第1章　肛管直肠结肠应用解剖

以两坐骨结节为连线，向后至尾骨的三角形区域称肛门三角，习惯上亦称肛周，中间是肛门。肛门是消化道末端的开口，即肛管的外口，位于臀部正中线，在Minor三角之中（平时紧闭呈前后纵形，排便时张开呈圆形，直径可达3cm）。肛门周围有很多放射状皱褶，当排便时肛门扩张，皱褶消失，便后肛门收缩时皱褶又复原，粪渣和细菌极易卷入皱褶内藏匿起来。所以，手术前消毒必须彻底。肛缘向后至尾骨尖之间，形成一个纵沟，即臀沟，深浅不一，深者易潮湿感染。肛门三角和尿生殖三角，合称会阴区（图1-1）。其前方皮下有会阴浅筋膜和会阴体肌，如果切断，则肛门向后移位。其后方臀沟下，肛缘向后至尾骨之间，有肛尾韧带（图1-2），起固定肛门的作用。肛门后脓肿或肛瘘手术切开时，若切断肛尾韧带，可造成肛门向前移位，影响排便。因此，手术时尽量做放射状切口，以免损伤这些组织及皱皮肌纤维。肛门皮肤比较松弛而富有弹性，手术时容易牵起，因而切除过多肛门皮肤易造成肛门狭窄。肛门部神经丰富，感觉敏锐，手术时疼痛明显。

肛管是消化道的末端，肛管上端止于齿状线并与直肠相接，向下向后止于肛门缘，因此，肛门缘到直肠末端的一段狭窄管腔称肛管，成人肛管平均长3～4cm，平均2. 5cm。而外科通常将肛管的上界扩展到齿状线上1. 5cm处，即肛管直肠环平面。手术中要特别注意保护肛管皮肤。我国成人肛管周长约10cm，至少应保留2/5，否则会造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。

1.肛管分类　肛管分为解剖肛管和外科肛管。解剖肛管是指齿状线到肛门缘的部分，又称皮肤肛管或固有肛管。临床较常用，前壁较后壁稍短，成人长3～4cm，无腹膜遮盖，周围有外括约肌和肛提肌围绕。外科肛管是指肛门缘至肛管直肠环平面（肛直线）的部分，又称肌性肛管或临床肛管。临床较少用，成人长4. 2±0. 04cm。外科学肛管实际上是解剖学肛管+直肠柱区。Shafik（1975）认为应把肛提肌内侧缘至齿状线的一段称为直肠颈，把齿状线至肛门一段称为解剖肛管，把直肠与直肠颈交界处，称为直肠颈内口，肛管外口称肛门。我们认为这种新分界方法比较合理，既能反映解剖特点，又能指导临床（图1-3）。

2.肛管分界　肛管内腔面有四条线：肛皮线、肛白线、齿状线及肛直线。还有三条带：皮带位于肛白线与肛皮线之间；痔带位于齿状线与肛白线之间；柱带位于肛直线与齿状线之间（图1-4）。

（1）肛皮线：平常称肛门口、肛门缘，是胃肠道最低的界线。

（2）肛白线：又称Hilton线，是肛管中下部交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟（亦称肛白线）（图1-5）。沟的宽度0. 6～1. 2cm，距肛门口上方约1cm，肉眼并不能辨认。行内括约肌松解术时，以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在明视下切断。肛管移行皮肤，切除过多，易致肛门狭窄，需要注意。临床上常用此沟来定位内外括约肌的分界。

（3）齿状线：在白线上方，距肛门缘2～3cm。在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状的环形线，称为齿状线或梳状线。此线是内外胚层的移行区，上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志（图1-6）。85%以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。

1）上皮：齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖黏膜，为覆层立方上皮；齿状线以下是肛管，肛管覆盖皮肤，为移行扁平或复层扁平上皮。齿状线以上的痔为内痔，以下的痔为外痔；齿状线以上的息肉、肿瘤附以黏膜，多数是腺瘤；齿状线以下的肿瘤附以皮肤，是皮肤癌等。

2）神经：齿状线以上的神经是内脏神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时为无痛区；齿状线以下的神经是躯体神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时为有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿状线下（图1-7）。

3）血管：齿状线以上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉系统相通；齿状线以下的血管是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统。在齿状线附近，门静脉与体静脉相通。

4）淋巴：齿状线以上的淋巴向上回流，汇入腰淋巴结（内脏淋巴结）；齿状线以下的淋巴向下回流，经大腿根部汇入腹股沟淋巴结（躯体淋巴结）。所以，肿瘤转移，齿状线上向腹腔转移，齿状线下向大腿根部转移。

由此可见，齿状线是胚胎内、外胚层交会的地方，所以几乎所有肛门、直肠先天性畸形（如锁肛等）都发生在齿状线。

齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠达到肛管后，齿状线区的神经末梢感觉到刺激，就会反射地引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中切除齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。齿状线上下结构的区别见表1- 1。

