前列腺疼痛综合征（prostate pain syndrome，PPS）是指过去6个月内持续或反复出现为期至少3个月的前列腺区域的疼痛，疼痛通过前列腺触诊证实，没有局部感染或存在其他明显病理学改变的证据，可伴有下尿路及性功能障碍的相关症状 ^{［30，31］}，与消极的认知、行为、性活动或情绪有关 ^［32］。

前列腺区域的慢性疼痛通常与“前列腺炎（prostatitis）”这一术语关联，但其中只有10%的病例证实存在细菌感染 ^［33］，90%的病例没有感染或其他明显病理学改变的证据，应诊断为PPS。按照美国国立卫生研究院（NIH）国家糖尿病、消化与肾脏疾病研究所（NIDDK）分类，PPS与慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic prostate pain syndrome，CP/CPPS）（III型前列腺炎）相关联，但二者的区别是PPS须存在前列腺触痛。NIH依据前列腺相关标本（如精液，前列腺液和前列腺按摩后的尿液）细菌培养和白细胞计数结果将CP/CPPS区分为炎性（IIIA型前列腺炎）和非炎性（IIIB型前列腺炎），临床实践中这种区分对诊断和治疗结果意义不大 ^［34-36］，本指南不再对PPS进行分型。

PPS是一种具有多种病因、不同进展途径和多样症状的异质性临床综合征 ^{［37，38］}，难以用单一病因或机制进行解释。PPS好发于受一种或多种诱发因素单次、反复或持续刺激的易感人群。这些潜在的诱发因素包括感染、遗传、解剖、神经肌肉、内分泌、免疫（包括自身免疫）或心理机制，可导致外周组织自身持续的免疫炎症和（或）神经损伤，产生急性以及后来的慢性疼痛。外周及中枢神经系统的神经重塑（neuroplasticity）导致感觉过敏，形成中枢性的神经疼痛状态 ^［39］，是PPS寻找不到组织损害的原因。越来越多的证据表明PPS中的疼痛与神经系统特别是中枢神经系统的改变有关 ^［40］。

PPS的真实人群患病率资料有限。PPS的症状与其他疾病（如良性前列腺增生和膀胱疼痛综合征）的症状存在重叠，单纯基于症状诊断无法反映PPS的真实患病率 ^{［41，42］}。参照前列腺炎样症状的患病率，或许可间接反映PPS的患病率。美国每年就诊于泌尿外科医师和初级保健医师的患者中，分别有8%和1%诊断为前列腺炎 ^［43］。一篇包含来自美国（2项）、加拿大、新加坡和马来西亚5项研究的系统文献回顾中，前列腺炎症状的人群患病率达8.2%（2.2%～9.7%） ^［44］。最近两项研究发现前列腺炎症状的患病率为2.7%（奥地利） ^［2］和2%（澳大利亚） ^［45］。在意大利，就诊于泌尿科医师的患者中由内科医师分诊来的前列腺炎患者占12.8%，其中大约40%的患者具有PPS的临床特征 ^46］。一项以自我报告方式进行的20～59岁芬兰男性人群横断面研究发现，前列腺炎总的终生患病率高达14.2% ^［47］，患前列腺炎的风险随着年龄的增加而增加（50～59岁男性的风险为20～39岁的3.1倍）。在中国，15～60岁男性前列腺炎样症状的患病率为8.4% ^［48］。

PPS是一种症状性诊断，需同时具备以下条件：前列腺区域的疼痛病史，经前列腺触诊证实。在过去6个月中，疼痛症状持续或反复出现至少3个月。不伴有感染及其他下尿路病理改变。

PPS的诊断依据病史、体格检查和辅助检查，以期达到两个目的。一是识别并排除引起盆腔疼痛的特异性疾病，如细菌感染、泌尿生殖系统恶性肿瘤、尿路疾病和膀胱神经源性疾病等。二是PPS本身表型的描述和分类。近年来Shoskes和Nickel等人提出了可用于指导CP/CPPS诊断和治疗的UPOINT表型分类系统（phenotypic classification system），见表3-3 ^{［37，38，49-52］}。该分类系统的应用价值已得到较广泛肯定，被认为是继NIH前列腺炎分类系统和慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）之后的又一重大进展。

