临床中较常用，都会导致低纤维蛋白原状态，有潜在出血风险，围手术期禁用。如果经溶栓治疗后需急诊手术，可用6－氨基己酸或氨甲环酸来逆转。纤维蛋白原水平可通过输注冷沉淀或FFP而恢复。

血小板减少可见于骨髓生成减少（如化疗、肿瘤浸润、酒精中毒），或利用和破坏增加（如脾功能亢进、特发性血小板减少性紫癜、DIC或药物反应）；也可见于大量输血引起的血液稀释和丢失。血小板计数＞20×10 ⁹／L时很少发生自发性出血，但为了手术止血，血小板计数以＞50×10 ⁹／L为宜，颅内及心脏手术则血小板计数达100×10 ⁹／L以上为优。术前仅对既往有出血史的患者进行血小板功能检测。如果术前怀疑患者患有遗传性血小板功能障碍时，请血液病医师会诊以对患者进行评估，并作出治疗计划。

对于患严重遗传性血小板功能障碍患者的围手术期管理，《欧洲围手术期严重出血管理指南》（2013）建议术前进行输血，围手术期使用去氨加压素（desmopressin desamino arginine vasopressin，DDAVP）来预防或控制出血，术中使用抗纤溶药作为辅助止血方法。如果是急诊手术，则可以静脉输注血小板以快速达到目标水平。一般情况下，每输注10单位（200ml全血制备）的浓缩血小板可使患者血小板升高36×10 ⁹／L。对于患有血小板无力症而需要接受手术的患者，建议考虑使用rFⅦa治疗。对于遗传性血小板功能障碍的患者，该指南反对常规输注血小板。对于血小板减少患者，尚无充足证据提出围手术期预防性输注血小板的阈值。

1）DIC：凝血系统异常的弥漫性激活，可见于感染、休克、创伤、烧伤、脂肪栓塞、妊娠并发症、肝硬化、主动脉夹层和恶性肿瘤患者等。在各种致病因素的作用下，血循环内出现局限的或弥漫性的凝血促动，凝血瀑布被激活，产生过量的凝血酶。凝血系统进一步被激活，使血液凝固性增高，破坏了体内凝血和抗凝过程的平衡，纤维蛋白原在微循环内广泛沉积，形成微血栓，导致脏器的栓塞和微循环障碍。在凝血过程中，由于大量血小板和凝血因子被消耗，止血成分生成期缩短，纤溶系统被激活。大量纤维蛋白降解产物的产生，可妨碍血小板的功能和正常纤维蛋白的聚合，血液从高凝状态转变为低凝状态，引起广泛而严重的出血。DIC的处理需要病因治疗，适当输注血制品，如FFP、血小板和冷沉淀以纠正出血。在异常血栓形成阶段，而不是出血阶段，可使用肝素以减少纤维蛋白的形成，尽管这样在手术中可能会出现危及生命的出血。抗纤溶药（如6－氨基己酸）不推荐用于DIC的治疗，因为有弥漫性血管内血栓形成的可能。值得一提的是，血栓弹力图在DIC的诊断和治疗中有重要的意义，它有助于鉴别DIC的高凝期（单纯的高凝状态或合并继发性纤溶亢进）和低凝期（单纯的低凝状态或伴有显著的纤溶亢进），并指导血制品的合理输注。例如，当血栓弹力图提示DIC低凝时，则补充相应的凝血成分治疗，如提示低凝的同时伴有纤溶亢进，可谨慎进行抗纤溶治疗。

2）慢性肝病：除因子Ⅲ、Ⅴ和血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）可由内皮细胞产生外，其他凝血因子主要在肝脏合成。肝功能异常的患者凝血因子产生减少，激活的凝血因子清除降低。如果循环中激活的凝血因子增多，患者可有进行性消耗性凝血疾病，与DIC相似。因为肝脏也参与纤溶副产物的消除，循环中纤维蛋白裂解产物可增多。

3）维生素K缺乏：维生素K是肝脏合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，蛋白C和蛋白S所必需的。因为人体不能合成维生素K，维生素K吸收障碍可导致凝血疾病和PT延长。此类患者可静脉缓慢推注维生素K进行治疗，能较快纠正PT，但有出现罕见的过敏反应的风险。

