第二节　癫　痫

【分类与临床表现】癫痫有多种发作形式，国际抗癫痫联盟1981年根据临床和脑电图特点将癫痫发作分类为以下几种。

一、部分性发作

癫痫部分性发作是指最初出现的临床及脑电图改变提示大脑半球某部分神经元首先被激活的发作。根据发作时是否伴意识障碍分为单纯部分性发作和复杂部分性发作，后者有不同程度的意识障碍。

1.单纯部分性发作　发作过程中意识清醒，持续时间较短，可分为以下四型。

（1）部分运动性发作：多表现为起源于局部的抽动，常为一侧面部如一侧口角、眼睑，或一个肢体远端如拇指或足趾抽动。如果痫性放电自一处开始后沿大脑皮质运动区分布逐渐扩展而表现相应的症状，如表现自对侧拇指沿腕、肘和肩部扩展，称为杰克逊癫痫。部分运动性发作后可遗留暂时性（数分钟至数日）局部肢体瘫痪或无力，称为Todd 瘫痪。

（2）部分感觉性（体觉或特殊感觉）发作：常为肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾。特殊感觉发作可表现为视觉性（如闪光、黑蒙等），听觉性（如嗡嗡声），嗅觉性（如焦臭味），眩晕性（如眩晕感、飘浮感、下沉感）等。

（3）自主神经性发作：出现苍白、面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹鸣、烦渴和欲排尿感等，很少单独出现。病灶多位于杏仁核、岛回或扣带回，易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分。

（4）精神性发作：表现记忆扭曲（如似曾相识、似不相识、快速回顾往事等），情感异常（如无名恐惧、愤怒等），幻觉或错觉（视物变大或变小）等；病灶常在边缘系统。精神症状虽可单独发作，但它常为复杂部分性发作先兆，也可继发全面性强直-阵挛性发作。

2.复杂部分性发作　为部分性发作伴有不同程度的意识障碍。发作起始出现精神症状（错觉、幻觉等）或特殊感觉症状（先兆），随后出现意识障碍、自动症和遗忘症。也可表现为发作开始即为意识障碍或仅有意识障碍；或表现为意识障碍和自动症；还可表现为意识障碍与各种运动症状。放电可起源于脑的任何部位，但以颞叶和边缘系统为多。先兆是癫痫发作出现意识丧失前的部分表现，患者对此保留某些记忆，先兆有时是痫性放电的唯一表现。自动症是复杂部分性发作的运动表现，以协调的不自主活动为特征。

3.部分性发作继发泛化　单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，它们均可继发为全面性强直-阵挛性发作。

二、全面性发作

发作最初的临床及脑电图改变提示双侧半球受累。临床表现形式多样，可为抽搐性或非抽搐性，多伴意识障碍。肌阵挛性发作持续时间很短，可无意识障碍。运动症状常为双侧，但不一定是全身性，也可无运动症状。

1.全面性强直-阵挛性发作或大发作　是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身性抽搐为特征。发作可分三期：①强直期：全身骨骼肌强直性收缩，持续10～30s 后出现细微的震颤，待震颤幅度增大并延至全身即进入阵挛期。②阵挛期：肌肉交替性收缩与松弛，持续30～60s；这两期可伴明显的自主神经功能紊乱，呼吸道及汗腺分泌物增多，瞳孔散大。③痉挛后期：全身肌肉松弛，呼吸首先恢复，心率、血压和瞳孔也随之恢复正常，意识逐渐苏醒。

2.强直性发作　多见于弥漫性脑损害的儿童，全身或部分肌肉强烈、持续的强直性收缩，不伴阵挛期。

3.阵挛性发作　几乎都发生在婴幼儿，特征是重复阵挛性抽动伴意识丧失，之前无强直期。

4.肌阵挛发作　特征是突发短促的震颤样肌收缩，可对称累及双侧肌群，表现为全身闪电样抖动，也可表现为面部、某一肢体或个别肌肉群跳动。常见于预后较好的特发性癫痫患者。

