非手术科室示范病历
病例1 慢性阻塞性肺疾病合并气胸（胸腔穿刺）
入院记录
一、上海交通大学医学院附属第九人民医院入院记录
二、病史和体征
【主诉】
咳嗽、咳痰1周，胸痛1天［1］。
【现病史】
患者入院前1周受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽晨起及夜间明显，痰量多，痰液黄色，黏稠不易咳出［2］，无发热、胸痛、胸闷、心悸等症状，自行予以左氧氟沙星、盐酸氨溴索片口服6天，症状无明显好转。入院前1天，患者剧烈咳嗽后突然出现胸痛不适，位于右侧胸部，呈针刺样疼痛，咳嗽及深吸气时加重，伴气促，活动后明显，无放射痛，无咯血，无大汗淋漓［3］，休息后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊心电图检查未见异常。肺部CT检查提示：右侧气胸、肺大疱、肺气肿。为求进一步诊治，收治入科。追问病史，患者有反复咳嗽、咳痰史十余年，每年季节交替时好发，且每年发病超过3个月。3年前肺功能检查提示：中度阻塞性通气功能障碍，予以噻托溴铵粉吸入剂吸入治疗［4］。
本次发病以来，患者神志清，精神尚可，食欲可，夜眠差，两便正常，体重无明显变化［5］。
【既往史】
一般健康状况：平素健康状况好。
疾病及传染病史：否认肝炎、肺结核等传染病史；手术及外伤史：否认；输血史：否认；药物及食物过敏史［6］：青霉素皮试过敏；预防接种史：随社会计划进行。
【系统回顾】
呼吸系统 慢性咳嗽：有；咳痰：有；胸痛：无；呼吸困难：无；咯血：无；其他异常：无。
循环系统 心悸：无；胸闷：无；胸痛：无；端坐呼吸：无；水肿：无；其他异常：无。
消化系统 反酸：无；呕吐：无；呕血：无；黑便：无；腹痛：无；腹泻：无；其他异常：无。
泌尿生殖系统 尿频：无；尿急：无；尿痛：无；排尿困难：无；血尿：无；其他异常：无。
血液系统 头晕耳鸣：无；乏力：无；皮肤苍白：无；出血倾向：无；其他异常：无。
内分泌系统 多饮：无；多尿：无；多食：无；畏寒：无；多汗：无；消瘦：无；其他异常：无。
神经精神系统 头痛：无；感觉异常：无；意识障碍：无；其他异常：无。
运动系统 关节畸形：无；骨折外伤：无；运动障碍：无；其他异常：无。
【个人史】
出生地：上海；长久居留地：上海。
疫区居住史、疫情接触史：否认；化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史：否认；吸毒史：否认；饮酒史：否认；吸烟史：有吸烟史40年，20支/天［7］；冶游史：否认。
【婚育史】
婚姻状况：已婚，结婚年龄23岁，配偶体健。
生育状况：育有一子，体健。
【家族史】
父已故，母健在；子女及其他亲属：体健。
家族类似疾病：否认。
家族遗传病史［8］：否认。
三、体格检查
【一般检查】
常规检查 体温：36.9℃；脉搏：90次/min；呼吸：22次/min，血压：130/80mmHg（右上臂）。
外形 发育：正常；营养：良好；面容：急性病容；表情：正常。
体位 自主步态：正常；神志：清醒；配合检查：配合。
皮肤黏膜 色泽：正常；皮疹：无；皮下出血：无；弹性：正常；破溃：无；毛发分布：均匀。
淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大。
【头部】
头颅 外形：正常；畸形：无；头发：均匀。
眼 眼睑：正常；结膜：正常；眼球：正常；角膜：正常；瞳孔：等大、等圆，左侧3mm，右侧3mm；对光反射：左侧正常，右侧正常；巩膜：无黄染；其他异常：无。
耳 耳廓：正常；乳突压痛：无；听力障碍：无；外耳道分泌物：无；其他异常：无。
鼻 外形：正常；鼻窦旁压痛：无；其他异常：无。
口 唇色：正常；黏膜：正常；伸舌：居中；牙龈：无肿胀；齿列：整齐；扁桃体：无肿大；咽：正常；声音：正常。
