甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是各种原因导致的甲状腺激素合成、分泌减少或组织利用不足而导致的全身低代谢综合征。女性较男性多见，随年龄增加患病率增加。按其病因可分为原发性甲状腺功能减退症、中枢性甲状腺功能减退症及甲状腺激素抵抗综合征三类。临床上以原发性甲状腺功能减退症常见，约占甲状腺功能减退症的96%，其中绝大多数系由自身免疫性甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术所致（表2-2-1）。

1.可没有症状或症状不典型，如不及时治疗，病情严重者可出现黏液性水肿昏迷，危及生命。

2.临床以代谢率、交感神经兴奋性降低为主要表现，患者可出现疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力减退、异常怕冷、无汗、体重增加、便秘，女性可伴有月经紊乱、溢乳，男性可出现性欲低下、阳痿和精子减少。

3.查体可见患者反应迟钝、语速减慢、皮肤呈特殊的蜡黄色且粗糙、面颊及眼睑虚肿、心动过缓、血压低、心音低钝，心脏扩大，可伴有心包积液和胸腔积液、胫前黏液性水肿。

4.黏液性水肿昏迷 也称甲状腺功能减退症危象。可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当而诱发。典型表现为体温不升、嗜睡、昏迷、心动过缓、血压降低、四肢肌肉松弛、反射消失，其中低体温为黏液性水肿昏迷的标志和特点。部分患者可出现精神障碍，如幻觉、妄想及定向障碍等。病情严重的患者可发生休克及心肾衰竭，如诊断、抢救不及时，常危及生命。

5.呆小病 胚胎期，特别是妊娠第一期，各种原因引起的甲状腺功能减退，包括碘缺乏等因素，严重影响胎儿中枢神经系统，尤其是大脑的发育，患儿于出生时可无特异表现，但出生后数周内即出现症状，如皮肤苍白、增厚、多褶皱；口唇厚，舌大常外伸，口常张开，多流涎；鼻梁扁塌，两眼距增宽。

见图2-2-1。

诊断依据包括：提示甲状腺功能减退的症状及体征，既往甲状腺疾病病史，甲状腺部位放疗史。甲状腺功能检测是诊断的主要依据。在确诊甲状腺功能减退后，需行相关检查以明确引起甲状腺功能减退的病因。

常有甲状腺功能减退的症状或（和）体征，TSH增高（常＞10mIU/L）伴游离T ₄（FT ₄）水平降低。

无典型甲状腺功能减退的症状和体征，TSH增高（常＜10mIU/L）、FT ₄水平正常。

血清TSH＞妊娠期参考值的上限（97.5 ^th），血清FT ₄＜妊娠期参考值下限（2.5 ^th）。

血清TSH＞妊娠期特异参考值的上限（97.5 ^th），血清FT ₄在参考值范围之内。

《中国甲状腺疾病诊治指南》提出各单位或者各地区需要建立妊娠期特异的血清甲状腺功能指标参考值。参考值制订方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法，参考值范围是2.5 ^th～97.5 ^th。具体见表2-2-2。

1.甲状腺功能检测 血清TSH和FT ₄是诊断甲状腺功能减退症的第一线指标。

2.甲状腺自身抗体 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是确定原发性甲状腺功能减退症病因的重要指标和诊断自身免疫性甲状腺炎的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为重要。

3.血脂检测 部分患者甘油三酯与胆固醇升高。

4.部分患者肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高。

5.部分患者血清催乳素升高、垂体增生，需要与垂体催乳素瘤等鉴别。

6.甲状腺超声检测 对明确甲状腺功能减退症的病因有帮助。

去除病因。

对临床型甲状腺功能减退症患者应采取替代治疗，对于非妊娠的亚临床型甲状腺功能减退症患者，替代治疗是否获益证据有限，过量的L-T ₄可能导致心房颤动和骨质疏松，目前还没有临床数据来支持是否应该治疗此类患者。

临床型甲状腺功能减退症症状和体征消失，血清TSH、TT ₄和FT ₄维持在正常范围。

不以TSH作为治疗指标，把血清TT ₄和FT ₄维持在正常范围。

左甲状腺素（L-T ₄）是本病的主要替代治疗药物，一般需要终身服用。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。一般从25～50μg/d开始，每天1次口服，每1～2周增加12.5～25μg，直至达到治疗目标。

（1）左甲状腺素理想的服药方法是清晨餐前服用，与其他药物的服用时间间隔4小时以上，漏服时应在当日或随后补足剂量。由于服用左甲状腺素后血T ₄水平有一过性升高，因此复查甲状腺功能应空腹服药前抽血。甲状腺激素-垂体TSH轴需4～6周达动态平衡，一般4～6周随访一次甲状腺功能。

（2）甲状腺功能减退症合并妊娠：在胎儿甲状腺功能完全建立之前（即妊娠20周以前），胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。妊娠期及哺乳期应选用L-T ₄替代治疗，不能使用甲状腺片及L-T ₄/L-T ₃联合制剂。血清TSH治疗目标是：T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L。妊娠前半期（1～20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26～32周至少应当检测一次血清甲状腺功能。

1）妊娠前已诊断甲状腺功能减退症：妊娠前已经确诊的甲状腺功能减退症，需要调整L-T ₄剂量，使血清TSH＜2.5mIU/L再考虑怀孕。妊娠期间，L-T ₄替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%～50%。甲状腺功能减退症患者，产后L-T ₄的剂量恢复到妊娠前剂量，在产后6周应该检测一次TSH。

2）妊娠期甲状腺功能减退症：妊娠期亚临床型甲状腺功能减退症伴TPOAb阳性者及妊娠期临床型甲状腺功能减退症患者应立即开始治疗，根据TSH的治疗目标调整L-T ₄的剂量，尽快达标。妊娠期临床型甲状腺功能减退症的完全替代剂量可达2.0～2.4μg/（kg•d）（表2-2-3）。

黏液性水肿昏迷是危及生命的重症，系长期甲状腺功能减退未正规治疗在一定诱因下发生。临床表现为精神异常、嗜睡、木僵，甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓，严重者呼吸衰竭和心力衰竭。本病预后差，病死率达20%。治疗包括：

1.去除或治疗诱因。

2.保温 避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张、血容量不足。

3.补充甲状腺激素 L-T ₄300～400μg立即静脉注射，继之L-T ₄50～100μg/d，待患者清醒可换用口服。如无L-T ₄注射剂，可将L-T ₄片剂磨碎后由胃管鼻饲。

4.补充糖皮质激素 静脉滴注氢化可的松200～400mg/d，逐步减量。

5.对症治疗 伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。

6.其他支持疗法。

1.中国甲状腺疾病诊治指南编写组.《中国甲状腺疾病诊治指南》.中华内科杂志，2007，46（11）：967-971.

2.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.

3.舒小雨，漆洪波，王莉华，等.Beckman试剂建立妊娠早中晚期特异性甲状腺激素参考值范围.中国实用内科杂志，2013，33（11）：960-963.

4.American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults.Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults：cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association.Endocr Pract.2012，18（6）：988-1028.

5.Fauci AS，Kasper DL，Longo DL，et al.Harrison's Principles of Internal Medicine.17th ed.New York：McGraw-Hill Company，2008.