（4）肛直线：又称直肠颈内口，是直肠柱上端水平线，亦称Herrmann线，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，在肛管直肠环的平面上，又是肛提肌的附着处。通常是临床上扩展的肛管，它将肛管的上界延至齿状线以上1. 5cm处。这一水平正是肛管直肠环水平，对于肛瘘手术有重要的临床意义。

3.肛管皮肤　肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊，即“三无”皮肤。手术中被切除后，会形成肛管皮肤缺损、黏膜外翻和腺液外溢。

4.肛管毗邻　肛管两侧为坐骨肛门窝，其前方男性有尿道和前列腺，女性有阴道，后方有尾骨。

5.肛管内壁形态结构见图1-8。

（1）肛柱：直肠下端缩窄，肠腔内壁的黏膜折成隆起的纵行皱襞，皱襞突出部分叫肛柱，又称直肠柱，有8～10个，长1～2cm，宽0. 3～0. 6cm，儿童比较明显。直肠柱是括约肌收缩的结果，在排便或直肠扩张时此柱可消失。

（2）肛瓣：两直肠柱底之间有半月形黏膜皱襞，叫肛瓣。有6～12个瓣，肛瓣是比较厚的角化上皮，它没有“瓣”的功能。

（3）肛窦：是肛瓣与两柱底之间形成的凹陷隐窝，又称肛隐窝。即在肛瓣之后呈漏斗状的凹窝，口朝上向直肠腔内上方，窦底伸向外下方，深0. 3～0. 5cm，有导管与肛腺相连，是肛腺分泌腺液的开口，在肛窦内储存，排便时直肠收缩肛腺液与直肠黏膜下肠腺液混合，润滑粪便，易于排出肛外。当大便干燥用力时擦破肛瓣，或腹泻时稀便进入肛窦内，发生肛窦炎，再经导管蔓延成肛腺炎，继而扩散至肛管直肠周围各间隙形成脓肿，或沿肛管移行皮肤向下蔓延破溃后发生肛裂，再向下蔓延形成裂痔，破溃后形成裂瘘。所以肛窦又是感染的门户。当行肛周脓肿和肛瘘手术时，应查看肛窦有无红肿、硬结、凹陷和溢脓，来确定原发感染肛窦内口。肛瓣和肛窦数目与直肠柱相同，多位于后正中部，所以85%的肛窦炎发生在后部。

（4）肛乳头：是肛管与肛柱连接的部位，沿齿状线排列的三角形上皮突起，多为2～6个，基底部发红，尖端灰白色，大小不一，系纤维结缔组织。Schutte认为其可能是外胚层遗迹，或是后天产生的。还有人说是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛门乳头瘤，有人误认为息肉和外痔。正常的肛乳头不需要治疗，肛乳头肥大或肛门乳头瘤应积极治疗，肛裂手术时应一并切除。

为了帮助记忆，此部解剖犹如手掌和五指，手指像肛柱，指根连接处的指蹼像肛瓣，指蹼背面的小凹即为肛窦，掌指关节连成锯齿状线即为齿状线，比喻形象且便于理解。

（5）肛腺：是一种连接肛窦下方的外分泌腺体。连接肛窦与肛腺的管状部分叫肛腺导管（图1-9）。个体差异和自身变异很大，不是每一个肛窦都有肛腺，一般约有半数肛窦有肛腺，半数没有。成人4～10个，新生儿可达50个。多数肛腺都集中在肛管后部，两侧较少，前部缺如。5岁以下儿童多呈不规则分布。肛腺开口于窦底，平时分泌腺液储存在肛窦内，排便时可起润滑粪便的作用。由于该处常有存积粪屑杂质，容易发生感染，引发肛窦炎。许多学者强调指出，肛窦炎是继发一切肛周疾病的祸根。95%的肛瘘均起源于肛腺感染。

（6）栉膜：位于齿状线与括约肌间沟之间的环形平滑区，称为栉膜区，亦称梳状区。此区域内的肛管上皮组织及皮下结缔组织称为栉膜，亦称肛梳，1. 0～1. 5cm（图1-3）。栉膜病理增生所形成的纤维束称为栉膜带，亦称梳状带。栉膜带长3～8mm，平均厚约为2. 68mm。在慢性炎症长期刺激下，栉膜带可发生纤维性缩窄硬化，称为肛门梳硬结。