5.失神发作　分典型失神和非典型失神发作，临床表现、脑电图背景活动及发作期改变、预后等均有较大差异。

（1）典型失神发作（小发作）：儿童期起病，青春期前停止发作。特征性表现是突发短暂的（5～10s）意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，状如“愣神”。发作时脑电图呈双侧对称3Hz 棘-慢综合波。

（2）非典型失神发作：意识障碍的发生及休止较小发作缓慢，肌张力改变则较明显，脑电图示较慢而不规则的棘- 慢波或尖- 慢波，背景活动异常，多见于有弥漫性脑损害的患儿。

6.失张力性发作　是姿势性张力丧失所致。部分或全身肌张力突然降低，造成垂颈、张口、肢体下垂或躯干失张力而跌倒，持续数秒至1min，时间短者意识障碍不明显。发作后立即清醒和站起。脑电图示多棘- 慢波或低电位活动。

三、常见的癫痫综合征

癫痫综合征是指一组特征性临床症状和体征在每次发作时同时集中出现的特定的癫痫现象。常见的癫痫综合征包括以下几种。

1.伴中央- 颞部棘波的良性儿童期癫痫　3～13岁好发，9～10岁高发。有明显遗传倾向，男性较多。常夜间发病，嘴角及一侧面部抽动，常伴躯体感觉症状。发作频次较低，每月1次或数月1次，16岁前可自愈。脑电图示一侧中央- 颞区高波幅棘波，有向对侧扩散倾向。卡马西平或丙戊酸钠治疗有效。

2.Lennox-Gastaut 综合征　学龄前起病，伴有精神发育迟滞及人格改变；常见发作形式是轴性强直性发作、非典型失神发作、失张力性发作，也常见肌阵挛发作、大发作、部分性发作等；脑电图背景活动异常，可见＜3Hz 的棘-慢波，并常有多灶性异常。首选丙戊酸钠或拉莫三嗪治疗。

3.West 综合征（婴儿痉挛症）　典型婴儿痉挛症为1岁前发病，3～7个月高发，肌阵挛性发作，智力低下，脑电图高峰节律紊乱，预后不良，促肾上腺皮质激素（ACTH）或糖皮质激素疗效较好。非典型婴儿痉挛症无智力障碍，发作形式不典型，无特征性脑电图改变。

4.颞叶癫痫　可为简单部分性或复杂部分性发作，有时继发为全面性发作。可表现精神症状如幻觉、错觉和情绪异常，嗅觉或听觉异常，以及自主神经症状，口部或其他部位自动症，如咀嚼动作、舔嘴抹舌、拍手、摇晃身体、摸索衣服被褥等，自动症持续1min 至数分钟，发作后意识模糊，对发作无记忆，逐渐恢复正常。多在儿童或青少年期发病，常有热性惊厥史或癫痫家族史。

5.额叶癫痫　可为简单部分性、复杂部分性、继发全身性发作，也可合并数种发作等多种形式。常表现为运动发作，双侧上肢和/或下肢同时运动，还可见强迫性思维、恐怖、遗忘、幻嗅、情绪异常等精神症状，以及自主神经症状、自动症等。发作频繁，每日10余次，持续时间较短（0.5～1min），通常无发作后状态。

6.顶叶癫痫　以感觉发作为主，常表现为针刺感、触电感，可如Jackson 发作样向邻近扩展，也可出现身体一部分消失感、半身无知觉等阴性现象；可继发全身性发作，可有视幻觉、视错觉，视物变大、变小或视物变远、形象扭曲等，还可出现语言困难。如病灶超出顶叶常表现为复杂部分性发作。