【颈部】
抵抗感：无；颈动脉搏动：正常；颈静脉：正常；气管：略偏左［9］；肝静脉回流征：阴性；甲状腺：正常。
【胸部】［10］
［外形］
胸廓：桶状胸；乳房：对称。
［肺］
视诊 呼吸运动：右侧减弱；肋间隙：略增宽。
触诊 语颤：右侧减弱；胸部摩擦感：阴性；皮下捻发感：阴性。
听诊 呼吸：稍促；呼吸音：低，右侧呼吸音消失；啰音：无；捻发音：无；语音传导：左侧正常，右侧减弱；胸膜摩擦感：无。
叩诊 右侧呈鼓音，左侧呈过清音。
［心］
视诊 心前区隆起：无；心尖冲动：可见，位于左侧第Ⅴ肋间隙与左锁骨中线交接内侧0.5cm；搏动弥散：无。
触诊 震颤：无；心包摩擦感：无。
叩诊 心脏相对浊音界（见表1-1）。
听诊 心率：90次/min；心律：齐；杂音：无；震颤：无；额外心音：无；心包摩擦音：无；周围血管征：无。
表1-1 心脏相对浊音界
注：左锁骨中线距前正中线距离8.0cm。
【腹部】
视诊 外形：腹式呼吸存在；脐：正常；分泌物：无；腹壁静脉：未见曲张；其他异常：无。
触诊 腹肌紧张度：腹软；压痛：无；反跳痛：无；包块：无。肝：未触及；胆：未触及；墨菲征：阴性；脾：未触及；肾：未触及；输尿管压痛点：无。
叩诊 肝浊音界：存在，肝上界位于右锁骨中线（肋间）Ⅴ［11］；移动性浊音：无；肾区叩击痛：无。
听诊 肠鸣音：正常；气过水声：无；血管杂音：未闻及。
【肛门及外生殖器】
正常。
【脊柱】
外形：正常；棘突压痛：无；压痛：无；活动度：正常。
【四肢】
关节：外形正常，无红肿、疼痛、水肿，活动正常。
【神经系统】
腹壁反射：正常；肌张力：正常。
巴宾斯基征：左侧未引出，右侧未引出。
克尼格征：左侧未引出，右侧未引出。
肱二头肌反射：左侧正常，右侧正常。
跟腱反射：左侧正常，右侧正常。
膝跳反射：左侧正常，右侧正常。
四、专科检查
无。
五、辅助检查
心电图检查：各导联正常，未见明显ST-T改变。
肺部CT检查：右侧气胸，肺大疱，肺气肿。
六、诊断
首次病程记录
一、病例特点
（1）患者为男性，65岁，因“咳嗽、咳痰1周，胸痛1天”于2017年10月10日收入我科。
（2）现病史：患者入院前1周受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽晨起及夜间明显，痰量多，痰黄色，黏稠不易咳出，自行予以左氧氟沙星、盐酸氨溴索片口服6天，症状无明显好转。入院前1天，患者剧烈咳嗽后突然出现胸痛不适，位于右侧胸部，呈针刺样疼痛，咳嗽及深吸气时加重，伴气促，活动后明显。肺部CT检查提示：右侧气胸，肺大疱，肺气肿。为求进一步诊治，收治入科。追问病史，患者有反复咳嗽、咳痰史十余年，每年季节交替时好发，且持续超过3个月。3年前肺功能检查提示：中度阻塞性通气功能障碍，后予以噻托溴铵粉吸入剂吸入治疗。
（3）体格检查：神志清，气稍促；颈静脉无怒张，气管略左偏，桶状胸，右侧饱满，左肺呼吸音略低，右侧呼吸音消失，未及明显干湿啰音；心界不大，心率90次/min，心律齐；腹软，全腹无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。
（4）辅助检查：2017年10月10日，本院肺部CT检查示：右侧气胸、肺大疱、肺气肿。
二、诊断及诊断依据
（1）诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重；右侧气胸。
（2）诊断依据。①病史：患者为老年男性，有长期吸烟史。有反复咳嗽、咳痰史十余年，每年发作超过3个月。3年前肺功能检查提示：中度阻塞性通气功能障碍，COPD诊断明确。②体征：本次因咳嗽、咳痰1周，胸痛1天入院。③体格检查：气稍促，桶状胸，右侧饱满，右侧呼吸音消失，未及明显啰音。④门诊肺部CT检查示：右侧气胸、肺大疱、肺气肿。
结合上述病史、体征、体格检查及辅助检查，初步诊断。
