第一节 健康城市的缘起、原则与策略

本人目前所获得的国外健康城市有关文献，首先，是WHO的各种公开文献，大致有这几种类型：一是概念和工具类，诸如《开发健康城市项目的20个步骤》、《如何描述城市的健康》、《计划——框架性的工作》、《城市健康计划与可持续发展》、《社区参与的方法与技术》等；二是项目战略与工作文件，如WHO欧洲区项目城市的入选条件和任务要求；三是政治宣言类，还有会议文件、案例研究；新闻简报、宣传册类等其他类别。文献出自WHO总部和各区，但以WHO欧洲区的公开文献最多。其次，是发表在国际学术刊物上的文章，这些刊物包括卫生领域的刊物，如Health Promotion International 、Public Health Reports ；政策和公共管理领域的刊物，如Journal of Public Health Policy 、Public Administration Review 等，还有城市环境相关领域的刊物，如Environment and Urbanization 等。另外，还有文集或编著，如Healthy Cities 、Healthy Cities：Research and Practice 、Healthy Cities and Urban Policy Research 等。研究者以Hancock、Duhl、de Leeuw、Ashton、Tsouros和Kickbusch等为代表。

一 健康范式的转变和城市化趋势

关于健康城市的缘起、背景，即健康城市因何而产生、如何产生，有丰富的文献对此进行了回顾，通常涉及历史背景、理论基础诸如对健康概念的理解和获得健康的方法，还有现实背景，诸如城市化、政治上非中心化，以及实践基础，如WHO政策的进展、城市公共卫生的复兴等。

（一）公共卫生的演进、健康范式的转换

关于什么决定健康和其决定方式，历史上有多种解读。古希腊人把疾病看作是一个人的内在和外部环境自然平衡的打破，而罗马人通过保证优质的水供应、道路和住房而对公共卫生做出贡献。然而，只有到19世纪，个人环境和生活条件才成为科学的和现代意义上的医学所关注的焦点。接下来的一段时间，则一直是“治疗模式”（treatment model）为主导（Davies，Kelly，1993）。但后来，在人们看待疾病—健康的方式以及个人、家庭或政府对此回应等方面，根本性的改变也在发生（Ashton，Seymour，1988）。

1.19世纪的公共卫生：机械式的清洁卫生方法

19世纪在英格兰和其他地方，伴随工业化而来的迅速城市化，人们涌入城市，废物、污水、毒气、烟雾及传染病等接踵而至，严重健康问题激发了强有力的应对——19世纪公共卫生运动，主要措施包括修建水道和公园、改善水供应和住房规范、采用防止污染的方法、建立食品监察和控制，并确立法律，伴随而来的城市规划作为公共卫生的一个分支而变得重要。这些理念在19世纪后期形成了理想中的健康城市的乌托邦愿景，诸如Benjamin Ward Richadson的《海捷亚——一个健康的城市》（英文为Hygeia，该词原意指司健康的神）、20世纪早期的花园城市运动以及现代重建、郊区开发等（WHO，1990）。这时的公共卫生运动主要集中于工业镇和解决城市的肮脏，其领域是地理性的，重点是环境，而其逻辑基础是机械式的清洁卫生理念，考虑的是把人类和动物与食物和水分开，采取的应对措施是地方驱动的公共卫生运动和公共卫生立法支持，内容诸如修建下水道、重整街道，并供应安全的水等（Ashton，1998）。

2.健康的生物医学—病理学范式

到19世纪后期，新技术诸如免疫和疫苗、出生控制以及对个人健康和卫生教育的强调，环境主义与个人预防的混合使以建立培训课、专业的协会和公共卫生部门为特征的公共卫生事业繁荣起来（Ashton，1998）。到了20世纪30年代，随着胰岛素和磺胺类药物的发明，以及病后治疗可能性的增多，历史进入了“治疗时期”。从此时期开始，传染病明显消亡，福利国家政策在一些发达国家得到大力发展。历史上，这标志着公共卫生部门和全科医务工作者（general practitioners）角色作用的变弱，而权力和资源转移到以医院为基础的卫生服务方面，特别是那些教学医院（Ashton，Seymour，1988）。这一时期主导的健康范式是“治疗模式”（treatment model）（Tsouros，1990；Davies，Kelly，1993）、“医疗范式”（Tsouros，1990）或“健康的机械—生物医学范式”（Hancock，Duhl，1988）。在英国及其他许多国家，健康方面的公共政策主要为治疗因素所驱动着，其所蕴含的逻辑基础和假设是：疾病是产生于单一原因的线性过程，适当的医学干预可以预防或治疗此问题（Hancock，Duhl，1988），药物学产业可以提供应对所有情况的“魔弹”（Ashton，1992）。Duhl（1992）还把以化学药物和手术疗法为主的方法称为“西方对抗疗法”。这一生物医学范式逐步取得了优势，即便在今天，医疗模式仍然是重点，对于工业化世界的人们而言，医院和医生就是健康，医生、医院和健康保健体制（事实上是疾病治疗体制）被认为是健康的同义词（Hancock，Duhl，1988）。