（1）病史：病史采集包括以下几个方面的内容。疼痛的类型及定位。注意疼痛还可位于前列腺以外的骨盆其他区域，如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部。相关的下尿路症状（LUTS），性功能状态，心理、社会和经济因素。疾病的严重程度、进展和对既往治疗的反应。对生活质量（QoL）影响的评估。推荐采用NIH-CPSI进行基础评估和治疗监测。

（2）体格检查：重点包括直肠指诊在内的泌尿生殖系统检查和局部神经肌肉系统检查。直肠指诊时应注意前列腺的大小、形态、质地、触痛，盆底肌肉的压痛和触发点，以及肛门直肠本身的病变。

（3）实验室检查

1）尿液分析：可排除引起盆腔疼痛的特异性疾病，如细菌感染、泌尿生殖系统恶性肿瘤等。

2）病原菌定位检查：经典方法为四杯法试验，但该试验过于复杂，推荐使用两杯法或按摩前后试验（PPMT），其诊断准确率大于96% ^［53］。PPS患者前列腺按摩前中段尿液（VB2）无菌，前列腺液内病原菌＜10000 cfu，精液内仅有无意义的少量白细胞或细菌生长。仅有8%的PPS患者前列腺细菌定位培养阳性，这一比例与无症状人群相近 ^54］，国内外研究结果显示病原菌定位检查对于PPS的诊断价值不大 ^{［55，56］}。

3）血清PSA测定：用于前列腺癌高危人群的排除诊断。

（4）超声检查：包括经腹和经直肠超声检查，内容涉及泌尿生殖系统和残余尿量测定，主要用于排除引起盆腔疼痛的特异性疾病。

（5）尿动力学检查：PPS伴有严重下尿路症状时应选择尿动力学检查。可能的表现有尿流率下降，膀胱颈和前列腺松弛不全，静息状态下尿道闭合压异常增高，排尿期尿道外括约肌舒张功能障碍 ^［57］。

（6）其他检查：膀胱尿道镜检查可用于明确膀胱和尿道疾病。疑有前列腺癌时应进行前列腺穿刺活检。

建议使用表3-4列举的评估步骤和项目对PPS充分评估以便进行UPOINT表型分类 ^{［38，52］}。

PPS的治疗目的是改善症状、提高生活质量和促进相关功能恢复 ^{［38，52］}。

PPS的治疗方法繁多，循证医学研究结果对治疗方法的选择具有指导意义。PPS的治疗应采用针对主要症状兼顾伴随症状的定向综合治疗（推荐级别为B级）。既往研究显示，针对PPS治疗的系列研究和对照研究结果存在巨大差异。一些采用单一措施治疗的大型随机安慰剂对照研究结果令人失望，究其原因可能是PPS是一种具有多种病因、不同进展途径、症状多样及对治疗反应不一的异质性临床综合征，单一治疗措施难以使所有患者获益 ^{［38，52］}。应该对PPS患者的表型进行分类（如UPOINT表型分类），依据其一类或多类表型实施个性化的定向综合治疗。Nickel和Shoskes 为UPOINT系统的每一类表型提出了针对性的建议治疗方法，见表3-5 ^{［38，52］}，其中部分治疗方法尚需进一步的循证医学研究验证。一项前瞻性病例系列研究显示，使用UPOINT系统进行表型定向治疗可显著改善患者的症状及生活质量 ^［58］。

PPS与患者疾病知识缺乏以及不良的饮食和生活行为相关。所有患者都应实施包括健康教育、调整饮食和生活行为在内的基础治疗，如疾病相关知识介绍，限制饮酒和辛辣刺激食物，避免憋尿、久坐和劳累，加强体育锻炼，规律性生活等。在上述治疗的基础上配合药物治疗、物理治疗和心理治疗等。

常用药物包括α受体阻滞剂、抗菌药物、植物制剂等。

（1）α受体阻滞剂：α受体阻滞剂可通过拮抗膀胱颈和前列腺的α受体或直接作用于中枢神经系统的α1A/1D受体，改善排尿功能 ^［59］。常用的α受体阻滞剂有坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）、阿夫唑嗪（alfuzosin）和多沙唑嗪（doxazosin）。一项深度系统文献回顾和网络荟萃分析显示，α受体阻滞剂可显著改善患者的疼痛、排尿、生活质量及总的症状评分 ^［60］。α受体阻滞剂对病程较短的PPS患者可取得中等且有显著意义的疗效 ^［61］。推荐使用α受体阻滞剂治疗病程＜1年的PPS患者（推荐级别为A级）。