三、鉴别诊断（如诊断明确，可无须鉴别）
（1）急性心肌梗死：该病患者常有高血压、冠心病等病史，可以表现为突发的胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，心电图检查可以出现ST-T的改变或动态变化，血清酶学检查异常升高，该患者门诊心电图检查未见明显异常。目前，急性心肌梗死诊断依据不足，入院后可以复查心电图及血清酶学检查，以资鉴别。
（2）哮喘：该病多为早年发病，可以有鼻炎、湿疹等过敏史，也可有家族性遗传史，哮喘患者的气流受限完全可逆，缓解期肺功能检查正常，结合该患者的发病年龄、肺功能检查结果，哮喘诊断不成立。
四、诊疗计划
（1）完善相关检查：血常规、痰培养、动脉血气、心肌酶谱等检查［12］。
（2）绝对卧床，持续吸氧。
（3）抗感染治疗；布地奈德、沙丁胺醇雾化治疗扩张支气管［13］，对症止咳化痰治疗。
（4）胸腔闭式引流术［14］。
病程记录者签名：张春
记录时间：2017年10月10日10:00
主治医师首次查房记录
一、补充的病史和体征
老年男性，有长期吸烟史，本次发病因受凉后出现呼吸道感染症状，用力咳嗽后突发胸痛不适。入院体格检查：患侧呼吸音消失。肺部影像学检查提示：右侧气胸，肺大疱，肺气肿。入院动脉血气示：pH值7.35，氧分压80mmHg，二氧化碳分压30mmHg。血常规检查：白细胞计数16.2×109/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白130mg/L。入院后行胸腔穿刺＋闭式引流术，手术顺利。目前，患者咳嗽后，可见水封瓶内气泡溢出，患者自觉胸痛明显改善。今体格检查：气平，呼吸频率16次/min，两肺呼吸音尚对称，未闻及啰音，心率70次/min［15］。
二、诊断及诊断依据
（1）诊断：慢性阻塞性肺病急性发作；右侧气胸；胸腔闭式引流术后。
（2）诊断依据。①病史：患者为老年男性，有长期吸烟史，有发病高危因素。②体征：有反复咳嗽、咳痰史十余年，每年发作超过3个月。3年前肺功能检查提示：中度阻塞性通气功能障碍，COPD诊断明确。本次因咳嗽、咳痰1周，胸痛1天入院。③入院后经胸腔穿刺闭式引流及抗感染、解痉、平喘、止咳等治疗后，体格检查示：气尚平，桶状胸，两肺呼吸音对称、略低，未闻及明显啰音，右侧胸腔穿刺处伤口干洁，引流管通畅。④辅助检查：门诊肺部CT检查示右侧气胸、肺大疱及肺气肿。
结合上述病史、体征、体格检查及辅助检查，诊断如上。
三、鉴别诊断
（1）肺血栓栓塞症：急性肺栓塞可突发起病，出现胸痛、呼吸困难、烦躁不安等症状，需要与自发性气胸相鉴别。该症患者一般多有下肢或盆腔血栓性静脉炎史、骨折、手术后、房颤、长期卧床等高危因素，伴咯血、低热、晕厥、低氧血症难以纠正等。患者无上述病史特点，且无明显低氧血症，目前依据不足，必要时可行CT血管成像（CTA）检查。
（2）急性左心衰竭：该病患者通常有高血压、心脏病等基础疾病史或大量快速补液史，发作时可表现为呼吸困难、强迫体位、大汗淋漓、烦躁，也可伴有咳嗽、咳粉红色泡沫痰。体格检查：两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，心率偏快，可呈奔马律，下肢水肿等。可行脑钠肽（BNP）检测以鉴别诊断。
四、诊疗计划
（1）卧床休息，持续吸氧。
（2）加强抗感染治疗。若病原学检查阳性，可根据药物敏感性调整治疗方案。
（3）继续雾化治疗及对症止咳化痰治疗。
（4）继续目前胸腔闭式引流［16］。
病程记录者签名：张春
记录时间：2017年10月11日9:00
主治医师签名：徐夏
修改日期：2017年10月12日
主任医师首次查房记录
一、补充的病史和体征
（1）患者为老年男性，既往有长期吸烟史，3年前肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，FEV1占预计值的55.0%，长期噻托溴铵粉吸入剂吸入治疗。
