贫血(anemia)是由多种原因引起的外周血单位容积内血红蛋白(hemoglobin, Hb )浓度、红细胞(red blood cell, RBC)计数及血细胞比容(hematocrit, Hct)低于相同年龄、性别及地域的人群的参考范围下限的一种症状。贫血是最常见的临床症状之一,既可为原发于造血器官的疾病也可以是某些系统疾病的表现。由于贫血可影响机体全身器官和组织,其所导致的临床症状和体征可涉及全身各系统。贫血的正确诊断需要综合分析临床症状、体征和各种实验室检查才能获得。而实验室检查在疾病诊断、病因学研究、治疗决策和评价中起重要作用。诊断贫血常应用的实验室检查有血细胞分析检查、红细胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检查等。其诊断应包括三个重要步骤:①确定有无贫血及贫血的严重程度;②贫血的类型;③查明贫血的原因或原发病。

实验室分析路径见图1-1。

在确定有无贫血时, Hb和Hct为最常用的诊断指标,诊断标准见表1-1。

以上诊断标准的地区以海平面计,海拔每增高1000m,血红蛋白应增高约4%。根据血红蛋白浓度,成人贫血的程度可划分为4级。轻度为相应组别Hb参考值下限至91g/L,症状轻微;中度为60～90g/L,体力劳动时心慌气短;重度为31～60g/L,休息时感心慌气短;极重度为≤30g/L,常合并贫血性心脏病。

贫血基于不同的临床特点有不同的分类,主要有按细胞形态学变化、骨髓增生程度和据病因及发病机制进行的分类(表1-2)。红细胞形态学分类法对贫血的诊断能提供线索,是最常进行和有实用价值的分类方法;病因及发病机制分类法对贫血的病因和发病机制有所分析,利于对贫血的诊断和治疗。随着实验技术的进展及对贫血发病机制的进一步了解,贫血的分类将更趋完善。

根据红细胞形态学指标红细胞平均体积(mean corpuscular volume, MCV)、红细胞平均血红蛋白量(mean corpuscular hemoglobin, MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC )划分的贫血类型是最常用的(表1-3)分类方法,可对进一步的病因诊断提供准备和诊断方向。Bessman于1983年提出了MCV和红细胞体积分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)对贫血的形态学分类方法(表1-4)。

贫血的诊断以查明贫血的性质和病因最为重要,在确定贫血存在及其程度之后,贫血的诊断思路为分析各项实验室检查结果,确定贫血的类型。同时,紧密结合临床资料,进行综合分析,确定进一步的检查,寻找贫血病因。表1-5为常见贫血的病因分类。

贫血的诊断过程是在详细了解患者病史和仔细的体格检查的基础上,先进行血液学的一般检查,根据检查结果,分析确定贫血的类型,结合临床资料,得出初步的诊断意见和明确进一步的检查方向,然后有的放矢地选择最直接、最有效、最有价值、最经济的病因检查项目及项目组合和检验步骤。贫血的诊断所涉及的相关实验主要有以下几种。

目前多使用血细胞分析仪对血液中的有形成分(红细胞、白细胞和血小板)的数量和质量进行检测。主要检测的红细胞相关项目有:红细胞计数(RBC)、血红蛋白测定(Hb )、红细胞形态检查、血细胞比容测定(Hct)、红细胞平均指数(MCV、MCH、MCHC)、红细胞体积分布宽度(RBC distribution width, RDW)。

为外周血内尚未完全成熟的红细胞。即可用网织红细胞数占红细胞的百分率进行相对计数,也可检测网织红细胞的绝对计数。检测网织红细胞荧光强度(fluorescent reticulocyte, FR ) ,其高荧光强度(HFR )、中荧光强度(MFR)和低荧光强度(LMR)的结果可判断其成熟程度。网织红细胞成熟指数(reticulocyte mature index, RMI)是定量表达外周血中网织红细胞相对成熟度,指全部网织红细胞中高RNA含量细胞的相对比例。溶血性贫血时网织红细胞明显增多,生成指数多大于2。

骨髓有核细胞的增生程度特别是红系的增生情况,各系统细胞的数量和形态学检测,骨髓铁染色是贫血诊断常用的检查。

血细胞分析检测可进行贫血的确诊;用于贫血的形态学分类;是贫血诊断的初选实验。本实验只能提供临床诊断的线索,需进一步选择相关实验进行疾病确诊。

RBC、HB和HCT是诊断贫血(表1-1)及判断贫血程度的检测指标。但应注意,海拔在3500m的高原地区占我国面积1/6,其贫血诊断标准应注意另补充规定。同时在贫血的诊断中不可忽视血液浓缩和血液稀释对诊断的影响。

可进行贫血的形态学分类。临床据外周血检测结果进行分类: Wintrobe根据外周血红细胞的3个平均指数(MCV、MCH、MCHC)的检测结果对贫血进行了分类。本分类方法可用以推测贫血的病因,特别是对小细胞低色素性贫血和大细胞性贫血的病因可能帮助较大,但使用的均是平均值指标,为进一步进行贫血的分类,提出了MCV和RDW对贫血的形态学分类方法。

镜下红细胞形态观察到某类异常形态较多出现时对贫血的疾病诊断有重要提示作用,如出现小细胞低色素性红细胞常见的疾病有缺铁性贫血、地中海贫血;大红细胞常见于巨幼细胞贫血、溶血后贫血、骨髓纤维化;球形红细胞常见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血;靶形红细胞常见于珠蛋白生成障碍性贫血;泪滴形红细胞伴有有核红细胞常见于骨髓纤维化、骨髓病性贫血、巨幼细胞贫血;红细胞缗钱状排列常见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、冷凝集素综合征及其他球蛋白增多性疾病。

网织红细胞计数的相对值或绝对值,网织红细胞成熟指数及网织红细胞荧光强度测定是反映骨髓红细胞造血功能的重要指标。在贫血的诊断和鉴别诊断中起重要作用。RMI增高是红细胞减少的早期指征,贫血早期当网织红细胞计数正常时, RMI已增高。网织红细胞计数和网织红细胞成熟指数联合可鉴别贫血。

对患者进行骨髓涂片检测,根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征可对贫血进行分类:①增生性贫血:多见于溶血性贫血、失血性贫血、缺铁性贫血;②增生不良性贫血:多见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血;③骨髓红系成熟障碍性贫血(红细胞无效性生成) :见于巨幼细胞贫血、MDS和慢性疾病性贫血。本实验可作为某些贫血疾病的确诊性实验,多在诊断困难时,进行骨髓象检测,但其为有创检查,许多贫血诊断可用Ret初步进行骨髓增生程度的判断。

根据骨髓增生程度和临床资料判断患者贫血的可能原因,选择适用的实验室检查(表1-6 ) ,进行最后诊断。

可选择针对性的实验室检测项目,进行贫血的筛查、确诊和鉴别诊断。但贫血的病因有时很明显,有时很隐匿。对暂时因实验方法及诊断条件等原因不能明确诊断者,可在保证患者安全的前提下,实施某些诊断性治疗,如疑诊为缺铁性贫血患者给予铁剂治疗,并观察疗效。