肛垫（anal cushion）是直肠末端的唇状肉赘，肛管内齿状线上方有一宽1. 5～2. 0cm的环状区。该区厚而柔软，有12～14个直肠柱纵列于此，为一高度特化的血管性衬垫，称为肛垫。肛垫是由扩张的静脉窦、平滑肌（Treitz肌）、弹性组织和结缔组织构成（图1-10）。其出生后就存在，不分年龄、性别和种族，每一个正常人（既无痔的体征又无肛门症状者）在肛门镜检时均可见有数目不等和大小不一的肛垫凸现于肛腔内，多呈右前、右后、左侧三叶排列，它宛如海绵状结构，类似勃起组织。表面为单层柱状上皮与移行上皮，有丰富的感觉神经，是诱发排便的感觉中心，起到诱发排便感觉、闭合肛管、节制排便的作用。正常情况下肛垫疏松地附着在肛管肌壁上。当括约肌收缩时，它像一个环状气垫，协助括约肌维持肛管的正常闭合，是肛门自制功能的重要部分。其中Treitz肌厚1～3mm，含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可防止黏膜脱垂。Treitz是肛垫的网络和支持结构，它有使肛垫向上回缩的作用，如Treitz断裂支持组织松弛，肛垫回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下降，使内痔脱出或痔黏膜糜烂并发出血，因而形成痔（图1-11）。1975年Thomson在他的硕士论文中首次提出“肛垫”的概念，并认为因肛垫内动、静脉吻合血管调节障碍和Treitz肌退行性变性，而导致肛垫肥大后脱出即成内痔。根据这一新的观点，国内外学者设计了Treitz肌或肛垫保存根治术。注射硬化剂是硬化萎缩痔静脉，并使肛垫粘连固定内痔消失而愈。

直肠是结肠的末端，位于盆腔内固定在盆腔腹膜的结缔组织中。上端平第三骶椎与乙状结肠相接。沿骶椎腹面向下，直达尾骨尖，穿骨盆底后，下端止于齿状线与肛管相连。成人长12～15cm。

直肠并不是笔直的。直肠有两个弯曲，在矢状面上，沿着骶尾骨的前面下行形成向后突的弯曲，称直肠骶曲；下段绕尾骨尖向后下方在直肠颈，形成一突向前的弯曲，称为会阴曲（图1-12）。骶曲和会阴曲在此与肛管形成一个90°～100°的角称肛直角（ARA），此角度对排便起重要作用（图1-13）。直肠上下端较狭窄，中间膨大，形成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。但是，有1/3的人没有宽阔部而呈管状。直肠的黏膜较为肥厚，在直肠壶腹部的黏膜有上、中、下三个半月形皱襞突入肠腔，襞内有环肌纤维，称直肠瓣（Houston瓣）。直肠瓣自上而下多为左、右、左排列，左侧2个，右侧1个。它的作用是当用力排便时，可防止粪便逆流。上瓣位于直乙结合部的左侧壁上，距肛缘11. 1cm。中瓣又称Kohlrausch瓣，最大，位置恒定，壁内环肌发达，有人称为第三括约肌，位于直肠壶腹的右侧壁上，距肛缘9. 6cm，相当于腹膜反折平面，是检查和手术的标志。下瓣较小，位置不恒定，一般多位于直肠的左壁上，距肛缘8cm。在做乙状镜和纤维结肠镜摘除息肉手术插镜时要注意狭窄部，直肠角沿两个弯曲进镜，到中瓣以上时，操作不能粗暴，否则造成肠穿孔，甚至并发腹膜炎。

直肠壁的组织结构与结肠相同。直肠全层由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜（浆膜）四层（图1-14）。

分为黏膜、黏膜固有层、黏膜肌层（又称黏膜肌板），由2～3层纵行平滑肌构成。黏膜较厚，血管丰富。黏膜层存在肠腺，分泌腺液。固有层有小支静脉丛为子痔区，是消痔灵四步注射法的第三步。肌板层是Treitz肌，网络内痔静脉丛的一层。

此层极为松弛，易与肌层分离。内有疏松结缔组织，直肠上动、静脉。齿状线附近含丰富的窦状静脉丛。有直肠上动脉与内痔静脉丛，为母痔区，是消痔灵四步注射法的第二步。

直肠的肌层为不随意肌，外层是纵行肌，内层是环行肌。内为直肠环行肌，在相当于耻骨直肠肌下缘平面形成逐渐增厚的内括约肌，向下延续至括约肌间沟（内括约肌最肥厚部分在齿状线上0. 5cm至终末长约1. 5cm）。外为直肠纵行肌，向下分出一束肌肉，组成联合纵肌的内侧纵肌，进入外括约肌间隙，内侧纵肌是直肠黏膜下脓肿的通道。