7.枕叶癫痫　通常为单纯部分性发作及继发全身性发作，可伴偏头痛。主要表现视觉发作，如盲点、偏盲和黑蒙，或为闪光、火花、光幻视等。可有视错觉，如单眼复视、视物变大或变小、视物变近或变远和图形扭曲等，放电超出枕部可出现复杂部分性发作。运动发作可为强直和/ 或阵挛性眼或头眼向对侧偏斜、眼球阵挛或眼球运动偏斜，眼睑跳动等。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断　癫痫的临床诊断主要根据患者发作的病史，尽可能获取详细而完整的发作史，特别是可靠目击者提供的对发作事件，包括过程和表现的详细描述，辅以相关的辅助检查如脑电图痫性放电证据即可确诊。在癫痫诊断确定之后，应设法排查癫痫病因。在病史中应询问有无家族史、出生及生长发育情况、有无脑炎、脑膜炎、脑外伤等病史。查体中有无神经系统体征、全身性疾病等。然后选择有关检查，如头颅MRI 和CT、血糖、血钙、脑脊液检查等，以进一步查明病因。

2.鉴别诊断　鉴别诊断主要是和一些非癫痫发作进行鉴别。非癫痫发作包括多种原因，其中一些是疾病状态，如晕厥、短暂性脑缺血发作（TIA）、发作性运动诱发性运动障碍、睡眠障碍、多发性抽动症、偏头痛等，另外一些是生理现象，如屏气发作、睡眠肌阵挛、夜惊等。鉴别诊断过程中应详细询问发作情况， 脑电图特别是视频脑电图监测对于鉴别癫癫痫发作与非癫癫痫发作有非常重要的价值。

（1）晕厥：由于短暂的全脑缺血引起意识丧失而跌倒，发作前常有头晕、眼前发黑、心慌、出汗和胸闷等症状，平卧后可恢复；极少数患者可有四肢短暂的强直阵挛抽动，发作后常有肢体无力和发冷等。常见于虚弱和血管神经功能不稳定的患者，或者具有心源性、排尿性等原因。

（2）癔症性发作：有情绪因素或精神刺激诱因，总是在他人在场时发作，神志不丧失。通常不是肢体抽动，而是挥臂、踢腿等随意动作，可见双眼上翻、过度换气，瞳孔不散大，光反射不消失，无咬伤和尿失禁。发作时间可持续数十分钟或数小时，暗示可影响发作的产生和消失。

（3）低血糖症：发作性血糖水平低于2mmol/L 可产生局灶性癫痫样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见于胰岛细胞瘤或长期服用降糖药的2型糖尿病患者，多在凌晨2～5点时发作。低血糖症也可见于个别癫痫持续状态患者因频繁发作而导致能量过度耗竭，既往病史有助于确诊。

（4）器质性脑病：大脑皮质缺血、缺氧及某些弥漫性器质性脑病可导致全面性癫痫发作，有的患者可能仅有一次发作，有的可出现癫痫持续状态，应注意与癫痫发作鉴别。

【辅助检查】

1.脑电图检查是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段，并且有助于确定癫痫的分类。一般常规脑电图的异常率很低，约为10% ～30%，而规范化脑电图，由于其适当延长描图时间，保证各种诱发试验，特别是睡眠诱发，必要时加做蝶骨电极描记，因此明显提高了癫痫放电的检出率，可使阳性率提高至80% 左右，并使癫痫诊断的准确率明显提高。采用录像脑电图、神经影像学等技术可进一步对癫痫发作和癫痫综合征进行正确的分类和诊断，是提高癫痫诊断水平的关键手段。

2.如临床上怀疑症状性癫痫，除血常规、生化系列、甲功五项、抗核抗体（ANA）谱等化验检查外，可根据具体情况选做腰椎穿刺、神经影像学、脑血管造影、正电子断层扫描等检查。

【治疗】癫痫治疗不仅要控制发作，还要使患者获得较高的生活质量，目前仍以药物治疗为主。

1.药物治疗一般原则

（1）确定是否用药：首次发作患者在查清病因前通常不宜用药，待到下次发作时再决定是否用药。

（2）正确选择药物：①根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征选择用药。②根据患者对药物的反应调整用药。③综合考虑患者的年龄、全身状况、耐受性及经济情况。

