鹿角形肾结石诊断治疗指南

鹿角形肾结石：位于肾盂、其分支进入肾盏的结石称为鹿角形肾结石。其中，分支占据各个肾盏的结石（或80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形肾结石，其余的称为部分性鹿角形肾结石。

（1） 新确诊的鹿角形肾结石均应该积极地处理。否则，患者可能会因为反复出现疼痛、尿路感染甚至尿脓毒症而最终导致肾脏功能的严重损害。

（2） 鹿角形肾结石的临床治疗已经由传统的以开放性手术为主逐渐向以现代腔内泌尿外科技术为主发展，开放性手术治疗鹿角形肾结石的比例不断地减少。对于大多数的鹿角形肾结石患者来说，开放性手术不作为首选的治疗方法。目前，PNL是大部分鹿角形肾结石首选的治疗方法。

（3） 应该详细地向患者介绍各种治疗方式的益处和风险，根据不同治疗单位的实际情况，为患者提供相应的治疗方案。

（4） 治疗后的鹿角形结石应进行结石成分分析，积极寻找结石的成因，并采取一定的预防措施，以降低结石的复发率。

（5） 鹿角形肾结石常合并感染因素，在治疗中要警惕尿源性脓毒症的风险，采用适当措施进行预防。

（1） 对于大多数的鹿角形肾结石患者，可将PNL作为首选的治疗方案。

（2） 大多数鹿角形结石不宜首选单纯SWL治疗的方案，但若必须采取该方案，在治疗前要通过各种措施确保患侧肾脏引流的通畅。且对于需要多次SWL治疗的，两次治疗应间隔2周。

（3） 胱氨酸鹿角形结石患者不宜接受单纯的SWL治疗。

（4） 对于大多数患者来说，如果采取PNL和SWL联合治疗的方案，最后的治疗步骤应该是PNL。

（5） 输尿管软镜（RIRS）与PNL联合治疗可以减少肾穿刺通道数量，提高无石率，降低手术风险。根据情况，可以与PNL同期或分期进行。对合适的病例，如结石负荷较小者，也可单独应用RIRS治疗。

（1） 单纯SWL治疗适用于患肾集合系统正常的小体积鹿角形结石患者。对于结石的直径<2cm或者结石的表面积<500mm ²者，特别是在患肾集合系统扩张不明显的情况下，可考虑置入输尿管双J管或肾造瘘管后进行单纯的SWL治疗。SWL的间隔时间应大于2周，若经过3次的SWL治疗而结石的形态没有发生明显的改变时，则视为SWL治疗失败，应改用其他的方法治疗。

（2） 对于结石负荷较小（直经<2cm）的鹿角形结石，也可单独应用RIRS治疗。对部分特殊病例或结石直径大于>2cm的结石，可根据术者的技术能力，有意识地分期进行碎石取石，以降低风险。

（3） 对于体积很大的鹿角形肾结石或者伴集合系统解剖异常等情况、不能明确采用合理次数的微创技术而去除结石时，可以考虑采用开放性手术治疗。根据结石形态，一般选择无萎缩性肾实质切开取石术或者多处放射状肾实质切开取石术或肾盂切开取石术。如果患肾无功能，则可以考虑行肾切除术。

（4） 儿童鹿角形结石可以考虑应用PNL治疗。对合适病例，亦可选择单纯SWL治疗，或与PNL联合治疗。

（1） 直径≥2cm（或表面积≥500mm ²）的鹿角形结石。

（2） 直径≤2cm（或表面积≤500mm ²），但由于肾脏解剖畸形或位于下盏等不适合行SWL及输尿管软镜治疗。

（3） 直径≥1.5cm的部分特殊类型的小体积鹿角形结石，如磷酸氢钙结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及一些非常少见的软基质结石等。

（1） 未纠正的全身出血性疾病。

（2） 未接受治疗的急性尿路感染或肾积脓。

（3） 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。

（4） 未控制的糖尿病和高血压者，以及结核活动期患者。

（5） 结石体积巨大，估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石；鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。

（6） 脊柱严重后凸或侧弯畸形、过度肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或斜卧位等体位进行PNL手术。

（1） 仔细了解病史并全面体格检查。

（2） 血液实验室检查，包括血常规、凝血功能、肾功能、电解质生化等。

（3） 血型鉴定及备血。

（4） 所有患者必须接受CT、静脉尿路造影或者逆行肾盂造影，以了解肾脏集合系统的解剖结构及结石形态、分布。

（5） 服用阿司匹林等抗血小板药物者，需停药两周，复查凝血功能正常才可以进行手术。

（6） 手术前应常规预防性应用抗生素。

（7） 若结石引起尿路梗阻并导致严重尿路感染，尤其是肾积脓，应先行输尿管支架管内引流或经皮肾穿刺造瘘引流，择期再处理结石。

一般在体表十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下角线之间区域选择穿刺点。通过该区域进入肾脏的入点基本是在肾脏的外侧缘偏背侧的乏血管区。

