围手术期合理输血
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三、血栓弹力图与常规凝血指标比较

TEG仪的重要参数与常规凝血指标存在一定的相关性。R值主要反映的是凝血因子的质与量,分别同APTT和PT有显著的相关性,R值对内源凝血途径的反应程度要高于外源途径。MA值反映了血凝块的强度(主要由血小板的数量和功能决定,另外还受纤维蛋白原的影响),故MA是TEG中反映血小板功能的重要参数,但由于血小板功能也显著影响着凝血酶和纤维蛋白的形成,故血小板的数量和功能的严重异常也可能导致R、α角和MA异常。MA与常规凝血指标中的血小板和纤维蛋白原显著相关,与APTT存在相关性。但是,这些常规凝血指标(如PT、APTT、INR、血小板计数和纤维蛋白原等)只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分,即内源性或外源性凝血途径这部分,或纤溶部分的情况,监测的是凝血全过程的一个片段或一个部分,只能反映凝血系统的某一个方面,并不能全面地评价患者的凝血功能。与常规凝血指标不同的是,TEG仪能完整地监测一份血样,对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤溶等方面进行凝血全貌的监测和评估。这对鉴别围手术期高出血风险的患者非常有利,而且有助于术中快速诊断和判断出血原因、指导止血措施的实施,以及判断术后出血风险等。
与常规凝血指标比较,TEG监测具有很多优越性:①在体内,凝血过程中血细胞,如血小板、红细胞等起了重要作用,而PT、APTT和INR等指标在检测时去除了血细胞,仅检测了血浆;②常规凝血指标(PT、APTT、INR)仅监测了血液凝固阶段的启动时相,此时仅生成5%的凝血酶;③常规凝血指标没有监测血凝块强度;④常规凝血指标没有监测血小板功能;⑤纤溶亢进是凝血功能障碍患者死亡的重要原因,但常规凝血指标不能对其进行快速的定量和定性分析;⑥低体温是影响凝血功能的一个重要因素,但常规凝血指标的检测是在37℃下进行的,无法判断体温对凝血功能的影响。常规凝血指标的测定是分散的、孤立的,不能全面评价凝血功能的即时情况,TEG监测可以弥补上述局限性,它注重凝血时血栓发展变化的全过程,监测结果更接近于体内凝血发生、发展的实际过程。TEG是一种凝血功能的床旁即时监测技术,适合在手术室使用,比常规凝血指标方便快速,普通TEG检测有时只需半个小时,而快速TEG检测过程最快时只需十几分钟。不过TEG监测比起常规凝血功能指标监测,花费更高。
随着大量新型、简单便捷的床旁检测仪器出现,除了上述TEG监测和常规凝血指标以外,临床上检测血小板功能的方法和技术还有很多,表3-2还列出了其他一些血小板功能试验及与血小板数量和功能有关止血试验的比较。
表3-2 血小板功能试验及血小板数量和功能有关的止血试验
续表
注:Hct为血细胞比容;DDAVP为去氨加压素;rFⅦa为重组活化凝血因子Ⅶ;COX为环氧化酶。引自李勇,李一.实用血小板免疫生物学.北京:科学出版社,2013:670-672