前壁、两侧壁有腹膜，其直肠外侧壁为浆膜层。其他部位的直肠外侧壁为结缔组织构成的外膜。

熟悉直肠全层的各层次是掌握消痔灵注射法治疗各期内痔的基本功之一。Ⅰ期内痔是齿状线上方黏膜下层的窦状静脉淤血扩张。Ⅱ期内痔是黏膜下层痔团扩大，黏膜固有层也有痔变。Ⅲ期内痔是Ⅱ期内痔的扩大，上端已扩延到终末直肠的黏膜下层和黏膜固有层，下端已扩延齿状线下方的肛管。Ⅳ期内痔呈混合痔病变，其内痔已不再向上发展，向下发展是因联合纵肌的内侧和下行分支松弛，使内痔与肛门静脉串通。肛管和肛缘皮下有明显外痔团块（平时痔脱出肛外）。同时，熟悉直肠全层的各层次也是掌握吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）的基本要求。

直肠上前方有腹膜反折，男性有膀胱底、精囊和前列腺，女性有子宫。上后方为骶骨，直肠和骶骨之间有直肠固有筋膜鞘，包括血管、神经和淋巴等，如直肠上动脉、骶前静脉丛、骶神经丛。直肠上两侧有输尿管，下前方在男性为前列腺，女性为子宫颈和阴道后壁，下后方有直肠后间隙，尾骨和耻骨直肠肌。直肠的最末端被外括约肌深层及肛提肌围绕（图1-15）。因此，在注射硬化剂时，不能注射得太深、太多，否则会损伤前列腺发生血尿和尿痛，损伤阴道直肠隔会造成坏死或穿孔，发生直肠阴道瘘。

直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖；中1/3仅在前面有腹膜并反折成直肠膀胱陷窝（男）或直肠子宫陷窝（女），即Douglas腔。下1/3全部位于腹膜外，使直肠在腹膜内外各占一半，直肠后面无腹膜覆盖。腹膜反折部距离肛缘约9. 6cm，与直肠腔中段直肠瓣平齐。一般肛门镜的长度为8cm，即据此设计而成。

肛管直肠周围有两种功能不同的肌肉：一种为随意肌，位于肛管之外，即肛管外括约肌与肛提肌；另一种为不随意肌，在肛管壁内，即肛管内括约肌；中间肌层为联合纵肌，既有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多。以上肌肉能维持肛管闭合及开放。这些肌肉可分为：肛管内括约肌、肛管外括约肌、肛提肌、耻骨直肠机、联合纵肌和肛管直肠环（图1-16）。

内括约肌是直肠环肌延续到肛管部增厚变宽而成，为不随意肌，属于平滑肌，肌束为椭圆形（图1-17）。上起自肛管直肠环水平，下止括约肌间沟上方，长约3cm，厚约0. 5cm，环绕外科肛管上2/3周，其下缘距肛缘为1. 0cm，受自主神经支配，肌内无神经节。只给很少能量就能维持长时间的收缩状态而不疲劳。内括约肌借其平滑肌特有的延展性，使肛门充分松弛。它又具有直肠环肌容易痉挛的特性，任何病理原因都能引起长时间的痉挛，长期痉挛就会发生内括约肌失弛缓症，导致出口梗阻型便秘，手术时切除部分内括约肌，才能治愈。内括约肌主要是参与排便反射、无括约肛门的功能，手术时切断不会引起排便失禁，且能因松解而消除内括约肌痉挛引起的术后剧痛。所以，做环痔分段结扎术和肛裂手术时必须切断，并可防止术后肛门狭窄。麻醉后肛门松弛，内括约肌下移，易误认为外括约肌皮下部（图1-18）。病理切片可鉴别，内括约肌是平滑肌，外括约肌皮下部是横纹肌。肉眼观察内括约肌为珠白色，后者为淡红色。

肛管外括约肌被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过，分为皮下部、浅部和深部3部分。其属于横纹肌，为随意肌。围绕外科肛管一周，实际上三者之间的绝对分界线并不是非常清楚。受第2～4骶神经的肛门神经及会阴神经支配（图1-19）。其作用是在静止时呈持续性收缩，闭合肛管，防止外物进入，在排便时肌肉松弛，使肛管扩张，协助排便或随意控制，切断粪便，终止排便。

宽0. 3～0. 7cm，厚0. 3～1. 0cm。为环形肌束，位于肛管下方皮下，肛管内括约肌的下方。前方肌纤维附着于会阴中心腱，后方纤维附着于肛尾韧带。此肌被肛门皱皮肌纤维（联合纵肌分支纤维）贯穿，紧密地将外括约肌皮下部分隔成3～4小块肌肉。皱皮肌纤维止于肛缘皮下，此肌前部分纤维交叉与外括约肌浅部连接，后方较游离，无肌性和骨性连接。此肌束上缘与内括约肌下缘相邻，形成括约肌间沟，直肠指诊可摸到。外痔手术切开皮肤时，可见白色纵行致密纤维即皱皮肌，再切开皱皮肌纤维显露出外括约肌皮下部内缘，向上剥离，才能顺利地剥离出外痔血管丛，可减少手术中出血，肛瘘手术切断外括约肌皮下部，不会影响肛门括约肌的功能。

