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三、降低CRP-心血管疾病治疗的新靶点
由于CRP不仅是CVD的标志物,同时也参与了动脉粥样硬化的发生发展,因此使用药物在体内阻断CRP并抑制其促炎症作用可能成为CVD治疗的新靶点。但迄今为止,尚无一种特异性治疗方法可以明显降低CRP,亦无直接证数证实通过降低CRP可以减少未来心血管事件的风险。但是已有相当据量的研究表明,他汀类药物可以降低CRP,并减少基线CRP水平升高患者未来冠状动脉事件的发生。多项研究显示,hs-CRP在肌钙蛋白水平尚不能诊断的急性冠脉综合征的患者中具有预测价值。对这些高危患者使用他汀类药物治疗后,最好的长期临床预后结果见于LDL-C水平和hs-CRP水平均降低的患者(分别为<70mg/dL和<2mg/L),两者水平同时降低患者的临床预后要比LDL-C水平降低但是hs-CRP水平较高的患者要好。对于稳定性冠心病患者经他汀类药物治疗获得较低hs-CRP水平也可以观察到类似结果。这都提示使用他汀类药物治疗后获得较低水平的hs-CRP和获得较低水平的LDL-C一样具有重要的临床意义。
JUPITER是一项大型多中心随机临床试验,旨在评估给予LDL-C水平较低而hs-CRP水平较高的患者以他汀类药物治疗,是否能够减少CVD的发生。在此试验中CVD事件被定义为心血管原因导致的死亡、心肌梗死、中风、需入院的不稳定心绞痛或者动脉血管重建。实验对象为17 802例无症状个体,男性≥50岁,女性≥60岁,LDL-C<130mg/dL,hsCRP≥2mg/L,随机分为他汀类药物组(20mg/d)和安慰剂组。参加JUPITER的人群不同于以往参加他汀类药物实验的人群,特别是LDL-C水平在JUPITER研究中中位据水平为108mg/dL(1/4~3/4四分位据为94~119mg/dL)明显低于以往研究中的水平,hsCRP中位据水平为4.3mg/L(1/4~3/4四分位据为2.8~7.1mg/L),接近40%的受试者有基线水平的代谢综合征。虽然实验预期进行4年,但当发现服用他汀类药物对于降低CVD事件的作用结果明显好于预期效应时,2年随访时实验提前终止。服用他汀类药物使得CVD事件发生率降低了44%,各种原因导致的死亡率下降20%。包括女性、老年人群、不同种族人群、是否存在代谢综合征的人群以及现行全球风险评分(ATPⅢ)分类为低中危险的人群在内的各种亚组里,CVD相对风险都明显降低。因为其较大的样本量并包括了大量的女性以及不同种族的人群,JUPITER试验显示出了既往有关他汀类药物一级预防研究中所没能证明的他汀类药物在这些人群中使用的有效性和安全性。虽然JUPITER试验结果对于临床的指导意义尚存在争议,但是通过此试验可得出以下结论:50岁以上健康男性以及60岁以上的健康女性,如果不能确定是否需要终生服用他汀类药物的话,应当联合进行hs-CRP和血脂的监测。这些年龄段的人群中hsCRP水平较高的低危患者(由传统危险因子分类)与中危患者的相对风险的程度相似。但由于JUPITER试验是一种药物同时降低LDL-C和hs-CRP水平,所以是否降低hs-CRP本身可以独立于降低LDL-C的作用来产生临床效应还需更多的研究加以证明。
(朱成刚)