肢端肥大症(acromegaly)一般是指由于生长激素(growth hormone, GH)持久过度分泌所引起的一种疾病,过多分泌GH发生于骨骺愈合之前及之后分别称为巨人症和肢端肥大症。过量的GH多来源于垂体良性的肿瘤。易见的疾病特征性表现为渐进性的骨骼生长,手足增大,皮肤增厚,颜面粗糙等。

实验室分析路径见图5-4。

肢端肥大症的诊断是在了解临床症状、体征的基础上针对性地选择相关指标进行检查。血清生长激素和胰岛素样生长因子水平是其诊断的依据。

促进骨及软骨的生长,从而使躯体增高。一般用血清标本,常用放射免疫吸附法检测,峰值达2～40μg/L,谷值多<0.2μg/L。但放射免疫吸附法检测的是GH的免疫反应性水平,不是生物活性。GH要发挥生物效应必须与其特异性受体结合。用免疫放射受体法检测的结果能更好地反映GH的生物活性,灵敏度0.5μg/L。免疫荧光或免疫发光测定的灵敏度达0.005～0.01μg/L。

胰岛素样生长因子-Ⅰ(insulin-like growth factor-Ⅰ, IGF-Ⅰ)依赖于GH,可促进体外培养的多种细胞增殖,促进蛋白质和DNA合成。机体许多组织细胞均能自分泌和旁分泌IGF-Ⅰ。一般用血清标本,常用放射免疫吸附法检测。

IGF结合蛋白-3 (insulin-like growth factor binding protein-3, IGFBP-3)常用放射免疫吸附法检测,正常成人血IGFBP-3为2～4mg/L。

检测24小时尿标本中GH和IGF-Ⅰ的量。

口服葡萄糖抑制试验是临床确诊肢端肥大症和巨人症的最常用试验。

人GH呈脉冲式分泌,具有昼夜节律分泌特征,每日有5～10个分泌峰, GH在血中半衰期为20～25分钟,受进食、睡眠、运动、应激、代谢及生长发育影响,在运动、应激状态时,血GH值偏高,其中以女性明显。肢端肥大症患者GH分泌丧失昼夜节律,但仍保持脉冲式分泌,脉冲分泌峰频率增多2～3倍,但血GH基础值比正常人升高数倍至数十倍,多在1μg/L以上。但仅一次血GH测定不能作为诊断或排除的依据。

血IGF-Ⅰ半衰期长, 24小时浓度变化小,不受采血时间、进餐、睾酮、地塞米松等的影响,是反映慢性GH过度分泌的最优指标。正常人血清IGF-Ⅰ水平随年龄、性别而变化,测定结果必须与相应的正常值比较。血GH与IGF-Ⅰ呈对数关系,对于病情较轻者, 血GH仅稍升高,但血IGF-Ⅰ多明显增高。血IGF-Ⅰ测定影响因素较多,取血后应及时分离,储存和转运应恰当,测定前应去除IGF-Ⅰ结合蛋白,否则易出现假阳性或假阴性。常见影响因素:①青春期者血IGF-Ⅰ较高,而轻度老年人肢端肥大症患者血IGF-Ⅰ可在正常范围。②控制不良的糖尿病患者,因为肝脏受刺激产生IGF-Ⅰ增多,故血IGF-Ⅰ升高。③营养不良、饥饿及肝病时血IGF-Ⅰ下降。④妊娠妇女血IGF-Ⅰ升高可达正常的2～3倍。

血IGFBP-3是由GH和血IGF-Ⅰ诱导产生,在肢端肥大症活动期,血IGFBP-3升高。葡萄糖抑制试验中,患者虽血GH和IGF-Ⅰ被抑制,但IGFBP-3仍升高。在判断疾病是否在活动期以及手术疗效方面,血IGFBP-3比血IGF-Ⅰ更有价值。肢端肥大症病情活动时血IGFBP-3常>10mg/L。

24小时尿GH能反映一段时间内GH分泌量,避免血GH脉冲分泌影响,与血IGF-Ⅰ呈正相关。肢端肥大症患者24小时尿GH和IGF-Ⅰ排泌量明显升高。

方法:患者口服75g (美国临床内分泌协会AACE推荐)或100g (国内常用)葡萄糖后,分别于服糖后0分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟采血测GH。正常人服糖120分钟后, GH降至2μg/L或以下,男性<0.05μg/L,女性<0.5μg/L,男性比女性降低更显著。多数肢端肥大症患者血GH对葡萄糖无反应,或仅部分抑制甚至升高,当血GH在1~3μg/L的活动性肢端肥大症患者不能采用血GH降至2μg/L或以下的诊断标准。

1. 血清GH谷值GH>2μg/L可实验室诊断肢端肥大症。当行口服葡萄糖抑制试验时,当血糖峰值超过空腹的50%,如果GH谷值>1.0μg/L,判断为肢端肥大症。

2. 血IGF-Ⅰ高于同年龄、同性别正常人水平2个标准差,判断为血IGF-Ⅰ升高,一般成年人血IGF-Ⅰ浓度超过333μg/L可确诊肢端肥大症。若患者临床上有肢端肥大,但血IGF-Ⅰ正常,应怀疑有IGF-Ⅰ结合蛋白缺乏、GH分泌瘤栓塞、病情处于非活动期或为类肢端肥大症。