1．核对药品，发现调配错误及时通知调配药师更正，并记录。

2．核对患者姓名，贴药签，逐一唱付药品，交代用法用量、注意事项，并向患者交代“您的药齐了”。对特殊药品、重点人群应详细交代。

3．回答患者的用药疑问，指导患者用药。

4．尊重和保护患者隐私。

5．药品核发完毕后，签章，电脑确认发药，处方分类留存。

1．通用的患者教育适用于任何药物，但实践中不必每一项都提及。只要从患者的实际情况或其关心的方面出发，有侧重地说明就可以了。

（1）用药期间禁止饮用含乙醇的饮料，也不宜喝浓茶。

（2）妊娠期、哺乳期使用药物应与医生共同权衡用药的利弊。

（3）服药后至少半小时不要平躺。

（4）用药期间必须比平时喝更多的水，并频繁排尿。这样有助于肾脏将药物清除，从而避免一些不良反应的发生。

（5）如果忘用了一次药，应在记起时立即补上。但如果时间已接近该用下一次了，就不要再用，应重新按平常的规律用药。千万不要一次使用双倍的剂量。

（6）在服药的头几天，身体对药物有一个适应过程，可能会出现一些不良反应。如果不良反应持续甚或加重，应停药并立即就医。

（7）药品应放在小孩拿不到的地方，但不要储藏在浴室或阳光直照处。

（8）万一出现了过敏反应或怀疑用药过量，应停药并立即就医。

（9）就医时，告诉医生您在用的任何药物。

（10）没有医生或药师的同意，不能擅自应用或停用任何药物。

（11）本品仅针对您当前的病情使用。不要用于往后的病症或其他疾病，也不要转借他人使用。

（12）您应该用完处方规定的药物。

2．常见的不良反应及注意事项是患者最为关心的问题，也是用药教育的主要内容。对可能发生的不良反应的观察和按正确的方法与剂量使用药物是药物应用安全合理的有效保证。例如：对服用磺胺甲 唑片的患者，应建议其多饮水，增加排尿量，可有效降低磺胺类药在碱性尿中的浓度，防止析出结晶，造成肾损害。服用抗感冒药物多为复方制剂，成分多含有抗组胺药，服用这类药物的患者就会有头晕、嗜睡等症状，司机或高空作业人员须引起注意，以免发生危险。服用丽珠得乐、硫酸亚铁的患者大便会出现褐色，服用维生素B ₂、三黄片的患者尿液会呈黄色。药师要向患者交代清楚，避免患者疑虑。

3．药物的正确使用方法 为了保证疗效，必须正确地使用药物，不正确地使用药物可能发生危险。老人、儿童及孕妇等特殊人群更应加强用药教育。药师必须不厌其烦，将每一种药品的使用方法逐一介绍给患者，尤其是特殊剂型的使用方法，如吸入剂、气雾剂、贴膜剂。

4．不同药物的药动学特点不同，合理的给药时间和间隔设计会有效地发挥药物的治疗作用，减少不良反应的发生。

5．除以上内容外，还应注意患者用药期间在饮食、生活中应注意的问题。

6．药品保存方法与保存环境影响药品的稳定性，从而影响药品质量，因此需向患者交代药品的贮存条件。如注射用胰岛素、人血白蛋白、儿童用双歧杆菌三联活菌散剂这些药品必须在冰箱2～8℃冷藏，需随用随拿，以防药品变质失效。

在正确的时间给正确的剂量，正确的药物通过正确途径给予正确的患者是药师、医师在治疗过程中所遵行的原则。但大多数情况下患者在离开医院时对将要开始的药物治疗并没有完全了解，这就导致患者不能完全安全合理地使用药物，结果导致病情没有好转而发生恶化，甚至可能出现危险。因此，开展门诊药房患者用药教育对患者安全用药、科学治疗有着重要意义。