选择目标肾盏的原则是尽量使皮肤与肾脏的距离最短、可以尽可能地达到各组肾盏并最大限度地处理结石。

为22～24F直径的标准通道，可以置入多种肾镜，工作通道可以通过多种腔内碎石工具，进行多种能量形式的腔内碎石。

通常指16-20F直径的经皮肾通道。最佳适应证是直径≤2cm的肾结石。

多通道PNL主要适用于：①与穿刺通道经过肾盏相平行的肾盏内残留结石，尤其适用于盏颈狭窄者；②不宜SWL或输尿管软镜碎石的残留结石。

目前多通道PNL的具体形式有：①利用皮肤单一切口，呈“V”形斜行穿刺另外一个肾盏的多通道技术；②皮肤不同点的多通道技术。

通过B超可以对肾脏及其内部结构进行多个角度检查，以了解结石与肾脏的关系、肾脏与周围脏器的毗邻关系，并且明确穿刺路线所通过的软组织结构，从而避免邻近脏器的损伤。

X线透视能实时监视穿刺、扩张、导丝和内镜置入的全过程，对于确保经皮肾技术的安全性非常重要。

首先利用B超精确定位的优势进行穿刺，从而减少医生接触X线的时间。穿刺成功后，再在X线的引导下监测导丝的位置与扩张器的深度，从而保证了PNL的成功与安全。

碎石器根据采用能源的不同可分为液电、气压弹道、超声、激光碎石，以及多种能源联合的碎石器，目前气压弹道、超声、激光较为普遍用于腔内碎石手术。应根据患者情况、结石负荷包括结石大小、硬度选择不同碎石器，以提高碎石效率，缩短手术时间，减少手术并发症。

能够破碎包括一水草酸钙结石和胱氨酸结石硬质结石，但对基质结石（软结石）的破碎效果较差。

使用超声碎石器时主要以负压吸附结石并粉碎清除，遇有质硬结石，可施以轻微的压力将结石固定，加速结石的破碎，但应避免施力过大引起尿路损伤、穿孔。

具有多种不同的工作方式：单纯气压弹道碎石、单纯超声碎石、气压弹道联合超声碎石清石。在中空的超声碎石探杆中置入弹道探针，弹道碎石可以首先将结石碎成大块，超声碎石系统将结石进一步粉碎，负压吸附系统在弹道与超声两种能源高效碎石的同时主动、安全、彻底地将结石碎片清理出体外并收集。

使用最广泛的是钬激光，能粉碎各种成分的结石。

多期碎石一般适用于下列情况：①结石负荷量大、质地硬，预计手术时间过长超过2小时；②结石形态复杂或肾脏结构异常，没有条件Ⅰ期建立多通道，或已经建立多通道但仍有较大的结石残留；③病人因心肺功能差或手术时间过长，不能继续耐受手术；④其他多种原因（例如出血过多，局部损伤）导致的手术中断，需要进行多期手术。

多期手术的间隔时间一般为5～7天，手术的次数也不宜过多，一般不超过3次。

（1） 术后宜放置双J管及肾造瘘管，以便充分引流。

（2） 术后患者应该卧床休息，其中对于手术创伤较大及引流血色较重的患者，应该适当地延长卧床的时间。

（3） 常规进行包括血常规、电解质等项目的化验检查，根据术中失血量及检查结果确定是否需要输血；术中穿刺抽取的肾盂尿标本送细菌培养以指导术后使用抗生素。

（4） 常规行KUB和（或）B超检查。

（5） 推荐术后进行结石成分分析。

出血、损伤、感染是经皮肾镜手术最常见的三大并发症，应根据实际情况采取相应的治疗方案。

（1） 直径<2cm的部分鹿角形肾结石可以首选单纯的SWL治疗方法。

（2） 对于直径2～3cm、或表面积<500mm ²的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法。