3.生活方式议题导向的“受害者责备”方法

20世纪70年代早期或中期起，生物医学模式的局限性被揭示出来（Tsouros，1990）。McKeown（1976）对英格兰1830—1970年死亡率和传染病的分析结果显示，死于肺结核等传染病的死亡率降低，多数都在预防或治疗方法出现之前就已经发生了。这意味着死亡率的降低并不主要是由预防或治疗方法的出现而导致的。医疗模式的缺陷被揭示出来，加上高科技现代医疗保健对资源的无止境要求、全球费用危机和消费者对其自身健康的关注，不断挑战着健康的医疗范式（Tsouros，1990），使公共卫生复兴，新的范式出现。1974年，加拿大健康和福利部的首长Lalonde的报告《加拿大健康的新视角》，在史上第一次以政府报告承认健康保健服务不是最重要的健康决定因素，而是其中心概念——“健康领域”，包括人类生物学、生活方式、健康保健的组织和人们生活于其中的社会和物理自然环境等影响因素。这使开发更广范围健康公共政策和实践具有了合法性（Hancock，1986）。同时，对健康的环境决定因素和个人预防的强调，与新出现的对生态思维的强调相契合，生态思维也强调要超越旧式公共卫生的机械的清洁卫生方法（Ashton，1998）。

不过，此时生活方式议题导向的“受害者责备”又占了上风。有流行病学证据表明，个人行为诸如吸烟、喝酒、饮食和锻炼等影响着人口健康，因此，改变生活方式也是改善健康的重要方面。但关于改变的方式，如果其预设是认为个人行为是自由的选择，则减少这些生活方式风险因素的策略，就是告知人们不同风险因素对健康的负面影响，从而激发他们改变不良生活方式而做出更健康的选择（Dahlgren，Whitehead，2007）。基于这种认识的生活方式导向方法，健康教育被看作是干预措施、作为治疗的一种形式，其效果则用“之前”和“之后”的方法来进行测量。由于这种方法把不健康生活方式看作是“自我强加的风险”而对环境因素的关注较少，没有考虑到影响健康的更广泛的社会—经济和环境因素，其实质就是对健康不良者的怪罪，所以，这种方法被称为“受害者责备”（victim-blaming）（Hancock，1986；Davies，Kelly，1993）。Dooris（1999）认为，强调治疗和个人的生活方式，其重点都是生病和死亡，都属于健康的“生物医学”模式。

但后来，生活方式导向方法的局限性也被诟病。人们认识到其预设是有问题的，因为周围的社会和经济环境才是决定他们生活方式的重要因素，生活方式被结构性地决定了。这也凸显了财政政策结构化干预的重要性，如提高有害商品的价格并通过立法来限制其发展，还有提供公共补贴和增加健康食品和娱乐设施来使健康选择更为容易，这些对于那些低收入人群显得特别重要。所以，有必要把结构性干预和健康教育方法相结合，以改善总人口健康。从20世纪80年代早期起，“‘受害者责备’的生活方式方法”受到广泛批评，诸如Hancock（1986）和Kickbusch（1987）的研究，引起了一种修正性的对更多基于环境而不是生活方式的健康的社会模式的考虑（Davies，Kelly，1993）。1984年加拿大“超越健康保健”会议的起因之一就是要扭转“‘受害者责备’的生活方式方法”（Ashton，Grey，1986；Ashton，Ubido，1991）。

4.健康的社会—生态模式

生活方式议题重点再次转换向更广泛的健康模式，反映了对健康决定因素——环境、社会、政治、经济、行为、生物和医疗——的现代理解（Tsouros，1990）。de Leeuw（2012）称此为一种健康的社会模式。健康和医疗议题的复杂性要求采取一种系统的、生态的观点（Dule，1992），一个增长的共识认为，健康不主要是医学干预的结果，而是复杂重叠的社会、政治、经济、环境和遗传基因与行为因素的社会生态产物，大量健康是在健康部门之外创造的。这个推论的本质是一种问题重点的转移，这种问题重点不是医学的，也不是健康行为的具体类型如不安全的性和吸烟、具体风险人群如同性恋者和孕妇，而转向的是环境和场所（Dooris，Dowding，1998）。正如Hancock和Duhl（1988）所指出的，只要健康被看作是医生和医院的事情，或被看作是个人责任，城市就只扮演很小的角色。