（3）尽量单药治疗：自小剂量开始，逐渐增量至最低有效剂量（有效控制发作而不良反应最轻）。难治性癫痫患者使用多种单药方案无效、有多种发作类型、Lennox-Gastaut 综合征在逐一使用单药治疗无效时可联合用药，应选用作用原理、代谢途径及副作用不同的药物。

（4）注意药物用法：取决于药物代谢特点、作用原理及副作用出现的规律等。

（5）个体化治疗及长期监控：患者个体差异较大，有的在较低血药浓度就已经有效，有的在治疗浓度内即出现明显的毒性反应，应注意监控疗效及药物毒副作用，及时调整剂量以达到最佳疗效和避免不良反应。必要时进行血药浓度测定。

（6）严密观察不良反应：剂量相关不良反应最常见，通常发生于开始用药或加量时，与血药浓度有关。多数不良反应为短暂性，缓慢减量即可明显减少。

（7）坚持长期规律用药：抗癫痫药需坚持长期规律服药，抗癫痫药剂量不足常不能有效地控制发作，突然停药可引起癫痫持续状态；如导致复发再服用原来的剂量，控制发作的效果就不如以前。医生要让患者了解抗癫痫药长期用药的原则，绝不可自行停药。特发性癫痫通常在控制发作1～2年后，非特发性癫痫在控制发作3～5年后才考虑减量和停药，部分患者须终生服药。

（8）掌握停药时机及方法：能否停药、何时停药主要根据癫痫类型及病因、发作已控制的时间、难易及试停药反应等。控制发作后何时才能停药、停药后是否会复发等，都是重要的实际临床问题。尽管患者经长期治疗已多年无临床发作，减药和停药过程仍应缓慢和谨慎，有些患者减药至完全停药甚至需要经历1年以上的时间。目前主张完全不发作后还需根据患者发作类型、发作频率和所服药物毒性反应的大小，继续服药2～3年后才能逐渐减量至停药。通常被认可的停药标准有以下几点。

①至少2年内无临床发作，且脑电图恢复正常，方可考虑逐渐减药或停药。

②大发作的停药过程不少于1年，失神发作不少于6个月；病程愈长，用药剂量愈大，种类愈多，停药所需的时间也愈长。切忌突然停药，因常可导致癫痫持续状态。复杂部分性发作很少能完全控制，即使得到控制也需长期服用较小的维持剂量。

③患者有明确的器质性脑病、神经系统体征、精神障碍、持续存在脑电图异常发放，以及复杂部分性和混合性发作等均需延迟停药时间，某些器质性脑病的癫痫患者可能需要终生服药。

④发病年龄大于30岁者停药后复发率大于50%，应长期或终生服药，停药需谨慎，停药后局灶性发作的复发率较高，大发作和小发作复发率相对较低。

（9）增减药物的原则：原则上，增药可适当快一些，减药一定要慢；必须逐一增减，切忌同时增加或减少两种药物，一增一减也不宜同时进行，以便于确切评估疗效和毒性作用。如服用多种药物不能控制临床发作时，应继续服用原有药物，再增加可能有效的抗痫药，待达到血中稳态浓度和发作控制时再考虑逐一地渐减无效的药物。

（10）换药的原则：宜采取加用新药及递减旧药的原则，过渡期至少为3～7d。

2.常用的抗癫痫药

（1）苯妥英：对全面性强直- 阵挛性发作和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作。治疗量与中毒量接近，不适于小儿。成人初始剂量为200mg/d，再加量时要慎重。不良反应为剂量相关性，如皮疹、齿龈增生、毛发增生和面容粗糙等。