4）血友病：血友病可以分为遗传性血友病和获得性血友病。遗传性血友病根据缺乏的凝血因子不同，可分为血友病A（因子Ⅷ缺乏症）和血友病B（乙型血友病，因子Ⅸ缺乏症）。遗传性血友病为一类X染色体隐性遗传病，两者均表现为APTT延长，PT和血小板计数正常。很多患者终生具有轻微创伤后异常出血倾向，很多时候需要替代治疗来预防出血。应用适当的重组或冻干凝血因子浓缩剂进行治疗。血友病A的治疗主要应用因子Ⅷ浓缩剂作替代治疗，使其术前活性达到25%～100%。紧急情况下，如果没有因子Ⅷ浓缩剂，输注冷沉淀可补充缺失的因子。一些轻度血友病A患者可能对抗纤溶药及DDAVP治疗有反应。而对于伴因子Ⅷ抑制物的血友病A，可考虑使用旁路剂进行治疗，包括凝血酶原复合物和rFⅦa两种。血友病B用重组因子Ⅸ浓缩剂治疗，使其活性达到30%～50%，如没有因子Ⅸ浓缩剂可用凝血酶原复合物治疗。rFⅦa对伴有因子Ⅸ抑制物的患者控制出血非常有效。血友病A和血友病B患者如果需要手术，术前应请血液科会诊，对其评估、治疗，并在有凝血功能障碍处理经验的医疗单位进行手术。围手术期应使用重组剂或血浆衍生物进行充分的替代治疗（目标因子水平和持续时间），以确保手术安全。手术期间可以持续输注凝血因子，有针对性地预防血栓形成，并将抗纤溶药作为辅助治疗药物。对于有抑制抗体的血友病患者，建议围手术期使用rFⅦa或活化的凝血酶原复合物治疗。

获得性血友病为由于体内产生了Ⅷ因子的自身抗体而发病，这种疾病相对罕见，常见于结缔组织病、恶性肿瘤和产后状态的患者，由于体内产生了Ⅷ因子的自身抗体而发病。治疗上以消除抗体和预防出血为主。消除抗体可使用糖皮质激素和（或）环磷酰胺，口服泼尼松1mg／kg约50%的患者治疗有效，对于治疗无效或抗体效价＞10BU（生物单位）／ml的患者，可加服环磷酰胺，每天2mg／kg，提高治疗效率，对于上述治疗无效者，可考虑使用其他免疫抑制剂，如环孢素、长春新碱、麦考酚酯等。预防出血可使用因子Ⅷ浓缩剂、DDAVP及旁路活化剂，旁路活化剂包括因子Ⅷ抑制物旁路活化剂和rFⅦa。

5）vWD：vWD亦可分为遗传性vWD和获得性vWD两类。遗传性vWD是常染色体显性遗传，由于vWF异常所致。患者有皮肤黏膜出血的倾向，以鼻出血与牙龈出血最常见，这与血友病以关节及软组织出血为主的临床表现有很大不同。实验室检查表现为出血时间延长与APTT延长。由于遗传性vWD的类型不同，临床症状轻重不等。轻者（1型，vWF量减少）仅有月经过多，在拔牙或其他小手术后出血不止，或在家系调查时才被发现；2型（vWF质异常）出血危险为中度；重症（3型，vWF缺失）患者出血明显，也可像血友病那样发生自发性关节与肌肉出血。家族中不同成员的出血表现及严重程度也不相同。患者的出血倾向可能随着年龄增加而减轻。该病主要应用血浆来源的因子Ⅷ浓缩剂治疗。当使用浓缩剂治疗出血无效时可使用冷沉淀治疗，因为冷沉淀中含有vWF。DDAVP可用于1型患者，可促进vWF从储存部位释放，迅速止血。若vWF低于正常水平，可通过静脉注射或鼻喷雾途径给药。推荐的静脉用药剂量是0．3μg／kg（最大剂量20μg）加入30～50ml　0．9%氯化钠注射液中，输注时间不少于30分钟。喷鼻使用时，体重50kg以下的患者每次150μg（喷鼻1次），50kg以上的患者300μg（喷鼻2次）。治疗时应注意检查vWF活性和出血时间，测试剂量的有效性。随后的剂量可以继续追加，但效果并不呈量效关系。耐药时可使用vWF／因子Ⅷ浓缩剂治疗。DDAVP对小量出血的2A型患者也有一定疗效。对于无出血症状的2型患者，可试验性使用DDAVP，观察对该药的反应性。对于无反应者，可以使用血浆来源的富含vWF多聚体的因子Ⅷ浓缩剂。但DDAVP对3型遗传性vWD无效甚至是禁忌的。vWD的围手术期管理，如果行少量出血／小型手术，建议在进行临床检查后使用DDAVP作为一线治疗。如果行严重出血／大型手术，建议用血浆来源的因子Ⅷ浓缩剂来补充，不宜用重组制剂。并使用抗纤溶药作为辅助止血方法。当其他治疗方法均无效的情况下，才可输注血小板治疗。血小板对3型遗传性vWD疗效较好。

获得性vWD临床罕见，主要发生于成人，在心血管疾病、淋病细胞增殖性疾病、骨髓增殖性疾病等基础上发生血浆vWF量减少或活性降低引起的出血性疾病，表现为皮肤黏膜出血。应针对原发疾病进行治疗，并通过DDAVP、半纯化因子Ⅷ浓缩剂及rFⅦa控制出血。

6）罕见出血性疾病：对于患罕见出血性疾病患者，建议术前将其转诊至血液病医师处，以对患者进行评估，在有处理凝血因子缺陷经验的血液病医师的指导下进行治疗，目前尚缺乏充分证据显示围手术期需常规补充缺乏的凝血因子。