第三节 医疗关系的终止

多种因素致医疗关系终止，如治疗终结、患者治愈出院或者死亡，抑或医疗机构倒闭等，其中纠纷产生最多的当属出院。实践中，经常出现住院患者拖欠医疗费用和拒不出院的情况，医疗机构对此应如何处理，在患者拖欠医疗费用时，医院能否单方解除医疗服务合同，责令患者出院？再者医院完成了与其医疗水平相符的治疗，出具了出院证明，病人可否滞留医院，不办理出院手续，乃至占据病房？这些都是困扰医疗机构的常见问题。

本节主要探讨以下三个方面：医疗服务合同终止的条件、符合出院条件的患者拒不出院如何处理以及医疗服务合同解除的法律后果。

一、医疗服务合同终止的条件

合同的终止又称合同的消灭，是指依法生效的合同，因具备法定情形或当事人约定的情形，合同债权债务关系于客观上归于消灭。[26]医疗服务合同作为一种特殊的民事合同，通常，引起其终止的原因主要有以下几种情形 [27]：（1）已按合同履行完毕。当事人依据合同约定履行所承担的义务、合同目的得以实现，合同权利义务归于消灭。医疗服务合同的目的在于治疗疾病，医方承担的是手段债务而非结果债务。因此，医疗服务合同因履行而终止，并不以是否治愈疾病为标准，只要医方按规定提供了医疗服务，即使未达到治疗的目的，医疗服务合同即告终止。（2）合意终止。医疗服务合同基于医患双方的合意而成立，也可依双方当事人的协议而终止。终止医疗服务合同是一种意思表示，其具体表现有两种方式：一种是明示方式，如医师建议患者转诊，但医师不得拒绝患者的求诊，也不得单方面终止对患者的诊疗行为。另一种是默示方式，如医师停止治疗而直接将患者转诊，依照患者具体病情，应于一定期限内就诊而未就诊时等都视为默示的意思表示。（3）合同当事人一方死亡或医疗机构解散。医疗服务合同当事人（患者或个体开业医师）死亡或医疗机构解散均引起医疗服务合同关系的消灭。医方当事人为医疗机构，在有其他医师的情况下，即使主治医师死亡，合同关系并不消灭。只有在医疗机构解散时，医疗服务合同关系才告消灭。（4）个体医师丧失医师资格。作为医疗服务合同的合同履行辅助人即医师在其资格被撤销时，医疗服务合同关系即告消灭。我国《执业医师法》第31条规定：“……对考核不合格的，由县级以上人民政府卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。”合同当事人是医疗机构的，主治医师在丧失医师资格时，原医疗服务合同关系并不消灭，患者可由该医疗机构的其他医师诊治。合同当事人是个体开业医师的，在其丧失医师资格时，医疗服务合同关系消灭，但其对患者仍负有转诊的后合同义务。

实践中，有观点认为医院单方面解除医疗服务合同要满足以下几个条件 [28]：（1）患者符合出院标准，合同的解除不违背医疗行为的人道主义追求。医疗服务合同的订立、履行和解除均应以是否符合人道主义精神作为首要判定标准。对于符合出院标准的病人，住院治疗已无必要，合同的解除并不损害患者健康，不违背医疗行为的人道主义追求。（2）经催告患者仍拖欠医疗费，合同的解除符合合同法一般规定。尽管医疗服务合同具有人道主义的价值追求，但其仍具备一般以财产给付为内容的合同之特性。从法律规定看，《医疗机构管理条例》第26条、第37条规定已明确医疗机构享有收取医疗费的权利。根据《合同法》第94条的规定，当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行的，对方当事人可解除合同。（3）司法鉴定结论表明患者符合出院标准。根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》要求，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定。且因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。医疗合同纠纷不属于医疗事故纠纷的范畴，鉴定事项系对患者是否符合出院标准进行临床界定，不涉及医疗事故或医疗过错的因素，因此，司法鉴定结论是判定患者是否符合出院标准的依据。 （4）有助于实现医疗资源在全社会的集约使用、公平享有。我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，医疗资源相对稀缺，人民群众日益增长的医疗需求与医疗资源供给不足的矛盾必将长期存在，故符合出院标准的患者若继续占用医院病床，必将挤占公共卫生资源，导致医疗资源分配不公。

二、符合出院标准的患者拒不出院

那么，符合出院标准的患者能否以疾病尚未治愈为由要求继续履行住院医疗服务合同呢？根据合同之债的分类，医疗机构所负的诊疗义务系手段债务，而非结果债务。担负手段债务的债务人仅需根据合同约定尽善良管理人的注意义务，合理勤勉地行事即为履行合同之约定，实现合同之目的。担负结果债务的债务人不仅须合理勤勉，更须确保履行义务的结果达到合同约定之特定标准，方为履行合同之约定，实现合同之目的。医疗机构的诊疗义务系手段债务，因为医方只能借助医学知识和技术提供尽可能符合医学原理和患者具体情况的医疗服务，推动患者向健康的方向发展，而治疗结果却受到医疗科学水平、患者病情、体质等多种因素的影响，且某些疾病在一定的医疗技术水平下，确实是无法治愈的。故除非特别约定，医疗服务合同均不包括以治愈在内的任何治疗效果为目的。因此，符合出院标准的患者以疾病尚未治愈为由要求继续履行住院医疗服务合同的抗辩，不能成立。

三、医疗服务合同解除的法律后果

合同解除有如下法律后果。（1）合同的解除不具有溯及力。医疗服务合同系继续性合同，债务人在履行合同之债的过程中，须实施继续性行为或反复给付行为。住院医疗服务合同解除后原则上不具有溯及力，其解除仅使住院医疗服务合同的效力向将来消灭。（2）患者应足额向医院支付医疗费并迁出病房。鉴于医疗服务合同解除后，其解除效力向将来消灭，已经履行的部分则仍然有效。因此，患者应当及时向医疗机构支付因诊疗服务所产生的医疗费用，并在合理期限内迁出病房。（3）合同解除的后合同义务。合同解除后，合同当事人应当根据诚实信用原则负有维护合同效果或者处理善后事务的后合同义务。医院解除住院医疗服务合同后，医疗机构应当承担的后合同义务，如提供继续诊疗或维持诊疗效果的建议；妥善提供病历资料复印件等。