门诊进行患者教育的方式和时间：

1．开设专门的用药教育窗口，把用药教育由被动服务型变为主动服务型，针对患者提出的具体问题开展针对性的教育。

2．印发一般常用药的情况介绍，加强药品合理应用的宣传教育工作。如在门诊大厅、候诊室、门诊注射室等公共场合的墙壁上挂出合理用药的宣传海报，用电子屏滚动宣传。印发用药须知简易手册定期发放给患者。

3．门诊药房应开设专门的咨询诊室，派责任心强、具有较全面的药学知识和一定的临床药学知识的药师与患者直接交流，耐心细致地解答咨询，教育患者合理用药。

4．开设用药教育电话热线，用药教育咨询热线非常利于药师对药品使用实际情况的收集，方便药师跟踪教育指导，同时也方便院外患者对用药教育的需求。

5．药师在发药窗口调配药品时，尽可能多地告知患者一些具体合理用药知识、不良反应及应注意的问题。

住院药房主要负责各病区的口服药、针剂及出院带药的调配，有对外服务的窗口，为患者提供药物咨询服务。如日常药的服法；药物的贮存，是否需要冷藏；药物的使用方法，如诺和灵笔芯、外用喷雾剂的使用方法；用药时的注意事项，如在服用钙剂、铁剂时忌饮茶，儿科处方在用恢复肠道生态平衡药物，如双歧杆菌、丽珠肠乐时，向患者交代服用时与具吸附作用的蒙脱石散剂间隔4小时，地高辛、精神类药的使用注意事项等。

药师审核处方时，发现药物超剂量及用药不合理，应及时与病区联系，并登记在案，分析原因，以便日后学习讨论。

1．审核出院带药处方，包括患者姓名、病案号、药名、剂量、用法用量、疗程、重复用药、配伍禁忌等。

2．加注服药指导标签，逐步开展出院患者用药教育，提供书面或面对面的用药指导。

3．在药品外包装袋上应提示患者，当疗效不佳或出现不良反应时，及时咨询医生或药师。告知医院及药房电话号码。出院带药患者教育的内容及方法同门诊患者用药教育。

发药的基本流程为：

1．核对患者姓名，最好询问患者所就诊的科室以帮助确认患者身份。

2．逐一核对药品与处方相符性，检查规格、剂量、数量，并签字。

3．发现配方错误时，应将药品退回配方人并及时更正。

4．向患者交代每种药品的服用方法和特殊注意事项，同一药品有两盒以上时要特别交代。

5．发药时应注意尊重患者隐私。

6．尽量做好门诊用药咨询工作。

1．核对患者姓名 最好询问患者所就诊的科室以帮助确认患者身份。

2．核对药品 数量、规格、外观质量、有效期等，调配、核发岗位药师同时负责发出药品的质量检查。发现错误应将药品退回调配人，及时更正。

3．核对用法用量是否正确，发现不合理用药应进行干预。

4．尽量使用通俗易懂的语言交代用法用量和注意事项，贴标签。必须交代的内容包括：①冰箱保存的药品说明是冷藏还是冷冻；②外用的药品；③混悬液摇匀后使用；④餐前服、餐中服、餐后服、空腹服的药品；⑤早晨服、睡前服；⑥必须咀嚼服用或必须整粒吞服的药品；⑦特殊剂型的使用方法，例如气雾剂、都保、碟剂、鼻喷剂、滴耳剂、滴眼剂和眼膏等的正确使用方法。