（二）WHO的HFA战略、初级卫生保健和健康促进

WHO在其几十年历史中一直是健康政策改革的先驱（WHO，1990）。1946年的宪章扩展了健康理念，认为健康不仅仅是没有疾病，强调身体、心理和社会方面的互动。在公共卫生新运动中，对健康的新认识、健康获得的新方法也为WHO所采纳并表达在三个相关的举措中，1977年世界卫生大会号召国际社会和成员国为实现所有人的健康而奋斗；《阿拉木图宣言》则描述、整合了公共卫生、人口和环境考虑的初级卫生保健的图景，“2000年为了所有人的健康”（英文缩写为HFA，以下统一用此简称）目标得到了多数国家的响应和支持，初级卫生保健成为了实现目标的关键途径（WHO，1978）；1986年渥太华健康促进首届会议所发布的《渥太华健康促进宪章》定义了HFA的关键概念——健康促进的战略和策略（WHO，1986），基础理论为：健康的创造是一个多因素的现象，需要跨部门合作、社区行动和政治支持（WHO，1988），行动方向是调整卫生服务方向、健康支持性环境、社区行动和开发个人技能，以及健康的公共政策（对每个公共部门政策的健康后果加以研判的政策）。

（三）城市化、非中心化趋势及城市新公共卫生兴起

1.城市化及其健康意蕴

在人类历史的长河中，城市是在最近的几千年才发展起来。起初，人类多数生活和工作于乡村。随着历史的推移，人口的天平渐渐地从乡村向城市倾斜。19世纪，伴随工业化发展而来的城市化步伐加快了，到20世纪，城市数量、人口和总表面面积以前所未有的规模增长，在1990—2000年，世界人口增长15%，同期，城市人口增长25%；仅1950—1995年，发达国家超过百万居民的城市中，从49个增加到112个，发展中国家从34个增加到213个。随后，这个趋势在工业化国家有所放慢，而发展中国家则在加快。此趋势在21世纪继续发展，推测到2008年，城市人口首次超过世界人口总数的一半（UNFPA，2007）。在20世纪八九十年代，也即健康城市起始的时候，欧洲已有2/3以上的人生活在城市和镇，并预计到21世纪，世界人口的一半将生活在城市。

如此多的人口生活在城市，其政策意蕴是多样的。从人口健康的角度，意味着大部分人的健康状况会受到城市这样一个场所的影响，因为以健康新范式看来，“健康是由人们日常生活、学习、工作、玩乐和相爱于其中的场所所创造和维系着的”（The Ottawa Charter ，1986）。这样，就改善健康而言，城市就是一个明显的开始点。从WHO健康城市项目的产生到向全球扩展来看，首先是在城市化早已经达2/3的欧洲和北美一些国家的城市建立，而后在全球各地迅速蔓延，也与全球城市化的快速发展扩大到发展中国家相联系。城市化的发展，使如此多的人生活于城市，城市人口的健康在总人口健康中的分量越来越大，使城市中的健康影响因素日益受到关注。WHO健康城市项目选中城市来作为实施全民健康战略和健康促进原则与策略的一个载体，原因之一就是巨量人口集中于城市，所以，任何关注于HFA的努力，都不可能忽略城市。

Kenzer（2000）指出，促成健康城市的另一个因素就是对城市区域健康问题的规模和性质有明确认识。在整个20世纪70年代，国际机构倾向于把重点放在乡村贫困问题和与之相关的健康问题上。但1983年情况开始有变化，参加WHO和联合国儿童基金会“城市初级卫生保健”联合会议的代表同意就城市健康问题展开研究，特别侧重于南半球的国家，以“贫民窟和棚户区”、低收入和高危人群等为对象。当时这两个组织都在认识城市作用方面面临困难，因为其大多数的工作人员以及大多数的国际机构仍然认为城市居民在获得健康保健和其他基本服务方面拥有特权（Kenzer，2000）。WHO东南亚区网站的“Healthy Settings”网页也有这样的表述：健康城市项目是对与城市化有联系的日益恶化的健康状况的应对（WHO SEARO，2002）。

2.非中心化、权力下放

WHO健康城市项目提出并能够在欧洲以及后来在全球得到响应，还得益于新的政治现实，一些政治变化奠定了地方政府的基础制度（Grady，Goldblatt，2012），其中主要是指“去中心化”或“权力下放”趋势。欧洲大部分国家以及其他国家，为减少中央的影响和促进地方权威而把责任放在地方层次，使地方政府有能力独立承担一些具体专门行动包括健康行动（WHO，1990、2003；Ashton，1992；Grady，Goldblatt，2012）。这就为增加地方政府权力、加强灵活性提供了契机。由于地方政府可以更好地回应当地的需要，也更了解当地情况（Grady，Goldblatt，2012），有利于提高有效性。正如Ashton（1992）所说，初级卫生保健的全国部门不会约束一个市政的活动。Lawrence和Fudge（2009）也指出，如今，国家层次的政府对住房、城市规划和当地城市经济的影响比20年前的要少，而以前大多数的城市发展决策是在国家级层次作出的。