宽0.8～1.5cm，厚0.5～1.5cm。在皮下部与深部之间，有直肠纵肌纤维使两者分开。位于外括约肌皮下部上方，内括约肌外侧，呈梭形围绕外科肛管中部，为椭圆形肌束。前方肌束与会阴浅横肌连接，止于会阴体；后方两股肌束止于尾骨，并参与构成肛尾韧带。外括约肌浅部与深部被联合纵肌分支纤维贯穿，手术时不易分清。需根据切开的宽度和深度判断外括约肌浅部是否切开。如同时切开两侧外括约肌浅部，虽不会致完全肛门失禁，但可产生肛门松弛。

宽0.4～1.0cm，厚0.5～1.0cm。位于浅部的外上方为环形肌束，环绕内括约肌及直肠纵肌层外部，其后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部接触密切。手术时切断一侧不会导致肛门失禁。前方肌束与会阴深横肌连接，止于两侧坐骨结节。

1980年埃及学者Shafik根据肌束方向、附着点和神经支配不同，将肛门外括约肌分为三个U形肌袢（图1-20），即尖顶袢、中间袢、基底袢，基本上得到学术界的公认。

为外括约肌深部与耻骨直肠肌融合而成，绕过肛管上部的后面，向前止于耻骨联合，由肛门神经（痔下神经）支配。

即外括约肌浅部，绕过肛管中部的前面，向后止于与尾骨尖，由第4骶神经的会阴支支配。

即外括约肌皮下部，绕过肛管下部的后侧面，向前止于近中线的肛门皮肤，支配神经为肛门神经。

三肌袢的重要生理作用表现在闭合肛管、蠕动性排便和单袢节制三个方面。

由于三个肌袢肌束方向的明显不同，收缩时三个肌袢各以相反的方向压缩和闭合直肠颈和固有肛管。

由于三个肌袢各自的支配神经不同，故可以交替收缩，向下推移粪便，将粪便推出体外，如果要中断排便，则肛门外括约肌三肌袢可以产生逆行蠕动。

由于肛门外括约肌的三个肌袢各自有其独立的附着点、肌束方向和支配神经，并且分别包在各自的筋膜鞘内，任何一个肌袢均能独立地执行括约功能，除非三个肌袢全部破坏，只要保留一个肌袢，就不会出现大便失禁，故有人提出了“单袢节制学说”。如果能够将三肌袢加以分离，单独切断其中任何一袢，对肛门自制功能并无严重影响。但有人对三肌袢学说持否定态度。

过去认为肛提肌由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌三部分组成，是封闭骨盆下口的主要肌肉（图1-21）。近年来，有的学者提出，肛提肌主要是由耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌两部分组成。肛提肌左右各一，联合做成盆膈，是随意肌。上面盖以盆膈筋膜，使之与膀胱、直肠或子宫隔离；下面覆以肛门筋膜，并成为坐骨肛门窝的内侧壁。像一把倒置张开的伞，伞把相当于直肠，肛提肌像伞布呈扇形围绕骨盆下口。受第2～4骶神经的肛门神经及会阴神经的支配。其作用是两侧肛提肌联合组成盆膈，承托盆腔脏器。收缩时可提高盆底，压迫直肠帮助排便。保持肛管直肠的生理角度，增强肛门的括约功能。

是肛提肌中最大、最重要的肌肉，也是盆底肌重要肌肉之一，起自耻骨弓的后面和肛提肌腱弓的前面，呈扇形向后、向内、向下绕尿道，前列腺或阴道，止于直肠下段和骶骨下部。耻骨尾骨肌又分为提肌板、肛门悬带两部分（图1-22）。

又分内、外两部，其内部称提肌脚，提肌脚的内缘呈U形，围成提肌裂隙，并与裂隙内的直肠颈，借裂隙韧带相连。提肌脚的后方有肛尾缝（ACR），是左右肛提肌缝纤维的交叉线。因此，两侧肛提肌，不是分隔独立的存在，而是呈“二腹肌”样，可同时收缩，肛尾缝在排便过程中起重要作用，因肛尾缝如同“宽紧带”一样。提肌脚收缩时变窄拉长，使提肌裂隙扩大，拉紧裂隙韧带，间接地开放直肠颈内口，使直肠膨大部内的粪便进入直肠颈内。

又称肛管悬带，因提肌板在提肌裂隙的周缘急转而下形成垂直方向的“肌轴”，故称肛门悬带。肛门悬带包绕直肠颈和解剖肛管，下端穿外括约肌皮下部，附着于肛周皮肤。提肌板收缩时肛门悬带相应地向外上方回缩，向上提并扩大直肠颈和解剖肛管。外括约肌皮下部，也被拉至内括约肌下端的外侧，肛门便张开，以利排便。