（2）卡马西平：是部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作疗效优于其他抗癫痫药，继发性全面性强直- 阵挛性发作疗效亦较好，但可加重失神和肌阵挛发作。常规治疗剂量为10～20mg/（kg·d）。要注意严重的皮疹或剥脱性皮炎、粒细胞减少等副作用。

（3）丙戊酸钠：是一种广谱抗癫痫药物，是全面性发作，如失神发作、全面性强直- 阵挛性发作合并失神发作的首选药，也用于部分性发作。胃肠道吸收快，可抑制肝氧化、结合、环氧化功能，与血浆蛋白结合力高。成人常规剂量为600～1500mg/d，儿童常规剂量为20～50mg/（kg·d）。副作用有肝脏损害、血小板减少等，发生率不高。

（4）托吡酯：是新型抗癫痫药物，为天然单糖基右旋果糖硫代物，对难治性部分性发作、继发全面性强直- 阵挛性发作、Lennox-Gastaut 综合征和婴儿痉挛症等均有一定疗效。成人常规剂量为75～200mg/d，儿童常规剂量为3～6mg/（kg·d）。可有厌食、体重减轻、找词困难等副作用，但严重毒副作用少。

（5）拉莫三嗪：新型抗癫痫药物，对部分性发作、全面性强直- 阵挛性发作和Lennox-Gastaut 综合征有效。胃肠道吸收完全，经肝代谢。成人常规剂量为150～300mg/d，儿童常规剂量为5～15mg/（kg·d）；起始剂量应小，经6～8周增至治疗量，加量过快易出现皮疹。与丙戊酸合用时成人量应减半，儿童起始剂量为0.2mg/（kg·d），维持剂量为2～5mg/（kg·d）。

3.癫痫持续状态的治疗　主要是快速有效地控制发作，同时进行有效的支持、对症治疗，如保持呼吸道通畅，纠正酸、碱平衡紊乱，预防或治疗感染等。

（1）快速控制发作：可选用以下方法，一种无效时才考虑用另一种方法。

①　地西泮：是成人或儿童各型癫痫持续状态最有效的首选药物；成人剂量通常为10～20mg，单次最大剂量不超过20mg；儿童用量为0.3～0.5mg/kg；以每分钟3～5mg 的速度静脉推注。15min 后如复发可重复给药，或用100～200mg 溶于5%葡萄糖盐水中，于12h 内缓慢静脉滴注。偶可抑制呼吸，需停药。

②10%水合氯醛：成人用量为25～30ml 加等量植物油保留灌肠。

③　氯硝西泮：药效是地西泮的5倍，半衰期为22～32h，成人首次剂量为3mg 静脉注射，对各型癫痫持续状态疗效俱佳；以后每日5～10mg，静脉滴注。须注意对呼吸及心脏的抑制作用。

④　异戊巴比妥钠：成人剂量为0.5g 溶于注射用水10ml 中静脉注射，儿童1～4岁剂量为每次0.1g，5岁以上每次0.2g，速度不超过0.05g/min，用药至控制发作为止；用量0.5g 以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌内注射。

⑤　利多卡因：2～4mg/kg 加入10% 葡萄糖注射液内，以50mg/h 速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。

（2）维持治疗：发作控制后应使用长效抗癫痫药维持和过渡。早期使用苯巴比妥钠，成人用量为0.2g，肌内注射，每日3～4次，儿童酌减，连续用3～4d。同时应根据癫痫类型选择有效的口服药（早期可鼻饲），过渡到长期维持治疗。

4.癫痫的外科治疗　约20% 的癫痫患者不能用药物控制发作，即所谓的难治性癫痫，其中至少有半数的患者适宜行手术治疗。精确的癫痫源定位是癫痫外科手术的依据，近年来癫痫诊断技术的进步使癫痫源定位更为精确，手术切除病灶更加准确完整，为立体定向放射治疗定位精确的靶点提供了可能，从而开启了无创性癫痫治疗的时代。

（刘春华）