3.城市新公共卫生的兴起

20世纪80年代，在全欧洲城市范围出现了新公共卫生普遍复兴的现象，似乎是适时的，WHO支持已在进行中的过程（Tsouros，1990）。其中比较突出的有英国和加拿大的城镇。1980年，加拿大多伦多就提出要把该市建成为北美最健康的城市的目标，也就是在该市召开的一个名为“超越健康保健”的会议上，健康城市理念得以提出（Ashton，1990）。而在英国，一群力量日益增长的地方当局，如谢菲尔德、伦敦朗伯斯区、利兹市等都在采取公共卫生举措，其中，牛津城市委员会的举措可以回溯到1984年。当时，其地方劳动党由于不满意缺乏回应性的健康当局，所以在新一轮选举中承诺要提升城市广义的健康，并动员了各有关责任部门如住房、规划、娱乐和环境健康的当局，另外还要开展社区参与公共卫生的激进计划，涉及食品政策、吸烟、职业健康、娱乐和锻炼、艾滋病预防、癌症，健康信息与研究，从而开发和实施了一个解决个人、社会和环境健康问题的健康战略（Fryer，1988）。他们还与社区医院相结合，进行了针对其服务的连续健康听证，并发起了预防心脏病、艾滋病，保护家庭安全、少数族裔健康等主要举措。这些在英国城镇进行的活跃的新公共卫生举措都是开发在医疗控制之外的，是以地方当局为中心的，服从于地方民主的控制，所以是一个市政或社区模式（Fryer，1988）。

（四）城市及其地方政府的特性与潜能

选中城市作为实验新公共卫生方法的地方，还与城市的特点及地方政府的特性与潜能有关。Kickbusch（1989）的文章里这样提到城市：城市的场所提供了一个社会的和文化的实体、以一个可确认的空间和自然物理环境，并以一个政治的实体来作出决策。其他论述指出了一些具体方面，包括：一是城市是最接近人民的治理层次（Ashton，Grey，1986；Hancock，Duhl，1988；WHO，1997）；二是在城市中，城市政府当局对这个地方、其居民、移民和访问者的福祉负责（Grady，2012；WHO，2005），地方政府也有授权、权威（WHO，2005），还有资源（Hancock，Duhl，1988）；三是城市是一个其公民确认身份认同的地方，其中产生了超越社会差别的市民自豪感、邻里尊严（Ashton，Grey，1986）。

以上几方面对于新公共卫生来说，首先，城市作为一个地方，能够使得政策问题个人化，使要解决的问题具体化，成为其日常生活中的现实问题（Kickbusch，1989），在地方层次，HFA和健康促进的抽象的全球理念，最容易被具体化。其次，与健康决定因素相关的议题，诸如食品政策、住房、吸烟、社会网络等多数是能够在地方层次处理的，而且地方政府通常负有规划或提供一些服务的首要责任，更不用说地方政府也有能力影响发展进程，如行政的、规制的、规划的、商业的和社会的过程（Grady，2012）。最后，多部门参与和公众参与是健康城市的基础策略和原则，而在地方层次是有利于这两者发展的。

在城市等地方层次，多部门合作更容易建立（WHO，1998）。正如健康的社会—生态模式指出的，健康促进要求健康服务之外的部门密切合作。人们的关心，超越了健康保健，要考虑到公共政策的健康含义，而城市政府通常有必要的权威和行政资源，可以使必要的技能和资源聚集起来，用多部门的方式来促进健康（Hancock，Duhl，1988）。文献也揭示了当地方当局处于强势地位，可以以健康保健部门独自不能做到的方法使地方行动者走到一起激发行动（Grady，2012）。而且，在地方层次，政府机构更愿意以合作的方式进行规划和行动（Green，Price，2009；Lipp，Winters，de Leeuw，2012），与那些来自各部门并真正关心其市民福祉的人们一起（Lipp，Winters，de Leeuw，2012）。最后，在地方层次，即便在大城市，由于有更多的机会见面和一起工作，政府机构更容易互动（Green，Price，2009；Lipp，Winters，de Leeuw，2012），对于进行多部门合作过程，其网络也是理想的（Morris，1987）。