髂骨尾骨肌（简称髂尾肌）起自髂骨内下方，闭孔内肌筋膜及坐骨棘。内侧和盆筋膜腱弓的后部，作扇形展开。其前部肌束，在肛尾缝处与对侧相连；中部肌束附着于肛门和尾骨之间的肌束，附着于髂骨下端。其向下、向后与对侧联合，组成盆膈的前部。

耻骨直肠肌和肛提肌在结构上有区别，在功能上具有独特性，与肛肠疾病具有重要意义，所以，耻骨直肠肌从肛提肌分出来，成为独立的肌肉存在，作为专题研讨。

耻骨直肠肌是维持肛门自制的关键性肌肉，是肛门括约肌群中最重要的组成部分。其位于耻骨尾骨肌内侧面，联合纵肌的外侧，外括约肌深部上缘。它起自耻骨下支的背面，其肌纤维向后绕直肠中段两侧，在直肠后方会合。在外科肛管直肠交界处，与外括约肌深部，形成一个U形悬带，向前上方牵拉形成肛直肠角（图1-23），对括约肛门有重要作用。

有的学者认为耻骨直肠肌是独立的肌肉，依据是：

（1）位置不同，耻骨直肠肌居耻尾肌下面，两者之间有间隔；

（2）肌纤维方向不同，耻尾肌呈漏斗状，耻骨直肠肌呈U形；

（3）形成结构不同，两侧耻尾肌纤维交叉形成肛尾缝，而耻骨直肠肌的两侧肌束直接连接；

（4）功能不同，耻尾肌收缩时扩大肛管，而耻骨直肠肌收缩时关闭肛管；

（5）神经支配不同，耻骨直肠肌由痔下神经支配，耻尾肌由第4骶神经会阴支支配。耻骨直肠肌的作用有两个方面：一方面它提托支持着肛管直肠，使肛管直肠固定于一定位置和角度，对粪便下降起着机械屏障作用。另一方面它收缩可将肛管向外、向上提拉，使肛管张开，粪便排出；它舒张可使肛管紧闭，暂时使粪便蓄存，从而随意控制排便。若术中误伤耻骨直肠肌，可发生肛管后移、肛门失禁和直肠脱垂。所以，手术中不能切断耻骨直肠肌。

联合纵肌是肌性纤维组织，其中含有平滑肌、横纹肌和弹力纤维。平滑肌纤维来自直肠壁外层纵肌，横纹肌纤维来自耻骨直肠肌。联合纵肌呈纵行位于内、外括约肌间隙，成人长2～3cm，宽0. 2cm。联合纵肌分出：内侧分支纤维、下行分支纤维和外侧分支纤维。以网状肌性结缔组织纤维，将外科肛管各部分连接成一个整体功能性器官（图1-24）。

呈扇状走向。以齿状线平面为界，又分为内上支和内下支。

是联合纵肌的内上分支纤维，曾用过“肛门黏膜肌上行纤维”和“黏膜下肌”等名称，但定名不够准确，易与黏膜肌层混淆。Treitz曾具体描述此韧带的定位和走向，比较准确，故命名为Treitz韧带。此韧带来自联合纵肌的分支纤维，呈扇状穿过内括约肌入黏膜下层，与黏膜层连接，以右前、右后、左侧比较致密，其作用是固定直肠末端各层组织。此韧带纤维之间含有丰富的窦状静脉。当便秘和排便时间过长，使直肠内压增高，粪便通过直肠末端狭窄部，引起黏膜下移，Treitz韧带松弛撕裂使窦状静脉淤血扩张而形成内痔。

又称肛管皮肤外肌、黏膜肛管悬韧带。Parks于1956年曾提出此肌纤维分为上、下两部分，上部为黏膜下纤维，即Treitz韧带，下部为肛管上皮下纤维，即肛管悬韧带，故亦名为Parks韧带。长期以来对栉膜争论不休，实际上栉膜就是肛管皮肤和肛管悬韧带。肛管悬韧带是由联合纵肌分支纤维构成，位于肛管皮肤和内括约肌之间，上端与Treitz韧带连接，下端与括约肌间隔连接。呈白色肌性结缔组织，成人长约1. 5cm，厚0. 1cm。此纤维是由贯穿内括约肌分支纤维和括约肌间隔逆行向上呈扇状分布于肛管皮下的纤维共同组成。对连接、固定肛管上皮和内括约肌有重要作用。Ⅲ期内痔此韧带松弛而发展到齿状线以下成混合痔。

有括约肌间隔纤维和皱皮肌。

是联合纵肌末端向内括约肌下缘与外括约肌皮下部之间分出的致密分支纤维。对肛管上皮有固定作用。此间隔纤维松弛时，可使内痔发展到Ⅲ期。

联合纵肌下行呈扇状分支纤维，以多束纤维贯穿外括约肌皮下部，将皮下部分成3～5块，其纤维止于肛门皮下。皱皮肌有协助括约肌闭合肛口的作用。外观上可见肛口皮肤两侧有数条放射状皱襞，婴幼儿较明显。皱襞消失则有Ⅲ期、Ⅳ期内痔或混合痔。