5．回答患者的用药疑问，指导患者用药。

6．注意尊重患者隐私。使用文明用语。

7．药品核发完毕后，签字或盖章，电脑确认发药，处方分类留存。

（1）每日1次：每日早晨或晚上1次，在每天的同一时间应用。

（2）每晚1次：通常在睡前用药。

（3）每日2次：每日早、晚各1次，相隔12小时。

（4）每日3次：每日早、午、晚各1次，约相隔8小时。如早上7点，下午3点，晚上10点。

（5）每日4次：每日早、午、晚及睡前各1次。

（6）空腹：餐前1小时或餐后2小时。

（7）饭前：指饭前10～30分钟。

（8）饭后：指饭后15～30分钟。

（9）睡前：指睡前15～30分钟。

（10）舌下含服：放在舌下溶解和吸收，不可咀嚼或吞服，在药片被吸收以前不可吞咽唾液。

（11）足量水送服：用250ml（约半市斤）水送服。

（12）两药摄入时间应隔开：若无明示隔开多长时间，则一般为1～2小时。

食物与药物的相互作用。

a．高脂肪饮食对药物疗效的影响：高脂肪饮食可促进脂溶性药物的吸收。如脂溶性维生素、抗生素类与油类食物同服，可增加药物的溶解性，延缓排空，促进上述药物的吸收；同时可能使不良反应增大。但高脂肪饮食也可降低某些药物的吸收，如贫血患者服用铁剂药物时，不宜与高脂肪饮食同服，并忌食花生仁、芝麻酱及含钙、磷较多的食物，这是由于脂肪抑制胃酸分泌，使胃酸减少而影响铁离子的吸收；脑血管病、冠心病、高血压肥胖的患者要限制吃动物的脂肪及高胆固醇的食物（如蛋黄、动物内脏）等，以免加重病情，影响药物疗效。

b．高蛋白饮食对药物疗效的影响：高蛋白食物，如花生、鸡肉、牛肉、脱脂奶粉、牛乳等可在肠内产生大量的氨基酸而阻碍左旋多巴的吸收，而且会使药物酶活性轻度增加，致使某些药物疗效降低。哮喘患者服用氨茶碱时，不宜与乳制品、豆制品及高蛋白食物同服；肝炎患者应少吃油性、高蛋白的饮食，以发挥护肝药物的作用。

c．高糖饮食对药物疗效的影响：高糖食物如蜂蜜、麦芽糖、枣、碱性饼干及含糖多的食品能与退热剂形成复合体，从而减慢药物的吸收速度；另外糖皮质激素能增加肝糖原分解，使血糖升高，故使用糖皮质激素时应限制糖的摄入量，以低糖饮食为好；服用健胃药及患高三酰甘油血症者应限制饮用甜食，防止发生消化不良、动脉粥样硬化、血脂升高等；糖尿病患者必须对碳水化合物饮食加以控制，以免降低降糖药物的疗效。

d．多矿物质饮食对药物疗效的影响：①高钙食物：含矿物质多的食物，如牛奶、乳制品、海带及其他高钙食品会影响某些抗生素的吸收，同时能使强心苷功能增强，增加药物的不良反应；②高钾食物：如土豆、香菜、蘑菇、紫菜、橘子等，若与呋塞米及噻嗪类利尿药合用，可增加药物疗效，并降低药物的不良反应；但服用氨苯蝶啶、螺内酯等利尿剂者应忌食这些食物，防止引起高钾血症；③高钠食物：饮用大量饮料和增加食盐量，可加速碘排泄，高血压及风湿性关节炎患者服药时不宜食用咸菜、腌鱼等高钠食物，否则可影响药物的疗效，甚至使病情恶化。

e．富含组胺食物对药物疗效的影响：结核病患者在服用异烟肼药物期间，应忌食鱼虾类食物，因鱼虾类含有较多的组胺成分，而异烟肼能使人体内的组胺代谢减慢，使组胺浓度增高，产生不良反应。

f．酒类对药物疗效的影响：酒类对药物的影响更为明显，大剂量乙醇对药酶有抑制作用，如饮酒时服用苯巴比妥，因药酶被抑制，使药物代谢延缓，半衰期延长，容易引起药物蓄积中毒。用小剂量乙醇，对药酶起诱导作用，加速苯巴比妥等药的代谢，使半衰期缩短，药效降低。在应用甲硝唑药物期间饮酒会出现戒酒硫样不良反应，如脸红、头痛、呼吸困难、血压下降以及胃肠道反应，并可引起肝毒性和神经病变，严重者有死亡危险；服用苯乙双胍、呋喃唑酮及头孢菌素类抗生素时，也不宜饮酒；酒后服用催眠药也会引起有害的化学反应，使呼吸和血液循环系统遭受损害，甚至发生心搏骤停现象。