只有在基层，才能实现有效的公共参与。由于健康促进强调使人们能控制，并为其健康负起责任及以此作为每日生活的重要内容，社区参与就是关键。而在城市这一地方层次，参与和社区赋能也更可行（WHO，1998），更容易参与（Ashton，Grey，1986）或进行街坊的参与性治理。因为，一是城市是最接近人民的治理层次；二是环境和服务维度的问题在地方层次更明显，所以改变更迫切；三是传统的改善健康的行动和政策是集中在国家干预，用国家健康服务和保险计划来专门负责人们的健康，但如今，面对日益复杂的世界，社区要求为其自己的健康负责，选民选举出的代表必须比以前更多地对其需要做出反应（WHO，1998），而相对于开发当局或国家的部，地方政府对社区压力更具敏感性（Harpham，1992；Ashton，1992），由于此层次的政治家与其选民联系更紧密，所以能够更清晰地对他们的关心做出反应；四是在地方层次，健康公共政策发展的影响最引人注目（Green，Price，2009；Lipp，Winters，de Leeuw，2012）。

（五）城市在加强健康和福祉方面的历史作用

19世纪以清洁卫生为主的公共卫生运动，发生在当时的欧洲和北美，由于工业化和城镇的快速发展导致了流行病猖獗，而城市第一个迎接了挑战。地方和国家政府有组织地通过立法、专门培训医师与设立环境卫生官员来解决问题，重点改进了住房和环境卫生设施的标准，提供干净的水、食物、住房和清洁卫生设施，并取得显著成就。正如Parfitt（1987）所言：“当听到说在过去150年对国民健康的最大贡献，不是由医生或医院而是由地方政府做出的，一些人可能会感到吃惊。”（Hancock，1993）

这段历史告诉我们，城市是开展公共健康活动最合适的地方（WHO，1992），地方政府在创造健康条件、加强健康和福祉方面能够且应该起重要作用（Hancock，1993）。健康城市概念的产生，也是由于肯定了地方政府在创造健康条件方面的重要历史性作用，并坚定地相信，地方政府能够且必须再次地在健康促进中发挥领导作用（Hancock，1993）。详细说来，19世纪的公共卫生运动与健康城市的关联主要在于，首先，都与城市化有关，英国150年前描述的问题在今天的部分城市中也出现（Ashton，1992），从而也都是针对工业镇和城市；其次，以环境为重点（Ashton，Ubido，1991）的思维，虽然19世纪的公共卫生运动是机械保守的，但确实也表明了一种认识，即健康是由比个人行为还要广泛的因素所决定的，并表达了一种解决不良健康的根本原因的目的（Dooris，1999）；最后，18世纪40年代在英国成立的城镇健康协会（Delamothe，1988），使城市中的关键行动者走到一起，他们收集城市健康特别是贫民区信息并进行了宣传，建立了联盟、机构，来改变、干预和立法，而健康城市建设多多少少与此相似（Ashton，1992）。

不过，文献也指出了旧的公共卫生与新的公共卫生之间的区别（Delamothe，1988），或18世纪40年代镇级健康协会与健康城市间在基础理念方面的差异：首先，从健康范式看，19世纪中期的清洁卫生理念所驱动的维多利亚时代的公共卫生运动（Ashton，Ubido，1991），对健康的常见解释主要是基于疾病控制和行为控制方法，对环境与健康的关系的认识主要集中于对细菌和化学污染物如何影响人类的理解，如霍乱就与受污染的饮用水相联系，卫生工程方法就是这种理念的具体运用。虽然，这种认识没有错，但问题在于过于狭窄，不足以此应对城市中的一些特有疾病，诸如职业事故和精神疾病。其次，曾经在英国150年前描述的问题，在今天的城市特别是第三世界迅速发展的城市中出现的规模更大（Ashton，1992）。而“新公共卫生”则修正了19世纪公共卫生运动所描绘的领域，为其增加了一种生态性理解、整体的观点，强调经济、社会、政治和物理自然环境间的相互联系及对健康产生影响，之后更扩展了这种社会生态的理解而强调健康的动态和发展的本质，延伸到了生活质量、社会资本和人类发展等相关概念（Dooris，1999）。最后，从政策过程看，18世纪40年代的镇级健康协会担当起19世纪清洁改革的责任，议程是由专家建立，是“由上而下”、分等级体系的（Delamothe，1988）。Dooris（1999）明确地指出，旧的公共卫生模式本质上是家长制和保守的，而新公共卫生希望有社区参与，并且采用健康促进来帮助人们控制自身健康（Delamothe，1988）。

