正常人外周血白细胞总数为( 3.5～9.5) ×10 ⁹/L,超过10.0×10 ⁹/L即为白细胞增多。白细胞包括粒细胞、单核细胞和淋巴细胞,以粒细胞为主,比例可达50%～70%。成年人外周血中性粒细胞绝对值超过7.5×10 ⁹/L,称为中性粒细胞增多,临床上以此种类型的粒细胞增多最为常见。生成增多、加速或过早从骨髓中释放入外周血液、边缘池到循环池的迁移增加,是目前比较认同的发病机制。多种因素可以引起中性粒细胞增多,如感染、物理和情绪刺激、炎症及组织坏死、肿瘤、代谢和内分泌紊乱、中毒和变态过敏反应、急性失血和溶血、血液病,其他如手术术后等。因此,确定中性粒细胞增多后,可依据相关实验室检查寻找原因。

实验室分析路径见图2-1。

相关实验主要包括:血细胞分析、血涂片白细胞形态观察、中性粒细胞碱性磷酸酶、骨髓象检查、遗传学染色体检查和基因检测。根据具体病例和诊断需求,选择或逐渐进行。

包括多项参数数据,由血细胞分析仪得到,与白细胞相关的参数主要有白细胞计数、白细胞分类计数。分类计数一般有百分率和绝对值两种表示方法,正常情况包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。

白细胞形态观察:外周血液经涂片、染色后,由于不同的细胞及其不同成分对酸性和碱性染料结合的多少不一,使得各种细胞呈现出各自的染色特点。在显微镜下观察细胞的大小、细胞核和细胞质特征具有重要的临床意义。异常形态包括:大小不均、中毒颗粒、空泡、Dohle小体、退行性变、多分叶、巨多分叶、Auer小体、Pelger-Huet畸形等。

红细胞形态观察:在显微镜下观察细胞的大小、形状、色素量、内含物特征。异常形态包括:大小不一(小红细胞、大红细胞、巨红细胞) ;血红蛋白量改变(正色素、低色素、高色素、多色性、着色不一) ;形状改变(球形、椭圆形、靶形、口形、泪滴形、棘形、镰形、缗钱状等) ;异常结构(嗜碱性点彩、豪焦小体、卡波环等)。

血小板形态观察:观察血小板的大小、分布、聚集状态。异常形态包括小血小板、大血小板、巨大血小板、畸形血小板(逗点形、畸形等)、聚集状血小板等。

中性粒细胞碱性磷酸酶(neutrophilic alkaline phosphatase, NAP)主要存在于中性成熟粒细胞(包括中性杆状核和分叶核粒细胞)中,不同疾病其NAP活性有变化。一般使用骨髓涂片进行染色检测,但如果白细胞总数高,也可选用外周血涂片。

将经瑞氏染色的骨髓涂片置显微镜下观察。根据有核细胞量的多少判断骨髓增生程度;根据细胞发育特点和形态特征,识别并分类有核细胞,得到各系细胞比例,计算粒红比值。

增生程度分为5级:增生极度活跃(有核细胞显著增多) ;增生明显活跃(有核细胞量增多) ;增生活跃(有核细胞中等量) ;增生减低(有核细胞减少) ;增生极度减低(有核细胞显著减少)。

骨髓标本在含小牛血清的培养液中于37℃培养一定时间后,加入秋水仙素“阻留”中期细胞,经染色后观察染色体的数目、结构和形态。某些染色体异常与疾病相关,某些疾病可以出现重现性的染色体异常。本节主要涉及Ph染色体。

基因存在于染色体上,其基本结构是DNA的双螺旋结构,是涉及某种蛋白质或酶的遗传上的基本功能单位。应用聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)技术针对不同的融合基因设计不同的引物, PCR扩增后可以检测到融合基因特异的PCR扩增片段,而正常人则显示阴性结果。本节主要涉及BCR/ABL基因。

白细胞计数可确定白细胞是否增高及增高的程度。白细胞分类计数:可确定白细胞中细胞类型构成情况。分析其结果,比例固然重要,但要同时关注绝对值。中性粒细胞百分率增高,重要的是绝对值增高。在某些情况下,仪器显示的白细胞分类计数结果,会提供发现幼稚粒细胞或原始细胞信息与报警。

通过观察中性粒细胞的形态,直接了解白细胞形态变化。大小不均是指细胞体积大小相差悬殊,常见于病程较长的化脓性感染。中毒颗粒是指中性粒细胞的胞质中出现比正常颗粒粗大、大小不等、分布不均的紫黑色颗粒。含中毒颗粒的中性粒细胞越多,表示感染、中毒情况越严重。空泡是细胞发生脂肪变性或颗粒丢失的结果,常见于严重感染、败血症等。Dohle小体是指在中性粒细胞的胞质边缘呈圆形、梨形或云雾状的蓝色斑块,常见于严重感染。退行性变是指细胞发生胞体肿大、结构模糊、边缘不清、核固缩、核溶解现象,常见于衰老或病变细胞。多分叶是指中性粒细胞核分5～9叶或更多,巨多分叶是指细胞体积巨大且分叶数量增多,常与细胞核发育异常相关,多见于巨幼细胞贫血、使用抗代谢药物和恶性血液疾病。Pelger-Huet畸形是指成熟中性粒细胞的胞核呈杆状、肾形、眼镜形、哑铃形等,常表示核分叶能力减低,见于家族性粒细胞异常,也可继发于严重感染的核分叶能力减退。 Auer小体是指白细胞的胞质内出现的红色细杆状物质,可1条、多条或成捆存在,主要见于急性髓系白血病。

参考范围为:阳性率<40%,积分值30～130分。NAP积分增加,常见于细菌性感染(包括类白血病反应)、再生障碍性贫血、某些增殖性疾病等。NAP积分减低,主要见于慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia, CML)慢性期、阵发性睡眠性血红蛋白血症、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)等。因此, NAP对区分类白血病反应(leukemoid reaction)非常重要。

通过观察骨髓涂片,了解包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞系统的增生程度,了解各阶段细胞比例及细胞形态,了解有无原始细胞增高或异常细胞出现。

Ph染色体检查: Ph染色体是9号染色体和22号染色体相互易位后形成的一条小于正常22号的染色体。经分带技术证明第9号染色体长臂末端3区4带与第22号染色体1区1带相互易位构成,即 t( 9; 22) (q34; q11) ,是CML患者特征性的细胞遗传学异常, 95%的CML初诊时可检出。

9号染色体和22号染色体易位,使22号染色体Bcr序列与9号染色体abl基因序列融合,即形成BCR/ABL基因。即使Ph染色体(-)的CML患者,多数也存在BCR/ABL基因,因此它有助于CML诊断和与类白血病反应鉴别诊断。

多种因素和疾病均可能引起中性粒细胞增多,常见情况和意义评价见表2-1。