（3） 对于其他的复杂性鹿角形肾结石，可以将SWL与PNL结合起来进行联合治疗。

（1） 妊娠。

（2） 凝血功能障碍。

（3） 严重的心血管疾病。

（4） 严重的肺功能障碍。

（5） 严重的糖尿病。

（6） 传染病活动期，如结核、肝炎等。

（7） 肾功能不全。

（8） 脓肾或急性尿路感染期。应在感染得到完全控制的条件下，方能行SWL。

（9） 结石远端存在器质性梗阻。应首先矫正解剖异常后再行SWL。

（10） 对于直径>3cm的鹿角形结石，不推荐SWL作为其单独的治疗方法。

（11） 严重的骨骼畸形或过度肥胖影响结石定位者。

以上禁忌证多为相对禁忌证。目前认为，只有妊娠为绝对禁忌证。

SWL治疗鹿角形肾结石的疗效受很多因素的影响，其中结石的大小、肾盏的扩张程度、结石的成分是主要的影响因素。

每次治疗的冲击数不应该超过3500次，重复治疗的间隔时间为2周，总的治疗次数不应该超过3次。

对于SWL治疗直径2cm以上的鹿角形肾结石时，治疗前应常规放置双J管或行经皮肾穿刺造瘘。

在进行SWL过程中镇痛是有必要的，这可避免患者在治疗过程中因疼痛引起的体位改变而影响疗效。

SWL前常规不需预防性应用抗生素。但是，对于感染性结石或有菌尿者，进行SWL前应使用抗生素。

SWL的常见并发症有血尿、发热、输尿管石街形成、肾包膜下血肿、肾周血肿、心脏并发症（如心律不齐，严重时可发生心搏骤停）、消化道出血、肺出血、肾功能损害等。

除严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿道和（或）输尿管狭窄以外，逆行输尿管软镜治疗鹿角形肾结石无其他绝对禁忌证。但由于中重度肾积水会严重影响输尿管软镜的操作，不推荐采用输尿管软镜治疗伴发中重度肾积水的鹿角形肾结石。对于>4cm的鹿角形肾结石，应根据术者经验慎重选择逆行输尿管软镜进行治疗。

为降低术中肾盂内压，推荐采用输尿管鞘。术前留置双J管2-4周可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管鞘的成功率。

其他术前准备参见PNL。

推荐采用全身麻醉。

常规采用截石位。

输尿管硬镜下向患侧输尿管插入斑马导丝（术前留置双J管需拔除）并检查输尿管有无病变，退出输尿管硬镜，沿斑马导丝置入输尿管鞘至输尿管上段，取出输尿管鞘内芯，沿导丝经输尿管鞘直视下插入输尿管软镜至肾盂。拔出导丝，插入激光光纤（200µm或365µm），寻及结石后开始碎石。术后常规留置双J管和导尿管。

根据患者耐受情况、结石负荷大小、碎石设备以及术者经验等来决定手术次数。

根据尿液颜色和结石排出情况决定导尿管和双J管的拔除时间。常规复查血常规、尿常规和尿培养，复查KUB了解碎石效果及双J管位置。推荐术后进行结石成分分析。

常见的为石街和感染，可行相应处理。

联合疗法的具体操作有“PNL+SWL+PNL”和”SWL+PNL+SWL”两种。推荐“PNL+SWL+PNL”组合的联合治疗方法。采用联合治疗时，推荐在PNL 1～2周后进行SWL治疗。

（1） 估计鹿角形肾结石不能够经过一定合理次数的PNL而成功治疗者。

（2） 存在着SWL和PNL治疗鹿角形肾结石的禁忌证、治疗失败或者出现并发症需要开放手术治疗者。

（3） 伴随诸如肾内集合系统解剖异常、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转等不良情况，需要开放性手术处理者。

（4） 鹿角形结石患肾无功能。

（5） 骨骼畸形，无法行SWL和PNL治疗。

（1） 不能控制的全身出血性疾病。

（2） 严重的心肺功能不全，无法耐受手术。

（3） 未能控制的泌尿道感染。

（4） 肾功能衰竭。

通常用于治疗鹿角形肾结石的开放性手术方式主要包括：①扩大的肾盂切开取石术；②放射状肾实质切开取石术；③无萎缩性肾实质切开取石术；④离体肾切开取石术；⑤肾部分切除术和肾切除术。

主要有出血、气胸、周围脏器损伤、术后漏尿、尿路感染、肾功能不全和结石残留等，可以根据具体的情况进行处理。

对于反复存在的尿路感染，推荐根据药敏试验使用敏感的抗生素治疗。

体积较小的胱氨酸和尿酸残余结石可选择药物溶石作为辅助治疗的方法；对于结石体积过大者，应在外科干预后再行溶石治疗。

（1） 泌尿系存在严重梗阻，少尿或无尿者。

（2） 存在明显泌尿系感染，或已知有顽固的含尿素分解酶的细菌感染者。

（3） 存在肾功能不全、电解质及酸碱平衡紊乱者。

包括一般方法、中医中药和化学溶石疗法等方法。

预防鹿角形肾结石复发的措施，主要包括饮食调节、有效且彻底地控制尿路感染以及纠正潜在的体内代谢异常等方面。