1986年，WHO欧洲区正式发起了健康城市运动，作为20世纪80年代新公共卫生框架——HFA这个系统思维的新方法的第一个实际可行的努力，作为在地方层次实施HFA战略、把渥太华健康促进宪章的原则转化到实践中的一个载体、试验场或媒介，其意图是要通过健康城市运动，使HFA战略走下书架而进入欧洲的地方层次。五年为一期的项目形成于1987年年底（Goumans，1992）。WHO欧洲区健康城市项目第三期的入选条件和选拔过程的文件这样表述健康城市项目：WHO健康城市项目是一个长期的国际开发项目，目的是把健康置于欧洲城市的决策者的议程之上，并通过建立组织、制定程序来加强城市健康（WHO，1997）。

二 健康城市政策选择的逻辑基础

Hancock（1993）指出，在构建更有效的政策来解决健康问题之前，需要理解健康及其形成的根本原因、路径，这提供了政策选择的逻辑基础。他进一步明确指出，健康城市的概念化因素首先就是关于健康的概念，其中包括三个关键因素：健康的积极模式、健康的生态模式或健康的社会—生态模式、对健康不平等的关注。de Leeuw（2012）也指出，健康城市运动所基于的是一种健康的社会模式，而不是健康的生物医学和病理学范式。

1.健康的积极模式

Hancock（1993）指出，由于健康城市项目是被作为在地方层次实施健康促进的方法、途径，所以应该在健康促进的背景下来理解健康城市项目。在健康促进宪章——《渥太华健康促进宪章》中，健康是一个积极概念，强调社会的、个人的资源，以及身体的能力。根据《宪章》，健康是一种生活资源，使个人或社区能够确认和实现其愿望、满足其需要和应对周围环境。

健康的积极模式植根于WHO宪章（1946）：“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会适应性的完满状态。”WHO的定义虽然本身无助于客观测量，但表明了一种理念，超越了传统的死亡率和发病率（Hancock，Duhl，1988）。

2.健康的社会—生态模式

Hancock（1993）指出，健康促进和健康城市项目概念的根本是健康的生态模型或健康的社会—生态模型。这个模式认为健康的决定因素是多方面的，协同了自然、社会环境，从个人层次到我们的文化以及全球生态系统等层次（Hancock，1993）。后来，WHO欧洲区的HFA战略文件《健康21》（1999）更详细完整地解释了该模式，即认为健康是由个人的生物学开始点、我们社会中大多数部门的活动和作为一个整体的人口的活动，通过个人和集体的决策和行动，而导致的结果。人们所作出的选择会受到外部因素的控制，这些外部因素包括个人性的生物学和遗传基因构成、物质环境、社会经济环境和生活条件，以及各种政治和文化特性，与之相关的还有人们被赋能的程度和加强个人健康选择的能力大小。所有这些因素一起，决定了人们的健康（WHO，1999）。Dahlgren和Whitehead（1995，2007）的彩虹图模型（见图2—1）作为一个概念框架，显示了决定健康的各种因素以及它们之间的互动（WHO，2005）。

图2—1 健康的主要决定因素
资料来源：Dahlgren，Whithead，2007。

健康的社会模式包含了对什么决定健康及其决定方式的理解。首先，从范围方面，健康的决定因素是多元、多方面的，健康的创造是一个多因素的现象。Dahlgren和Whitehead（1995，2007）这个图的中心，是个人的性别、年龄和影响他们健康的天生因素如基因，这些因素是人们的本质属性，具有稳定性。而围绕这个中心的健康影响因素由里到外依次为：个性行为和能够促进或危害健康的生活方式因素，诸如饮食、吸烟习惯和身体活动，以及在工作与休闲之间的平衡；社区和社会网络影响，是个人与其同龄人、所处社区的互动并受到影响；一些结构性因素，诸如住房、工作条件、服务的可及性，以及必要条件设施的提供，包括农业和食物生产、教育、工作环境、生活和工作条件、失业、水和卫生条件、卫生保健服务、住房等。个人保持其健康的能力受到了这些因素的影响，具体如当地的经济，工作机会和收入；另外，自然环境，如清洁的水和空气；而建筑环境的可得性、方便和安全，以及徒步、骑行设施，公园和玩的地方，都会成为促进身体活动的因素。最外的一层，是指包围着上述因素并能够对全社会产生影响的总体因素，包括在全社会中占优势的社会经济、文化和环境条件，如新自由主义的经济增长战略，全球化、金融市场的主要参与者的行动等。地球生态系统也是维持健康的一个至关重要的因素。