其纤维穿入耻骨直肠肌，外括约肌深部和浅部，将深部和浅部网状交织，难以分开，并以纤维筋膜包绕耻骨直肠肌和外括约肌。外侧分支纤维延伸到坐骨直肠间隙的脂肪组织内。

联合纵肌及其分支纤维的作用，是参与和辅助外科肛管的功能：

由于联合纵肌分布在内、外括约肌之间，把内外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌联合箍紧在一起，并将其向上外方牵拉，所以就成了肛管固定的重要肌束（图1-25）。如联合纵肌松弛或断裂，就会引起肛管外翻和黏膜脱垂。所以，有人将联合纵肌称为肛管的“骨架”。

联合纵肌把内、外括约肌和肛提肌连接在一起，形成排便的控制肌群。这里联合纵肌有着协调排便的重要作用。虽然它本身对排便自控作用较小，但内、外括约肌的排便反射动作都是依赖联合纵肌完成的。所以，联合纵肌在排便过程中起着统一动作、协调各部的作用，可以说是肛门肌群的枢纽。

联合纵肌分隔各肌间后在肌间形成了间隙和隔膜，这就有利于肌群的收缩和舒张运动，但也给肛周感染提供了蔓延的途径。联合纵肌之间共有四个括约肌间间隙，最内侧间隙借内括约肌的肌纤维与黏膜下间隙交通。最外侧间隙借外括约肌中间袢内经过的纤维与坐骨直肠间隙交通。内层与中间层之间的间隙向上与骨盆直肠间隙直接交通。外层与中间层之间的间隙向外上方与坐骨直肠间隙的上部交通。所有括约肌间间隙向下均汇总于中央间隙。括约肌间隙是感染沿直肠和固有肛管蔓延的主要途径。

肛管直肠环在临床检查上十分重要。它是由外括约肌浅层与深层、耻骨直肠肌、联合纵肌、内括约肌的一部分环绕肛管直肠连接处所形成的肌环，称肛管直肠环（图1-26）。此环后侧较前方发达，前部比后部稍低。指诊时，此环后侧及两侧有U形绳索感。维持肛门的自制功能，控制排便。平时，肛管直肠环处于收缩状态，排便时松弛，便后又收缩回去。手术时切断外括约肌浅部，又切断肛管直肠管环，可引起完全性肛门失禁（干便、稀便和气体均不能控制）。所以，手术治疗高位肛瘘，主管道穿过肛管直肠环上方时，采用橡皮筋挂线术，可避免肛门失禁的后遗症。

肛管直肠周围有许多潜在性间隙，是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，神经分布很少，容易感染发生脓肿。在肛提肌上方的间隙（高位）有骨盆直肠间隙、直肠后间隙、黏膜下间隙等，形成的脓肿称为高位脓肿。在肛提肌下方的间隙（低位）有坐骨直肠间隙和肛管后间隙、皮下间隙等，形成的脓肿称为低位脓肿（图1-27，图1-28）。

在直肠两侧与骨盆之间，左右各一。位于肛提肌之上。上为盆腔腹膜，下为肛提肌，前面在女性以阔韧带为界，在男性以膀胱和前列腺为界，后面是直肠侧韧带。由于该间隙位置高，处于自主神经支配区，痛觉不敏感，所以感染化脓后，症状比较隐蔽，常常不易被发现，容易误诊。必须行直肠指诊，可触到波动性肿块而确诊。脓液可通过括约肌间隙至中央间隙，进而至坐骨肛管间隙发生脓肿。左右间隙无交通。

直肠后间隙又称骶前间隙。位于上部直肠固有筋膜与骶前筋膜之间，上为腹膜反折部，下为肛提肌，前为直肠，后为骶前筋膜。间隙内含有骶神经丛，交感神经支及骶中与痔中血管等。其上方开放，脓液可向腹膜后扩散。此间隙与两侧骨盆直肠间隙相通、与直肠侧韧带相邻。脓液可向骨盆直肠间隙蔓延，形成高位蹄铁形脓肿。

位于齿状线上的直肠黏膜下层与直肠环肌之间。间隙内有痔静脉丛、毛细淋巴丛和痔上动脉终末支等。直肠黏膜脱垂点状注射硬化剂在此间隙内，可使痔静脉丛硬化萎缩，使黏膜与肌层粘连固定。感染后可形成黏膜下脓肿，发生脓肿时症状不明显，指诊可触到突向肠腔有波动的肿块。

