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四、白蛋白的限制性输注
（一）白蛋白的应用现状
白蛋白由肝脏合成，是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，正常值为40～55g／L，占血浆总蛋白的50%～60%，参与许多血液成分如血红蛋白降解产物、金属离子、一氧化氮、毒性物质以及药物的转运，其中毒性物质可转运至其解毒或分泌的位点。此外，白蛋白具有较强的抗氧化和抗凝作用，还可维持血浆胶体渗透压。白蛋白提纯后经过加热处理灭活病毒，包括乙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒，且白蛋白不良反应的发生率比血浆低，用于扩容治疗不仅安全，而且效果明显。第二次世界大战期间，白蛋白曾用作失血性休克的容量扩张剂。关于白蛋白使用的适应证近些年来发生了很大的变化，很多原来的适应证变成了不合理使用。据调查，发达国家外科用白蛋白占2／3，内科占1／3，而我国内科用白蛋白占2／3，外科占1／3。目前临床上应用白蛋白时仍存在一些不合理的现象，如2000年美国大学卫生系统联合会（University Healthsystem Consortium）根据53所医院提供的资料分析后指出，美国白蛋白不合理使用中成人占57．8%，小儿占52．2%。
此外，关于严重创伤、烧伤和低蛋白血症的患者是否为白蛋白使用的适应证近些年来一直存在争议。由于白蛋白价格较昂贵，且资源有限，还存在输血相关性不良反应，因此人们更加关注其临床使用的合理性。
（二）白蛋白的合理应用 1．适应证
1976年，美国国立卫生研究院、国立心肺研究院、血液疾病和血源分会制定了白蛋白应用指南，并未限制白蛋白用于扩张血容量。2000年，美国大学卫生系统联合会发布了较为保守的白蛋白输注指南，具体如下：
（1）治疗性血浆置换：
血浆置换单次＞20ml／（kg· w）可用白蛋白作为置换液；少量置换可考虑用非蛋白人造胶体液或晶体液。
（2）肝硬化和大量腹水腹腔穿刺术：
对限钠和利尿治疗没有反应的患者，或腹腔穿刺液＞5L的患者，可用白蛋白或非蛋白胶体液。
（3）肾病综合征：
严重的周围水肿或肺水肿，而且利尿治疗无效的患者，可在使用利尿剂的同时，短期内使用25%白蛋白。
（4）卵巢过度刺激综合征：
预防性输注白蛋白可挽救较为严重的患者。
（5）出血性或非出血性休克：
当成人患者在2小时内用4L晶体液无效，且存在非蛋白人造胶体液使用禁忌时，可用白蛋白。
（6）肝切除后容量的维持：
当使用晶体液引起明显水肿或无效时，可使用白蛋白。
（7）肝、肾移植的容量维持：
术中或术后控制腹水，严重的肺水肿或周围性水肿者可用白蛋白。当血清白蛋白＜25g／L、肺毛细血管楔压＜12mmHg、血细胞比容＞0．30时，也可考虑使用白蛋白。目前肝、肾移植患者术中或术后使用白蛋白尚未能明确能否获益。
（8）大面积烧伤：
当烧伤面积＞30%，伤后18～26小时内接受的晶体液＞4L而禁用非蛋白人造胶体液时，可用白蛋白。
（9）硬膜下出血，脑缺血或头部外伤：
患者出现血管痉挛而血细胞比容较高时，为保护脑灌注压，一线使用晶体液；血细胞比容低于0．30时，应输注红细胞以维持脑灌注压；当出现脑水肿时，可用25%的白蛋白维持脑灌注压。
（10）心脏手术后容量的扩张：
对晶体液无反应的患者，禁用非蛋白人造胶体液时，可用白蛋白。
（11）新生儿高胆红素血症：
换血治疗中，用白蛋白作辅助治疗。
2．不良反应 （1）轻微不良反应：
包括恶心、呕吐、流涎、寒战、发热等。
（2）循环超负荷：
白蛋白制剂中含有的其他血浆蛋白、钠以及稳定剂均可能导致快速增加胶体渗透压、增加血管内容量、增加钠超负荷，因此在使用过程中应注意提早预防，阻止肺水肿和心力衰竭的发生。
（3）病原体感染：
虽然白蛋白制备过程中经过加热灭活病毒，低温乙醇分离和巴氏消毒降低了细菌感染的风险，但并不能完全杜绝白蛋白产品的细菌感染。实验证明，假单胞菌属、大肠杆菌属、枯草杆菌、白色念珠菌、表皮葡萄球菌可在25%的白蛋白中生长，通过给患者输注导致菌血症的发生。
（4）低钙血症：
白蛋白本身带有负电荷，能结合钙离子引起低钙血症，形成维生素D无效性骨营养不良。
（5）高铝血症：
大剂量使用白蛋白时可导致铝蓄积，在慢性肾衰竭的患者中可引起高铝血症，引起贫血和严重进展性脑病。
3．注意事项
目前推荐的白蛋白输注速度是2ml／min，4小时内输完。快速输注（＞2ml／min）人血白蛋白可能导致血压突然下降，尤其是老年人和充血性心力衰竭的患者。缓慢输注也不可取，因为白蛋白一旦开始使用就必须在4小时内输完，曾有报道婴儿因缓慢输注白蛋白导致死亡的病例。
（三）白蛋白的不合理应用 1．不宜用于提高机体免疫力
研究发现，影响人体免疫功能的蛋白是免疫球蛋白，白蛋白不但不能提高机体免疫力，其中的某些成分如微量α－1酸性糖蛋白反而可使机体免疫力下降。给含量正常者输注白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出现循环负荷过重、血钠增高等副作用。人血白蛋白制剂中的若干生理活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素也可能发生作用，导致血压下降、休克等循环功能紊乱，甚至引起免疫功能下降。
2．不宜用于补充营养
输注白蛋白虽可以提高血浆蛋白水平，但外源性白蛋白进入人体后要水解成氨基酸，然后才能被机体组织所利用，白蛋白在体内半衰期长达20天，所含氨基酸释放缓慢，比例不均衡，缺乏人体所需的色氨酸和异亮氨酸，对外科患者而言，白蛋白在伤口愈合过程中并不是创伤修复的关键成分，营养价值有限，改善患者营养不良状况的最好方法并不是输注白蛋白，而是规范地进行肠外或肠内营养支持。
3．不宜用于提高生存率
传统观点认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口愈合。循证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并没有改善原发病的治疗效果，也不能减少并发症或者改善临床预后。在评价人血白蛋白对危重患者的临床效果和意义上，特别在降低危重患者的病死率和并发症效果方面，尚有待临床试验及循证医学结果。有研究比较后指出，输注白蛋白或输注晶体液对病死率的影响，对于低容量、烧伤和低蛋白血症患者，没有依据表明输注白蛋白能降低其病死率，对于烧伤患者，输注白蛋白还可增加其病死率，白蛋白在烧伤患者中的具体应用详见本书第十七章“烧伤患者围手术期的输血治疗”。