g．味精等对药物疗效的影响：癫痫患者应用苯妥英钠时不宜与大量味精同服，因苯妥英钠可促进味精中的谷氨酸钠迅速吸收，产生碱血症、低血钾等谷氨酸钠急性中毒表现；与西红柿、柠檬水等酸性食品同服，也会影响苯妥英钠的疗效。因此，在临床用药时不仅要考虑药物与药物的相互作用，而且也要注意饮食与药物的相互影响，尽可能避免或减少一些不良影响的发生，使药物发挥出最佳治疗效果。

一些药物特殊的作用机制决定了其服药时间有特殊要求。比如磺酰脲类降糖药应饭前30分钟服药，α－葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖应和饭一起吃等。

时辰药理学（chronopharmacology）又称时间药理学，源于20世纪50年代，为近年来研究上取得迅速发展的一门边缘科学，属于药理学的范畴，也是时间生物学（chronobiology）的一个分支。目的是将时间药理学方法应用于临床药物治疗，通过生理性及病理性节律选择最佳投药时间，达到获得最佳疗效和最小不良反应的目的，探讨合理的给药时间。时辰药动学（chronopharmacokinetics）主要阐明药物的生物利用度、血药浓度、吸收、代谢与排泄等过程的昼夜节律性变化。根据昼夜节律，设计更为合理的用药方案。时辰药效学（chronopharmacodynamics）主要阐明人体对药物的效应，包括作用（副作用）、不良反应及其所呈现的周期性的节律变化，表现为时间效应性或时间能的差别，而时间效应性与时间药动学和时间感受性有一定关系。

高血压患者的血压在清晨醒后变化最大，可以在数分钟之内上升2～5kPa。中午过后，血压会自行下降，夜间入睡后则下降到一天中的最低点。因此，每天清晨醒后服药可以有效地防止清晨醒后的血压剧烈变化，使血压处于比较平衡的状态，效果较好。高血压患者大动脉粥样硬化导致大动脉弹性明显降低、迷走神经张力减弱等多种因素致使动脉血管平滑肌长期处于收缩状态，夜间血压下降不明显，致使血压昼夜节律紊乱；风湿性关节炎和类风湿关节炎患者的症状以早晨最为严重，在清晨服药可减轻对下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统的反馈抑制，减轻肾上腺皮质功能下降，甚至皮质萎缩的严重后果。因为人体激素分泌呈昼夜节律性变化，分泌的峰值在早晨7～8时，将1天的剂量于上午7～8时给药或隔日早晨1次给药，这样不但疗效更佳，而且使连续服用激素而产生的副作用降到最低点。临床观察，1日4次以相同间隔给予泼尼松龙2．5mg可使肾上腺皮质激素内源性减少50%，而在清晨1次给予10mg则几乎无影响；因为抑郁、焦虑、猜疑等症状常表现为晨重晚轻，故抗抑郁药物一般清晨服用；驱虫药一般只需在肠道内发挥局部作用，并且多能溶于醇和脂肪，故服药期间饮酒和进食过多的脂肪性食物可增加药物的吸收，导致毒性增强，疗效减弱。采取清晨空腹1次顿服，不仅可以减少人体对药物的吸收，而且可以增加药物与虫体的直接接触。鞣酸蛋白应餐前服用，可迅速通过胃进入小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，起到止泻作用。

