血小板增多症的定义为血小板计数大于450×10 ⁹/L。引起血小板增多的疾病按病因分为两类:一类为骨髓增生性疾病,包括原发性血小板增多症(essential thrombocythemia, ET)、真性红细胞增多症(polycythemia vera, PV )、慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia, CML)、骨髓纤维化(myelofiborosis, MF)。此类疾病本身表现血小板显著增多,可伴有血小板形态或功能异常,易并发出血或血栓形成。另一类是继发于某种疾病或生理因素的血小板增多,如感染、炎症、肿瘤、某种生理因素或其他原因,血小板轻度或中度增多,血小板形态及功能一般正常。骨髓增生性疾病患者如果血小板显著增高,则出血和(或)血栓形成风险增高,其原因是由于无功能性血小板产生过多。继发性血小板增多,血小板轻、中度增高,形态及功能多正常,很少引起出血或血栓形成。

实验室分析路径见图2-3。

诊断原发性血小板增多症的阳性标准只有2条,但排除性标准却有5条,因此,除了血细胞分析和骨髓活检,更多的实验选择是为了满足排除性诊断。

了解血小板数量及红细胞、白细胞的变化,注意血细胞分析仪信息和报警提示,了解血小板是否凝聚等影响检测结果的情况。

重点观察血小板和红细胞形态。

重点观察和了解骨髓增生程度,巨核细胞增生和发育状态,巨核细胞产血小板状况,血小板聚集、分布状况以及是否出现畸形血小板等。

简称骨髓活检,是观察骨髓组织结构和空间定位,补充骨髓涂片检查的有效方法。可以较全面而准确地了解骨髓增生程度,造血组织、脂肪组织或纤维组织所占的容积比例;了解粒红比值及骨髓内铁贮存情况;可以发现骨髓穿刺涂片不易发现的病理变化,当骨髓增生极度活跃或极度低下,纤维组织增多及骨质增生而发生干抽或骨髓稀释时格外重要。对诊断血小板增多症,骨髓活检的目的在于排除其他骨髓增生性疾病,如骨髓纤维化。

目的在于通过Ph和BCR/ABL检查,排除CML。JAK2是Janus激酶(JAK )家族成员,最新Blood杂志有报道, JAK2基因的 V617F假激酶区突变在ET中发生率为23%～57%,并且这种突变主要发生于造血祖细胞的造血干细胞集落中。其检测方法包括:常规DNA测序、等位基因特异PCR、扩增受阻突变PCR (AMRS-PCR)等。

其含量能准确反映体内储存铁的情况,与骨髓铁染色结果有良好的相关性。一般采用免疫测定方法检测铁蛋白值。成年男性15～200μg/L,成年女性12～150μg/L,小儿低于成人;青春期至中年,男性高于女性。

铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用,形成普鲁士蓝的亚铁氰铁沉淀,定位于含铁的部位。健康人骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中,用细胞外铁和细胞内铁来区分。细胞外铁是存在于骨髓小粒的巨噬细胞中的铁,细胞内铁指存在于中幼红、晚幼红及红细胞中的铁。一般观察100个中幼红和晚幼红细胞,出现蓝色铁颗粒的为铁粒幼红细胞,根据铁颗粒多少分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型和环形铁粒幼红细胞。环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞胞质内铁颗粒在6颗以上,且围绕核周1/2周以上。红细胞中出现铁颗粒为铁粒红细胞。参考范围:细胞外铁(+) ～(++) ;细胞内铁,铁粒幼红细胞阳性率12%～44%,以Ⅰ型为主,少数为Ⅱ型;无环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞。

血清铁、血尿酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶、急性期蛋白(c反应蛋白、纤维蛋白原、血沉)、出血时间等。

是最基本的实验室检查。原发性血小板增多症,血小板计数持续大于450×10 ⁹/L,多在( 1000～3000) ×10 ⁹/L。血红蛋白多正常,可因慢性失血出现减低,伴平均红细胞体积(MCV)减小。白细胞常正常。血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW )增加,平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)多正常。继发性血小板增多很少血小板高于1000×10 ⁹/L。

血小板增多,形态和大小多样(大小不均) ,易自发聚集成堆,因而可见巨大血小板和血小板聚集成团、成簇,可见巨核细胞碎片。红细胞形态不同程度异常。

原发性血小板增多症骨髓增生程度明显活跃,巨核细胞系统增生尤为显著,原始及幼稚巨核细胞的比例增高,可见到小巨核或形态异常,如核质发育失衡、颗粒稀疏、空泡形成、核分叶过多及血小板生成增多。根据骨髓象和其他相关检查可以与其他骨髓增生性疾病相鉴别。如真性红细胞增多症以红细胞增多为突出表现;慢性粒细胞白血病主要为粒细胞系改变,血中粒细胞显著增多,碱性磷酸酶积分明显降低,且遗传学检查可有Ph阳性或BCR/ABL融合基因阳性。

原发性血小板增多症常有明显细胞增多,并形成集落,伴有多形核或不典型多倍体巨核细胞。网状纤维多正常( 25%患者可增多) ,无骨髓纤维化表现。

对于骨髓增生性疾病可进行相关分子生物学检测以进行疾病的诊断和鉴别诊断。原发性血小板增多症目前没有发现特异的细胞遗传学和分子遗传学异常。无Ph染色体和BCR/ABL融合基因, 5%有核型异常,如de l( 13q22) , +8和+9,偶有20q-或21q-。JAK2-V617F基因突变阳性率在50%左右,此类患者外周血中性粒细胞增高,骨髓中粒系增高。

贮存铁(外铁)正常,环形铁粒幼细胞不高,低于15%。此检查可以提供无MDS-RARS证据。

一些检查对血小板增多症的诊断起着重要的辅助、排除、鉴别作用。ET患者血尿酸、乳酸脱氢酶及溶菌酶可升高,急性期蛋白可正常,出血时间20%患者延长,部分病例因大量钾离子从破坏的血小板释放到血中,引起假性高钾血症。如果血小板增多是继发于缺铁,则血清铁蛋白减低、骨髓铁染色阴性。

患者病史有助于发现继发性血小板增多原因,查体有助于发现提示骨髓增殖性疾病的脾大,脾大并有出血倾向或血栓形成是ET诊断的重要依据。