（2）平均每年急性发作入院1次。
（3）此次因“咳嗽、咳痰1周，胸痛1天”入院。
（4）体格检查：神志清，气尚平，颈静脉无怒张，桶状胸，右侧胸腔闭式引流中，伤口干洁，无红肿触痛，无渗血渗液，引流管通畅，水封瓶可见少量气泡溢出，双侧呼吸音对称，未闻及明显啰音，心界不大，心率80次/min，心律齐，腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。
（5）辅助检查：肺部CT检查（2017年10月10日，本院）：右侧气胸，肺大疱，肺气肿；痰培养：未见细菌生长；复查动脉血气（2017年10月12日）：pH值7.40氧分压95mmHg，二氧化碳分压30mmHg［17］。
二、诊断及诊断依据
（1）诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作；右侧气胸；胸腔闭式引流术后。
（2）诊断依据：①病史：患者为老年男性，有长期吸烟史。有反复咳嗽、咳痰史十余年，每年发作超过3个月。3年前肺功能检查提示：中度阻塞性通气功能障碍，FEV1占预计值的55%，COPD诊断明确。②体征：本次因“咳嗽、咳痰1周，胸痛1天”入院。③入院体格检查：气稍促，桶状胸，右侧饱满，右侧呼吸音消失。④门诊肺部CT检查提示：右侧气胸、肺大疱、肺气肿。
结合上述病史、体征、体格检查及辅助检查，诊断明确。
三、讨论分析
患者为老年男性，有长期吸烟史，根据既往肺功能情况，GOLD分级，每年急性发作次数等，该患者属于肺功能差，低风险，症状多慢性阻塞型肺疾病B组患者，诊断明确。但患者3年来，未正规随访监测肺功能情况，存在肺功能水平下降可能，故待病情稳定后，需再次行肺功能检查，重新评估分级分期，调整治疗方案，必要时联合ICS治疗。
此次患者因急性上呼吸道感染导致原发基础疾病加重，剧烈咳嗽后导致肺大泡破裂，引起自发性气胸，入院后予以抗感染、止咳平喘、胸腔闭式引流等治疗，症状好转，病情平稳。患者影像学表现为肺大泡、肺气肿、自发性气胸，考虑病因为慢性阻塞性肺疾病，同时需要与以下疾病的影像学相鉴别。
（1）郎格汉斯细胞组织细胞增生症：是一种吸烟相关的间质性肺疾病，多发于成年人，因大量郎格汉斯细胞增生、浸润和肉芽肿形成，导致器官功能障碍为特征的一组疾病。起病隐匿，表现为咳嗽和呼吸困难，部分患者因气胸就诊发现。典型的胸部CT表现为结节样浸润，中晚期表现为中上肺纤维化及囊腔变化，肺功能表现阻塞性通气功能障碍，可行病理学检查明确。
（2）肺淋巴管平滑肌瘤病：是一种病因未明，由于平滑肌异常增值导致支气管，淋巴管和小血管阻塞，呈进行性发展的全身性疾病。肺部受累表现为弥漫性间质性肺疾病，临床上表现为呼吸困难，自发性气胸等，胸部影像学可见双肺弥漫性分布的薄壁小囊肿，本病主要发生于育龄女性。
四、诊疗计划
（1）观察水封瓶气泡情况，若无气泡溢出，且患者症状好转，可行胸片检查，肺复张良好，可拔除引流管［18］。
（2）积极治疗原发病，继续目前抗感染，扩张支气管，止咳化痰治疗。
（3）待病情平稳，可择期复查肺功能，了解疾病分级分期，规范化治疗。
（4）加强健康宣教，指导呼吸锻炼，建议家庭氧疗［19］。
五、注意事项及转归
注意患者症状、生命体征、肺部体征及脉搏血氧饱和度（SpO2）变化。观察水封瓶气泡情况及穿刺处伤口情况，若无气泡溢出，可行胸片检查，若肺复张，可择期拔除引流管。
病程记录者签名：张春
记录时间：2017年10月12日9:00
主任医师签名：王秋
修改日期：2017年10月13日
有创诊疗操作记录