（2）抗菌药物：经验性抗菌药物治疗可改善一些患者的症状，因而被广泛使用。但前列腺相关标本的细菌培养、白细胞和抗体状态并不能预测PPS患者对抗菌药物治疗的反应 ^［36］，PPS患者前列腺活检标本细菌培养结果与健康对照比较亦没有差异 ^［56］。仅有的几项高质量的随机安慰剂对照试验涉及口服环丙沙星（6周）、左氧氟沙星（6周）和四环素（12周），直接的荟萃分析（direct meta-analysis）并没有显示治疗结果有显著不同，但网络荟萃分析（network meta-analysis）提示这些药物与安慰剂相比能够显著改善疼痛、排尿、生活质量及总的症状评分 ^［60］。抗菌药物治疗PPS缺乏充分证据，推测存在未被识别的尿路病原体感染的PPS患者可能从中获益。对于病程＜1年且治疗经历简单的PPS患者推荐使用单一抗菌药物（喹诺酮类或四环素）治疗至少4～6周（推荐级别为A级）。对于使用喹诺酮或四环素超过6周无效的患者，应选择其他治疗。

（3）植物制剂：随机对照研究 ^［62-64］、系统文献回顾和荟萃分析 ^［31］都显示植物制剂（普适泰和槲皮素）均可显著改善PPS患者的疼痛症状（推荐级别为B级）。

（4）抗炎药物：仅有两项随机对照研究 ^{［65，66］}显示非甾体类抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）（如塞来昔布）治疗PPS具有一定疗效，但仍需大宗研究进一步证实，且必须考虑长期使用的不良反应（推荐级别为B级）。皮质激素治疗PPS有效性的证据不足 ^［67］，不推荐使用。

（5）戊聚糖多硫化物：与安慰剂相比，大剂量口服戊聚糖多硫化物（3300mg/d）可显著改善PPS患者的整体临床评价结果和生活质量评分 ^［68］（推荐级别为A级）。

（6）肉毒素A：肉毒素A（botulinum toxin A，BTX-A）可能通过痛觉感受传入途径缓解疼痛。一项小型探索性研究显示，尿道周围局部注射BTX-A（200U）可缓解疼痛并能够改变尿道压力分布图 ^［69］。另一项小型随机安慰剂对照研究显示，会阴骨骼肌注射BTX-A（100U）对于整体疗效和NIH-CPSI疼痛评分均有一定效果 ^［70］。由于研究病例数少，随访时间短，尚不能得出肯定结论。

（7）阿片类药物：阿片类药物治疗的风险包括本身的不良反应、生活质量下降、成瘾、阿片耐受和阿片类药物诱导的痛觉过敏 ^［71］。

（8）其他药物：有一些研究分别尝试使用5α-还原酶抑制剂 ^［72-74］、别嘌呤醇 ^{［75，76］}、肌肉松弛剂（tiocolchicoside） ^［77］和抗癫痫药钙离子调节剂普瑞巴林（pregabalin） ^［58］治疗PPS，但均未得到肯定结果。

有研究显示电磁治疗 ^［78］、微波热疗 ^{［79，80］}、体外冲击波治疗 ^［81］、电针刺治疗 ^［82］、胫后神经刺激 ^［83］和肌筋膜物理治疗 ^［84］对于PPS具有一定疗效，但部分结论仍需要被进一步证实。推荐会阴部体外冲击疗法、电针刺疗法和胫后神经刺激疗法用于PPS的治疗（推荐级别均为B级）。

手术治疗（包括经尿道膀胱颈切开术、根治性经尿道前列腺切除术和根治性前列腺切除术）的作用非常有限且需要其他的特异性指征。两项小型随机对照研究证实经尿道前列腺针刺消融术（TUNA）相对于膀胱尿道镜检查组并未取得显著疗效 ^{［85，86］}，不予推荐。

症状加重会导致生活质量下降，而心理问题（尤其是抑郁和灾难心理）又能够预示生活质量。心理状态也应纳入治疗目标，尤其要重视药物难治性患者的心理治疗。目前尚无涉及心理治疗的随机对照研究，但Tripp等人 ^［87］完成的一项可行性试验显示，8小时的心理干预能够改善患者的疼痛症状、灾难心理和生活质量，但不能改善抑郁或某些尿路症状。推荐对有明显心理困扰的PPS患者实施针对性的心理治疗（推荐级别为B级）。