药物的饭前、饭后服用应根据各药的理化特性、剂量、服用目的。一些食物能延缓胃排空，推迟药效的出现，影响药物的作用强度和持续时间，如主动转运的特定吸收部位在小肠上部。饭前由于胃和小肠腔内基本无食物，此时服药不会受食物的干扰而影响吸收，能迅速而完全地发挥药物的作用，以利于减少或延缓食物对药物吸收和药理作用的影响，提高药物的安全稳定性，发挥药物的最佳功效；饭后服药食物通常能减慢胃内容物的排出速度，故主要在小肠吸收的药物多半将推迟其吸收。由于食物的存在，食物吸水而使消化管内液体减少，从而延缓制剂的崩解和药物的溶解；食物能引起消化管内容物的黏度增高妨碍药物向消化管壁扩散使吸收变慢，对胃有刺激性的药物必须在饭后服，可防止对胃黏膜的刺激，使其缓慢吸收。

降糖药餐前服用疗效好，血浆达峰时间比餐中服用提前。可使药效与体内血糖浓度变化的规律适应，收到显著的治疗效果，并使药物的副作用降到最低程度。但有的在餐中服用可减少对胃肠道的刺激和不良反应；钙磷调节药在用于治疗高钙血症时，可致水、电解质紊乱，故应餐前服用，便于吸收，避免对食管和胃的刺激；质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌，服药后2～5小时达到峰值，常在早晨空腹服药；为了更好地发挥药效，消化系统药物大多在餐前服用，空腹服用可使药物充分作用于胃黏膜；多数抗菌药物的吸收均受食物的影响，空腹服用吸收迅速，生物利用度高，药物通过胃时不被食物稀释，达峰快，疗效好；抗真菌药与脂肪餐同服可促进胆汁的分泌，促使微粒型粉末的溶解，便于人体吸收，提高血药浓度；非甾体抗炎药与食物同服可使镇痛作用持久，减少胃黏膜出血的概率。有的餐后服用可减少对胃肠的刺激；肝胆辅助用药于早、晚进餐时服用，可减少胆汁、胆固醇的分泌，利于结石中胆固醇的溶解；抗血小板药进餐时服用可提高生物利用度并减轻胃肠道不良反应；分子靶向抗肿瘤药、抗结核药进餐时服用或与大量水同服可减少对消化道的刺激；水溶性维生素会较快地通过胃肠道，随食物进入小肠以利于吸收，若空腹服用则胃排空快，很可能在人体组织未充分吸收利用前就被排出，降低其生物利用度，而餐后服用可延缓胃排空，使其较充分地吸收；脂溶性维生素也应餐后服用，因餐后胃肠道有较充足的油脂，有利于它们的溶解，使其更容易吸收；组胺H ₂受体阻断剂餐后服比餐前服效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的抗酸和缓冲作用时间。

他汀类降脂药通过抑制羟甲基戊二醛辅酶A（HMG－CoA）还原酶而阻碍肝内胆固醇的合成，同时还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，使血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度降低。由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上给药比白天给药更有效。晚期疼痛严重的癌症患者，止痛药以夜晚临睡前服用效果更佳，因为人的痛觉以上午最为迟钝，而午夜至凌晨最为敏感；选用含钙量高的钙尔奇D，则宜睡前服，因为人的血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用；抗组胺药因服用后易出现嗜睡、困乏，睡前服用有助于睡眠，驾驶员、高空作业人员更应在睡前服用；平喘药以临睡前服用效果最佳，因为凌晨1～2点是哮喘患者对引起支气管痉挛的乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时段，有助于患者平稳地睡眠。但氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，以早晨7点服用效果最好，毒性最低。药品最佳服用时间见表3－1。

多数注射剂不是患者自己操作即能完成用药过程的药品，还需护士的操作，因此注射剂发药的交代应侧重于以下几点：

1．给药途径与每次用量。

2．保存条件。

3．特殊输注要求，例如输注过程中需要避光的药品（表3－2）应告知患者。

4．轻拿轻放，防止破损。

具体内容详见第四章。