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34.悬饮
武某，女，42岁，农民。2009年7月15日初诊。
因渗出性胸膜炎而住院治疗已七天。刻诊：胸胁胀痛，气短，呼吸不利，时有发热，B超提示胸腔仍有大量积液，纳差腹胀，尿少，舌白滑，脉沉弦。证属悬饮。饮停胁下，升降受阻，肝络失和。治宜逐饮通络。拟桔枳二陈汤加味：
药用：
桔梗9g、枳壳9g、陈皮6g、姜半夏9g、茯苓12g、甘草6g、杏仁6g、白芥子9g、猪牙皂6g、旋覆花9g、茜草12g、青葱管六寸（切）。三剂，水煎服，一日一剂，食后服。
二诊：
药后疗效不明显，诸症依旧，视其体质尚好，宗仲景“病悬饮者，十枣汤主之”之训，遂改用十枣汤以峻逐饮邪。
药用：
大戟3g、芫花3g、甘遂3g、大枣（肥者）十枚。
炮制方法：
将前三味醋炒研末，分3包备用；再将大枣去核后煎煮。
服药方法：
早上5点多钟，用上药末一包纳于温热大枣水中，顿服。
疗效观察：
服药后不久，自觉腹痛欲便，即可泻下大量稀便，随即吃热粥一碗即可。若未泻，次晨如法再服，以泻为度。
据患者自述服药一次即泻下大量稀便。令糜粥自养一日，翌日再议。
三诊：
昨日服十枣汤一次，今觉胸胁胀痛明显好转，呼吸亦较顺畅，腹胀消失，知饥。说明饮邪去之大半，穷寇勿追，改用陈夏六君汤培土制饮。
药用：
党参9g、白术9g、茯苓12g、甘草6g、陈皮6g、姜半夏6g、熟地20g、桔梗9g、枳壳9g、旋覆花9g、茜草12g、青葱管六寸（切）。五剂，水煎服，一日一剂，食后服。
四诊：
胸胁偶感刺痛，B超示胸腔仍有少量积液，纳寐尚可。拟血府逐瘀汤合葶苈大枣泻肺汤：
药用：
柴胡9g、枳壳9g、川牛膝9g、桔梗9g、当归9g、川芎6g、赤芍9g、生地12g、桃仁9g、红花9g、甘草6g、葶苈子15g、大枣5枚。五剂，水煎服，一日一剂。
五诊：
胸胁已无刺痛感。B超示：胸腔积液消失；轻度胸膜粘连。拟培土生金，益肾蠲饮，活血疏络以善其后。
药用：
党参9g、白术9g、茯苓12g、甘草6g、熟地20g、山茱萸15g、山药15g、丹皮9g、泽泻9g、炮附片6g、桂枝9g、桔梗9g、枳壳9g、陈皮6g、当归9g、瓜蒌15g、杏仁6g、旋覆花9g、茜草12g、丝瓜络9g、全蝎6g、橘络9g、芡实15g、扁豆15g、薏苡仁15g、鸡内金9g。5剂，共为细末，每服6g，用开水入黄酒一汤匙送服，一日三次，感冒勿服。
一月后随访痊愈。
按：
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”这里仲景简明扼要的点出了悬饮的病因、病位及临床症状。本例悬饮初按常法投以桔枳二陈汤合旋覆花汤不效，显然病重药轻、杯水车薪。二诊遂改投悬饮主方十枣汤取得显著疗效。考十枣汤由甘遂、大戟、芫花、大枣四药组成，甘遂、大戟、芫花味苦峻下、直捣饮臼，破积逐水；而大枣甘温安中、调和诸药，使下不伤正。现代药理认为甘遂、大戟有毒且不溶于水，所以醋炒可减低毒性，为末冲服利于药效发挥，这与仲景的服药方法不谋而合。另外对悬饮的治疗应以肝肺为肯綮，以脾肾为根本；所以当症情一旦缓解，温脾补肾应紧随其后，因为仲景有“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”之旨。另外当胸水吸收以后出现胸膜增厚或粘连，这种情况的治疗应加强活血化瘀、行气通络等药物的使用，缓以为功，以修复受伤的胸膜，恢复胸膜的功能，促使疾病彻底向愈。