第三章　盆底生理和病理

正常女性尿控机制（mechanism of continence）是由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织和神经系统之间复杂的相互作用完成的，是结构与功能协调关系的体现，其中任何环节异常都会影响整个系统的功能状态。尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增加时，尿道内压必须超过膀胱内压才能保持尿液不流出。正常尿控机制主要由两方面维持：

首先，尿道黏膜的闭合作用在尿控中起重要作用。正常情况下丰富的尿道黏膜及黏膜下结缔组织使尿道呈皱褶状，能封闭尿道。

女性尿道有三层肌肉覆盖，即内层较发达的纵形平滑肌和中间较薄弱的环形平滑肌（以上统称尿道内括约肌）和外层的横纹肌（类似马蹄样结构包绕大部分尿道的外括约肌）。膀胱颈和近端尿道周围还包绕着U形的逼尿肌闭合管腔。该括约肌系统主要由交感神经和副交感神经支配，还有部分为躯体神经支配，位于大脑皮层和脑干的排尿反射高位中枢对储尿和排尿起调节作用。交感神经起源于脊髓胸腰段，经腹下神经与肾上腺素能神经元相突触，有临床意义的是通过α受体对膀胱三角区和尿道内括约肌起收缩作用。副交感神经起源于骶髓，经盆神经与节后胆碱能神经元相突触，支配膀胱逼尿肌，主要通过刺激毒蕈碱受体使逼尿肌收缩。支配尿道横纹肌的运动神经纤维细胞核位于骶2～4的Onuf核，走行于阴部神经中。尿道横纹肌主要是慢纤维（typeⅠ型），能持久收缩保持尿道基本张力，特别是尿道中段处肌层最厚，因此尿道中段区域对于维持尿控至关重要。妊娠和分娩对于阴部神经的损伤可能影响尿道横纹肌功能，参与压力性尿失禁的发生。此外尿道旁还有一些快纤维（typeⅡ型）起源于耻尾肌内侧，腹压增高时能产生额外的阻力。

储尿期通过脊髓反射活动保持阴部神经对尿道外括约肌的刺激，以及交感神经对尿道内括约肌和膀胱颈的刺激产生收缩张力。同时交感兴奋抑制了副交感神经对逼尿肌的收缩作用，始终保持逼尿肌松弛，膀胱出口和尿道关闭。当尿液储存到一定程度时，排尿反射开始，副交感神经刺激逼尿肌收缩增加膀胱内压，同时抑制对尿道外括约肌的阴部神经刺激及尿道内括约肌的交感刺激，尿道内压下降，盆底组织松弛使尿道松弛，尿液从压力高的膀胱向外排出（图3-1）。

主要结构包括阴道前壁、盆内筋膜、盆筋膜腱弓以及肛提肌，共同参与尿自禁的盆底支持。如果支持结构正常，膀胱颈和后尿道位于正常水平，腹压增高可传至膀胱颈和后尿道，使该水平的尿道内压同时增高，尿液不会流出。超声影像学发现，咳嗽时近端尿道向下移位，盆底支持结构起到了承托作用，并使尿道前后壁紧贴，管腔闭合。如果肛提肌损伤或者盆内筋膜完整性遭到破坏，尿道下方支持结构的顺应性会大大增加，轻微的腹压增加就会造成盆底平面的明显下降，尿道管腔不能有效闭合，发生尿失禁。

尿道支持系统的正常功能需要肛提肌的持久张力，以及盆筋膜系统的支持作用。咳嗽时肛提肌收缩能拉紧尿道下筋膜层，限制膀胱颈和尿道的下移，增加尿道内压，同时也保护了筋膜组织不被过度牵拉。如果分娩等原因导致了肛提肌的神经源性和肌源性损伤，或者阴道旁筋膜组织的断裂等都将减弱盆底的支持功能，增加尿道活动性。

综上所述，在静息状态下，尿道括约肌系统，尿道壁的纤维弹力组织以及黏膜下血管床提供了足够的尿道张力，避免了尿失禁的发生，其中主要的尿道阻力来源于中段平滑肌和横纹肌成分。腹压增加时，尿道内压力上升部分来源于腹压的直接传导，但大部分压力的增加是通过反射性尿道横纹肌和盆底肌肉的收缩，主动增加了尿道阻力，同时肛提肌和盆内结缔组织共同提供了有力的支持平面，对抗腹压，承托尿道，从而维持尿自禁功能。