其次，各种健康决定因素间是复杂地和内在地相联系着的，其中，上游因素是健康差异的根源。Dahlgren和Whitehead（2007）的模型不仅描述了健康影响因素有哪些，而且也以依次向外的布置展现了这些因素间的相互关系。这个图示表明，个人的生活方式是嵌入到社会规范、网络和生活、工作条件中的，而这些社会网络、生活和工作条件又与更广泛的社会经济和文化环境有关。对这种关系的类似表述还有Turrell（2002）的模型（见表4—1）。Turrell（2002）运用了上游下游的暗喻来描述健康影响因素间的关系及其影响健康的方式。他依据有关证据总结了造成健康差异的主要原因，并根据这些原因在健康因果关系联系统中的作用、地位而把其归为上游的（宏观的）、中游的（中间的）和下游的三类健康决定因素。其中，上游的是指宏观的社会的、经济的、物理和环境的背景，中流的是指中介性的因素，而下游的则指微观的因素，而且总的来说，后两者主要是指个人特征领域。他申明此表没有穷尽健康的社会决定因素的所有方面，箭头表明了影响的方向。Turrell（2002）的图示要说明的是，健康不良是由于生理和生物功能的持续或长期的不利改变而导致的，但这些变化或反常本质上是与心理因素和健康行为（中游）相联系的，是由社会心理的过程和健康行为的作用和互动带来的，而社会心理的过程和健康行为又受到上游因素诸如个人教育、就业状态和收入等的影响，是不同程度地暴露于不利的社会的、物理自然的、经济学的和环境的结果。因此，所有这些因素是复杂和内在地相联系的，其中，上游因素就是健康差异的根源。

图2—2 健康城市Meta理论
资料来源：de Leeuw，2009。

最后，还有权力议题、复杂路径，因而需要有一个整合的、生态的而非碎片化的解读。Nancy Kriege指出，即便引入了影响和行动的各种层级，但如果忽略了权力问题以及健康决定因素的不同功能间的相互依赖的多层次互动、在一个由政治生态决定的世界中的时间和空间多维度的相互依存，则也是不够的（de Leeuw，2011）。她进而指出了过于简单化健康问题的因果关系的谬误，她发现，公共卫生研究者可能是无意识地采用了一个有关健康决定因素的话语，试图以此最小化医学研究，但这种话语却没有涉及对人类福祉产生影响的复杂和互动的关系。这个话语强烈地受到了“上游、中游、下游”（有时候还加上“在河中”以代表社区参与和赋能）隐喻的影响。这个隐喻通常讲了一个故事，在河岸上的人看到上涨的河水正把人们冲向下游，他赶快跳入河中去救这些受害者（下游干预），但后来他决定到上游看发生了什么。在上游（上游干预方法）是一座繁忙但很摇晃的桥，从这里，那些最无力和无依靠的人掉了下去或被推下去河中。上游干预是修桥或用一个更好的新桥来取代老桥，中游干预是警示人们这座桥的危险或教人们游泳。下游干预被认为是临床健康专业的领域，中游或在河中的干预是公共卫生和健康促进人士的属地，而上游干预则落在政治家、决策者肩上。Kriege认为这种方法还是过于简单化了人口健康问题的复杂性和多层次的本质。Lawrence（2005）也指出，人类福祉的现代社会生态模式认为在健康产出和其范围广泛的决定因素间存在多重的、复杂的、通常是相互影响的路径，所以，对城市健康的一个整体的、整合的和生态的解读而超越治疗和碎片化方法是很关键的。

总之，健康的社会模式认为：健康是由远距离的、结构制度性因素（“原因的原因”）所决定的，这些因素与更接近身体的因素一起嵌入在相互作用的复杂因果链条中。de Leeuw（2009）把健康城市的概念基础和具体指导健康城市工作的假设表达在一个“健康城市的元理论”（meta-theory）中，并用一个图来表示这个理论框架（图2—2）。

三 健康城市的愿景及成就策略

1.健康城市的工作定义和11个品质或参数

世界卫生组织出版的《健康促进术语汇编》（1998年版）中的健康城市定义，是由健康城市的创立者Duhl和Hancock（1986，1988）所给出的健康城市的工作定义，即一个健康城市是这样一个城市，它不断地创造和改善其物质和社会环境，并扩大社会资源，使人民能够互相支持，以履行其生活的所有功能和开发他们的最大潜能。继而，在同一篇文章中，Hancock和Duhl在对关于各种因素如何决定城市健康的各种观点进行回顾之后，把一个城市应该提供的条件概括为11个方面（见图2—4，图中内圈），并称其为健康城市的11项组成部分、“品质”或参数，指出这是健康城市要致力于实现的目标。

