第一章　总　论

第一节　病史采集及神经系统检查法

一、病史采集

病史采集是诊断的第一步，是临床分析和诊断疾病的重要途径，完整准确的病史是分析和诊断疾病的基础和重要依据，它能为后续的神经系统查体、定位和定性诊断以及相应的辅助检查做出指导。病史采集应系统、全面、准确、详尽且重点突出。

【现病史】

1.患者的年龄、性别、职业等。

2.患者的临床症状和发病时间、疾病进展和病情演变过程以及发病的诱因等。

3.患者主要症状的特点，包括症状的部位、性质、程度等。

4.患者发病时的伴随症状，包括全身症状及有重要鉴别诊断意义的阴性症状。

5.患者整个诊治经过，包括用药名称、剂量及治疗效果。

【过去史】包括患者既往健康状况、既往疾病、手术史、外伤史、预防接种史、过敏及中毒史等，特别需要关注与目前疾病有关的病史。

【个人史】了解患者出生、生长发育情况，社会经历、职业及工作性质，生活习惯与嗜好，婚姻史和冶游史，饮食、睡眠规律和质量，利手等。

【家族史】应询问家族成员中患同种疾病情况，询问家族中与患者疾病有关的疾病如癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史情况。

二、 神经系统检查

【一般检查】

1.意识状态　评价患者意识是否清醒及意识障碍程度，有无特殊意识障碍。

2.精神障碍　评价患者是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。

3.脑膜刺激征　①屈颈试验：阳性表现为被动屈颈受限，有不同程度的颈项强直。②克氏（Kernig）征：患者仰卧，下肢髋、膝关节屈曲呈直角，检查者试将其膝关节伸直，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角＜135°，为阳性。③布氏（Brudzinski）征：颈部征为患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝关节屈曲；下肢征为患者一侧下肢膝关节为屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，患者对侧膝关节亦发生屈曲。

【脑神经检查】

1.嗅神经　让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔；用松节油、杏仁油等挥发性物质置于患者受检鼻孔，令其说出是何气味或做出比较。

2.视神经　①视力：分为远视力和近视力。②视野：用手动法粗测时，患者与检查者相距约1m 对面而坐，测试左眼时，患者遮住自己右眼，左眼注视检查者右眼，检查者遮住自己左眼，用食指或试标在两人中间等距离处分别从上内、下内、上外和下外等方位自周围向中央移动，直至患者看到后告知检查者，可与检查者的正常视野比较。③眼底检查：检查时患者背光而坐，眼睛正视前方，检查右眼时，检查者位于患者右侧，右手持检眼镜用右眼观察其眼底；左眼恰相反。

3.动眼、滑车和外展神经　注意观察眼部外观，眼裂是否对称，眼球运动是否受限及受限方向和程度，还要观察瞳孔大小、形状、位置、是否对称和瞳孔对光反射（检查时嘱患者注视远处，用手电筒从侧方分别照射瞳孔，观察收缩是否活跃和对称）以及调节反射。

4.三叉神经　支配面部感觉和咀嚼肌运动。①面部感觉：注意区分周围性与核性感觉障碍，前者三叉神经各支分配区各种感觉缺失，后者呈葱皮样分离性感觉障碍。②咀嚼肌运动：检查者用双手压紧患者双侧颞肌、咬肌，嘱其做咀嚼动作，感知肌张力和肌力，观察张口时下颌是否偏斜。③反射：检查角膜反射时用细棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双眼瞬目动作。

5.面神经　是混合神经，支配面部表情肌运动和舌前2/3的味觉。注意额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无面瘫。面瘫分为周围性面瘫和中枢性面瘫。

6.前庭蜗神经　包括蜗神经和前庭神经。

（1）蜗神经：常用音叉进行检查。①Rinne 试验：将振动的音叉放置于患者耳后乳突部及耳旁，比较骨导及气导。②Weber 试验：将振动的音叉放置于患者额顶正中，比较双侧骨导。

（2）前庭神经：可通过冷热水试验（患者仰卧，头部抬高30°，灌注热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧）和转椅试验（患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80°，向一侧快速旋转后突然停止，让患者睁眼注视远处，正常出现快相与旋转方向相反的眼震）诱发眼震，反应减弱或消失提示前庭功能障碍。