患者赵同，男性，64岁，今于局麻下，行胸腔穿刺＋闭式引流术。术前患者血压135/85mmHg，呼吸22次/min，心率90次/min，氧饱和度94%。患者取半卧位，于右锁骨中线第2肋间予5%利多卡因逐层麻醉，进针约3cm后有突破感，回抽可见气泡溢出，退出麻醉针，取穿刺针进针约3cm后有突破感，回抽出少量气体，固定穿刺针，置入导引钢丝，退出穿刺针，植入Abel管约15cm，退出导引钢丝，连接水封瓶及负压吸引，水封瓶内可见气泡溢出。手术顺利，目前，患者一般情况，无不适主诉，右侧胸腔穿刺无肿胀触痛，无渗血渗液。术后心率80次/min，血压125/75mmHg，氧饱和度96%。
注意事项：嘱患者吸氧，同时注意有无胸痛、呼吸困难等不适。
操作医师：徐夏
记录医师：张春
记录时间：2017年10月10日13:00
出院小结
上海交通大学医学院附属第九人民医院出院小结
续表
思维解析
［1］主诉要表达患者就诊的主要原因，包括主要症状、体征及持续时间，按发生的先后顺序描述，一般字数不超过20字。
［2］主要症状特点的描述，包括咳嗽的规律、痰液的性状。
［3］现病史中描述阴性症状的意义是需要问诊有无与鉴别诊断相关的症状，成为诊断与鉴别诊断的一项依据。该病例需要讨论肺栓塞、急性心肌梗死、急性左心衰竭等疾病的症状。描写要求有条理性，按系统或按疾病规律描述。
［4］现病史中病史补充内容包括与本次疾病相关的既往病史及治疗情况。
［5］一般情况可能和疾病相关，尿量可反映泌尿系统、循环系统情况，大便可反映消化系统情况，体重变化反映有无异常消耗、恶病质等，应分别具体精准描述。
［6］过敏史是一些呼吸系统疾病的病因之一，需要具体问诊。
［7］吸烟是呼吸系统疾病重要的环境发病因素，病史问诊和书写时需要记录吸烟的时间和数量。
［8］临床上部分疾病有明显的遗传倾向，需具体问诊家族相关成员的病史。
［9］大量气胸时气管向健侧移位，体检时注意发现有临床意义的阳性体征。
［10］呼吸系统疾病肺部的体格检查，注意对阳性体征的描述。
［11］大量气胸时，肝浊音界可缩小或消失。
［12］入院后需要完善一些相关检查，血常规检查了解白细胞计数、中性粒细胞值，判断感染程度；痰培养可以明确致病菌，根据药物敏感性选择抗菌药物；动脉血气分析可以了解有无并发呼吸衰竭；通过血清酶学检查，可以与某些循环系统疾病鉴别。
［13］抗菌药物的选择：在入院初期可经验性用药，选用广谱抗生素。如有病原学依据，可根据药敏试验结果选择敏感抗生素。根据疾病指南，COPD急性期患者入院后可选用短效的支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素治疗，观察症状改善情况，调整治疗方案。根据疾病治疗指南，慢性阻塞性肺疾病全球自发行动2（GOLD2）级首选治疗选用长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA）或长效β受体激动药（LABA）。
［14］胸腔穿刺闭式引流术为急症处理。
［15］胸腔穿刺闭式引流术后第2天，患者气促缓解，胸痛好转，患侧呼吸音出现，水封瓶可见少量气泡溢出。体格检查描述了治疗以后的症状、体征变化。
［16］胸腔闭式引流过程中，如未见气泡溢出1~2天，患者症状消失，胸片检查提示肺复张，可考虑拔管；如未见气泡溢出，但患者症状缓解不明显，应考虑导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需做相应处理。
［17］入院后经相关治疗，复查动脉血气，患者氧和情况明显改善。
［18］患者入院行急诊胸腔穿刺术，本操作的适应证如下。①诊断性：原因不明的胸腔积液。②治疗性：通过抽取液体、气体治疗胸腔大量积液、积气引起的呼吸困难症状；向胸腔内注射药物。同时，需了解该操作的禁忌证。拔除引流管的指征：无；气体溢出1~2天，夹闭引流管24小时，患者无呼吸困难，影像学检查提示肺部复张。
［19］治疗原则包括健康宣教，康复锻炼，随访制度的建立等，建立良好的医患关系，成为疾病治疗的一部分。
（徐影）