2.健康城市所倡导的成就健康的策略：过程

在《健康城市：研究与实践》一书中，Hancock（1993）指出，关于健康城市的概念化因素，除了健康概念外，还有关于成就健康的策略。而与策略有关的因素有三个方面，即过程、公共政策和社区赋能（Hancock，1993）。WHO（1990）文献中明确指出，WHO健康城市项目要努力实现健康城市的愿景，通过这样的过程：政治承诺、健康宣传倡导、结构制度组织改变以及采取改善健康和环境的创新行动（WHO，1990）。首先，政治承诺和领导力的建立，为项目提供必要的合法性、指导和资源；其次，进行宣传倡导，以促进对城市健康问题，以及影响健康的经济、社会和自然因素的理解和认识；再次，结构制度组织改变是城市改变的基础前提，必须多部门共同参与，因为健康是受到各种部门影响的，并且要加强社区参与，以支持和引导政治领导权并确保该过程的社区所有权；最后，健康举措和支持性活动中的创新行动，目的是要促进平等、可持续、支持性环境、社区行动和健康的公共政策。Hancock和Duhl（1988）也作出了同样的表述，他们总结了WHO健康城市项目使城市迈向健康的过程，指出健康城市倡导一套过程和支持这些过程的结构，这些过程和结构包括：政治承诺和领导、健康意识、结构制度组织改变如多部门合作和社区参与、健康举措和支持性活动中的创新行动等（Tsouros，Green，2009）。

图2—3 健康城市标准：行动的四个因素
资料来源：Tsouros，1998。

以上过程因素体现在WHO欧洲区健康城市项目城市的入选条件和任务要求中。WHO欧洲区健康城市项目五年为一期，每期都规定了城市入选的资格条件及要求城市完成的任务，入选城市必须达到资格条件，并对健康城市项目的原则和目标做出承诺并完成所要求的任务。这些条件和要求的结构化为四个方面（图2—3）：一是坚持健康城市原则和哲学，并对实施这些目标作出政治承诺。这些原则和观点是从HFA战略、渥太华宪章吸收而来的，一般包括公平、参与和赋能、多部门战略伙伴关系和可持续发展等（WHO，2009）；二是建立项目基础设施，包括促进多部门合作和公众参与的机制等；三是承诺履行项目城市职责，完成所要求的任务，包括制定《城市健康档案》、《健康开发政策和计划》，建立问责机制等，还有各期特定的主题任务，如WHO欧洲区项目第四期主题有健康影响评估、健康老龄化和动态生活（de Leeuw，2009）；四是投身于正式和非正式的网络和合作，包括进行国际合作、建立联系、接受监测和评估（WHO，1998）。

对WHO欧洲区健康城市项目第一期的中期回顾聚焦于什么促成了一个成功的健康城市项目，结果发现包括近10个方面的内容，即：较强的政治支持；有效的领导；广泛的社区所有权；较高的可见性；战略性取向；充足和适宜的资源；有效的委员会；较强的社区参与；多部门合作；政治与管理问责（Tsouros，1990）。其中，基础策略是多部门合作和社区参与。这些内容都是关于政策过程以及支持这个过程的结构，并涉及了行动者（Hancock，1993）。

3.健康城市所倡导的方法、策略背后的逻辑

de Leeuw（2011）解释了健康城市倡导这些方法策略的理由。健康城市所基于的是健康的社会模式，认为在健康产出和其范围广泛的决定因素间存在多重的、复杂的、通常是相互影响的路径。而且，正如Kriege所强调的，不能忽略其中的权力问题，因为这是在一个由政治生态决定的世界中的时间和空间多维度的相互依存。具体到城市领域，Lawrence强调对城市健康的一个整体的、整合的和生态的解读是超越治疗和碎片化方法的关键。Hancock 和Duhl（1988）提出的健康城市的11个参数也很少被认为是简单、同质而缺乏多样性的，而且还包括这些要素间的互动。

图2—4 健康城市的品质与WHO欧洲区健康城市项目标准之间的关系
注：内圈是健康城市的11个品质或参数，外圈是WHO欧洲区健康城市项目第四期的要求与任务优先事项。
资料来源：de Leeuw，2011。

而WHO欧洲区健康城市项目的本质和观点与Lawrence和Kriege提出的方法途径很匹配：明确然而非层级的，以城市健康档案、健康发展计划、伙伴关系、社区伙伴关系和赋权、平等、健康影响评估、城市规划、建立网络等方法，作为实现健康城市11个参数的行动。这些方法涵盖了相互影响的多层面因素、因果关系的复杂路径与权力议题。WHO项目各期的入选条件和任务要求中，有六个主要方面是项目各期基本都有的共同主题，包括：政治承诺、多部门合作与伙伴关系、城市健康档案、城市健康发展计划、社区参与和赋能；另外，各期会有一些新增的主题如第四期也有“健康影响评估”、“健康老龄化”和“动态生活”等主题。所有这些应该被认为是通向综合全面城市健康发展或健康城市的路径（de Leeuw，2011）。