7.舌咽神经、迷走神经

（1）运动：注意声音有无变化；嘱患者张口，观察悬雍垂是否居中，双侧腭弓是否对称，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜。

（2）感觉、味觉：检查两侧软腭及咽后壁的感觉，舌后1/3的味觉。

（3）反射：①咽反射。患者张口，用压舌板分别轻触其两侧咽后壁，应出现作呕反应。②眼心反射。检查者用中指和食指对患者双侧眼球施加压力20～30s，此时患者的脉搏可减少10～12/min，迷走神经麻痹者反射减退或消失。③颈动脉窦反射。检查者用中指和食指压迫患者一侧颈总动脉分叉处，可引起心率减慢。

8.副神经　让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩，检查双侧胸锁乳突肌和斜方肌的肌力和肌张力。

9.舌下神经　观察舌在口内的位置，是否有伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束震颤等。

【运动系统检查】

1.肌肉营养和形态　观察和比较双侧对称部位肌肉的外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布范围。

2.肌张力　嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉硬度，被动屈伸肢体感知阻力。

3.肌力　采用六级（0～5级）肌力记录法记录肌力。

0级：完全瘫痪；

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；

2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起；

3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；

4级：肢体能做抗阻力动作，但不完全；

5级：正常肌力。

轻瘫检查法：①上肢平伸试验。双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前。②下肢轻瘫试验。仰卧位，双侧膝、髋关节均屈曲呈直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。

4.不自主运动　观察患者有无不能随意控制的震颤、手足徐动等动作，以及出现的部位、范围、程度和规律等。

5.共济运动　常用指鼻试验、跟-膝-胫试验、快复轮替试验、闭目难立试验等检查。

6.姿势与步态异常　观察患者有无偏瘫步态、慌张步态、剪刀步态、鸭步等。

【感觉系统检查】

1.浅感觉　包括痛觉、温度觉和触觉等，如有感觉障碍，应记录部位和范围。

2.深感觉　包括运动觉、位置觉和振动觉等。

3.复合感觉　包括定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。

【反射检查】

1.深反射　①肱二头肌反射：反射中心为C5～C6。②肱三头肌反射：反射中心为C6～C7。③桡反射：反射中心为C5～C6。④膝反射：反射中心为L2～L4。⑤踝反射：反射中心为S1～S2。⑥阵挛：是腱反射高度亢进的表现，临床常见髌阵挛和踝阵挛。⑦Hoffmann 征：反射中心为C7～T1。⑧Rossolimo 征：反射中心为C7～T1。

2.浅反射　①腹壁反射：分上、中、下腹壁反射，反射中心分别为T7～T8、T9～T10、T11～T12。②提睾反射：反射中心为L1～T2。③跖反射：反射中心为S1～S2。④肛门反射：反射中心为S4～S5。

3.病理反射　包括巴氏（Babinski）征等，提示锥体束受损。

【自主神经功能检查】观察皮肤黏膜的色泽、质地，有无水肿、溃疡和褥疮等，毛发和指甲，全身或局部的出汗情况；检查内脏和括约肌功能及自主神经反射，包括竖毛试验、皮肤划痕试验、卧立位试验、发汗试验、眼心反射和颈动脉窦反射等。

三、 昏迷患者的检查

1.病史采集　重点了解：①昏迷发生的缓急、伴发症状和体征。②昏迷是否为首发症状，昏迷前有何疾病。③有无外伤及中毒史。④有无引起昏迷的内科疾病。⑤对短暂昏迷需询问癫痫史。

2.一般检查　检查体温、脉搏、呼吸、血压、气味、皮肤黏膜、头颅外伤体征和脑膜刺激征等。

3.神经系统检查

（1）眼征：瞳孔是否等大，眼底有无视盘水肿，眼球位置是否居中。

（2）疼痛反应：用力按压眶上缘、胸骨，检查昏迷患者对疼痛的运动反应，可能有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度。

（3）瘫痪体征：通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，可出现病理征，上肢坠落试验阳性。

（4）脑干功能：①头眼反射。轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动的相反方向移动，然后逐渐回到中线位，脑干病变时该反射消失。②眼前庭反射（冷热水试验）。用注射器向一侧外耳道注入1ml 冰水，半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向注水侧强直性同向运动。