Piece 29
打架饮酒本身导致胸痛，还是打架诱发冠脉综合征？
国家要求县级及以上综合性医院建设五大中心，这对于急诊医学科是一个发展机遇。五大中心建设得越好，急诊风险越低，急诊患者获益越多。急诊患者往往原始、突发，无既往体检资料，无其他医院就诊资料，或者无任何辅助资料，就是一个原始状态接入急诊的患者。这是急诊医学的特点之一，也是常态。国内的情况是胸痛中心建设比较成熟，走在前列。
从2017年12月的一例投诉说起。2017年12月31日23:00，一位男性，38岁，因“饮酒打架后前胸疼痛半小时”到本院急诊就诊。当时测生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，神志清，对答如常。全身无明显伤口，头皮、胸壁有轻微挫伤痕迹，淤血青紫等也很轻微。腹部无压痛。四肢活动、肌力、肌张力正常。给予吸氧，监护，立即床边心电图检查，无明显异常。根据患者的胸痛症状，首诊医师凭直觉判断，主动脉夹层？急性冠脉综合征？心电图无异常，立即安排了头胸腹CT检查，颅内、胸、腹均无明显外伤的影像学表现，无内出血或骨折等。给予留观，建立静脉通路，对症。
患者CT检查回来，似乎胸痛好转，没有很痛苦的表情，躺在抢救室的推车上，初步观察，一般情况好，也没有呻吟。复查了心电图，首诊医师和另外一个值班的急诊医师一起看了图，感觉没有特别的异常或动态改变。血化验，心肌酶、肌钙蛋白也正常。继续观察。由于患者疼痛不是特别剧烈，又没有呻吟或者表现出难以耐受，而且患者是饮酒打架外伤入院，患者本人及家属都认为胸痛是外伤导致。入院检查两次心电图，并做了CT、血液化验检查，急诊医师也从患者入急诊时的高度警惕变得有点放松，也觉得可能是打架饮酒或精神因素导致胸痛，不再高度怀疑冠脉综合征或者夹层了。患者就这样在急诊抢救大厅抢救室推车上吸氧、观察。急诊医师也没有呼叫心内会诊。没有做第三次心电图，之前做的2次也只是12导联心电图。其实，患者的胸痛没有完全消失，只是在患者的忍受范围内，患者年轻体壮，忍耐力强，因此不声不响。当班医师也放松了警惕。到凌晨1:00，首诊医师下班，下一班医师接班后，又有其他患者需要诊治，比较忙。2:00左右，接班医师站在患者床前，见患者的心电监护仪上，ST段抬高，立即复查心电图，II、III、AVF、V2—V6 ST段抬高非常明显，下壁和广泛前壁心梗，立即给予阿司匹林肠溶片、波立维片，负荷量口服，他汀口服，并立即联系转上级医院。这个时候，患者病情急转直下，正准备上救护车时，患者阿斯发作，心跳骤停。心肺复苏，气管插管，机械通气，无效，患者死亡。家属对于死亡有疑问，认为打架饮酒，检查无明显阳性表现，应该不致命。然而，致命的就是打架饮酒诱发了内科疾病，导致死亡。最后尸体解剖病理证实了死亡原因为急性心肌梗死。
后记与经验分享：
1．五大中心建设十分重要和紧迫。以目前全国最成熟的胸痛中心为例，胸痛中心对胸痛的诊治有规范和明确的流程，涉及入院、心电图、血液化验、会诊、全员培训（尤其是对急诊医师护士、心内科医师护士、导管室的工作人员等的培训）、反复PDCA等多方面。这是最值得学习的管理手段和工具。毋庸置疑，对于案例中这个饮酒打架后胸痛的患者，刚刚入院时的处置很规范。分诊，立即床边心电图，血化验，发现无异常后还复查过一次心电图，而且做了CT检查。但是，后面患者做完CT回来，胸痛稍缓解，也无呻吟，安静躺在抢救大厅观察的时候，则有许多方面需要改进。比如，及时的心内科会诊，后续应该多次复查心电图，应该做18导联，等等。建设胸痛中心、卒中中心、创伤中心等五大中心，对急诊来说至关重要。
2．交接班前后，23:00—次日5:00，是急诊医师和护士最辛苦和疲惫的时候，思维能力、判断能力下降，值班人员少，力量不足，危重病或者潜在危重病容易在这个时间段来急诊。如果患者不是很难受，或家属很重视，很少人会在这个时候来医院急诊。这个时间段，急诊的医疗风险较高，需要引起急诊医师、护士和医院管理层的重视，比如前半夜休息好再接班，后半夜加强急诊力量，适当增加人手。
3．再次强调急诊黑箱思维的重要性，患者来急诊，经常伴有一种或者多种症状，如果没有科学严谨的思维，又没有严格的制度执行，迟早会出问题。比如本例就是黑箱思维的体现。患者饮酒打架后胸痛，入院。打架导致外伤、骨折、皮肤软组织挫伤、内脏损伤等，可以导致胸痛。饮酒打架引起的癔症、精神因素也可以导致胸痛。很显然，如果仅有轻微的软组织挫伤，而且CT无异常，是解释不了患者入院时那种胸痛表现的。那种疼痛较剧烈，其性质、程度，都让首诊医师第一印象就是夹层或者急性冠脉综合征。这种血管问题就是一个黑箱，无法肉眼看清楚。这个时候，我们需要有探明黑箱的急诊思维。借助多次心电图检查，怀疑冠脉事件的患者尽可能做18导联心电图，动态复查、比较，15~30分钟做一次，高度怀疑的甚至直接做冠脉造影，可以直接显示冠脉有无狭窄。借助超声，查心脏、心包、主动脉，如果还无法排除夹层，可以做主动脉CTA或者胸腹增强CT联合扫描，对主动脉夹层就一览无余了。对胸腹内脏损伤、肺栓塞等，增强CT都能够判断。善于利用工具，通过检验、影像学等手段去探明黑箱，这是急诊医师的必备思维。
4．急诊医学需要从重到轻的思维，优先排除致死性胸痛、主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞、张力性气胸等，先排除器质性疾病才能拟诊为功能性疾病。
5．急诊医学和专科互为补充。当有怀疑的时候，需要毫不犹豫地请专科会诊，不要因为下半夜不好意思麻烦专科医师，就想拖一拖，这样会耽误时机。核心制度的建设和执行，是医疗安全的保证之一。不可能每个医生都有超强的能力，核心制度，如会诊制度，就是为了弥补这些不足。
6．急诊疾病往往有很强的时效性。急性冠脉综合征、脑梗、脑出血、多发伤、复合伤、各种休克，等等，哪一种不是有高度时效性的疾病？牢牢抓住时间节点，力争在每一个环节都不浪费时间，与时间赛跑，患者获救的概率才会大。如果错过了最佳的时机，到患者心跳呼吸骤停，再急急忙忙抢救，是最被动的。在危重症患者入院的那一刻起，就抓住时机，早一分钟识别危险，早一分钟告知家属危险，早一分钟沟通，早一分钟干预，医疗风险就会降低。相反，每推迟一分钟，风险都会上升。
（刘启茂）