亦称坐骨肛门窝。位于直肠与坐骨结节之间，左右各一。上为肛提肌、下为肛管皮下间隙，内侧为肛门括约肌，外侧为闭孔内肌，前侧为会阴浅横肌，后侧为臀大肌。左右间隙在肛门后方与肛管后深间隙有交通。发生脓肿时可向肛管后深间隙蔓延，形成C形脓肿，此间隙最大，可容纳60ml脓液，若超过90ml，提示已蔓延至对侧形成蹄铁形脓肿，或提示向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙形成哑铃形脓肿。

位于肛门及肛管后方，以肛尾韧带为界将此间隙分为深、浅两个间隙，与两侧坐骨直肠间隙相通。

位于肛尾韧带的深面，上为肛提肌、下为外括约肌浅部，与两侧坐骨肛管间隙相通，发生脓肿时可形成低位蹄铁形脓肿。

位于肛尾韧带的浅面与肛管皮下之间。此间隙常是因肛裂引起皮下脓肿的位置，感染时只限于皮下组织内，不向其他间隙蔓延，不影响坐骨直肠间隙和肛管后深间隙。

位于肛门及肛管前方，又可分为肛管前深、浅两个间隙。

位于会阴体肌深面，下为外括约肌浅部附着于会阴体肌和中央腱处，上界可伸展于直肠阴道隔，后为外括约肌浅部，成为尿生殖器隔。此间隙后侧与两侧坐骨肛管间隙相通，故可发生前蹄铁形脓肿。如前、后同时发生蹄铁形脓肿，可以称为环脓肿。临床少见。一旦发生应与急性坏死筋膜炎做鉴别。

位于会阴体肌浅面，感染只限于前浅间隙，不蔓延。

位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间。该间隙内有皱皮肌、外痔静脉丛及脂肪组织。间隙向上与中央间隙相通，向外与坐骨直肠间隙直接连通。

位于联合纵肌的内、外括约肌之间。所有括约肌间隙向下均汇总于中央间隙。括约肌间隙是感染沿肛管扩散的重要途径。

位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管上部一周。该间隙向外通坐骨直肠间隙，向内通黏膜下间隙，向上通括约肌间隙。Shafik（1979）提出中央间隙感染的新概念（图1-29），即肛周脓肿和肛瘘形成的第一阶段是在中央间隙内先形成中央脓肿，脓肿继沿中央腱各纤维隔蔓延各处，形成不同部位的肛周脓肿或肛瘘，向下至皮下间隙形成皮下脓肿，向内形成瘘管入肛管，向外至坐骨直肠间隙引起坐骨肛门窝脓肿，向上经括约肌间隙形成括约肌间脓肿，脓液可沿此间隙上达骨盆直肠间隙，引起骨盆直肠间隙脓肿。在临床上，中央脓肿常易被误诊为皮下脓肿。故中央间隙与肛周感染的蔓延方向有重要关系。

肛管直肠血管主要来自直肠上动脉、直肠下动脉、骶中动脉和肛门动脉（图1-30）。其动脉之间有丰富的吻合支。直肠上动脉和骶中动脉是单支，直肠下动脉和肛门动脉左右成对。即：

它来自肠系膜下动脉，是肠系膜下动脉的终末血管，是直肠血管最大、最主要的一支，在第3骶骨水平与直肠上端后面分为左右两支。循直肠两侧下行，穿过肌层到齿状线上方黏膜下层，分出数支在齿状线上方与直肠下动脉、肛门动脉吻合。齿状线上右前、右后和左侧有三个主要分支，传统观点认为是内痔的好发部位（图1-31）。直肠上动脉左、右支之间没有肠壁外吻合，形成直肠乏血管区，被认为是直肠低位前切除时肠瘘发生率高的原因。

位于骨盆两侧，来自髂内动脉，在腹膜下向前内行，在骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带分布于直肠前壁肌肉，在黏膜下层与直肠上动脉、肛门动脉吻合。通常有两个或几个分支，直肠下动脉主要供血给直肠前壁肌层和直肠下部各层。动脉管径一般很小（0. 1～0. 25cm），断裂后不致引起严重出血，但有10%的病例出血也很剧烈，故手术时也应予以结扎。

起自阴部内动脉，在会阴两侧，经坐骨直肠间隙外侧壁上的Alcock管至肛管，主要分布于肛提肌、内外括约肌和肛周皮肤，也分布于下段直肠。肛门动脉可分成向内、向上、向后三支（图1-32）。各分支通过内外括约肌之间或外括约肌的深浅两部之间，到肛管黏膜下层与直肠上、下动脉吻合。坐骨直肠间隙脓肿手术时，常切断肛门动脉分支，因其细小，一般不会引起大出血。

来自腹主动脉，由腹主动脉分叉部上方约1cm处的动脉后壁发出，沿第4～5腰椎和骶尾骨前面下行，紧靠骶骨沿直肠后面中线下行至尾骨。有细小分支到直肠，与直肠上、下动脉吻合。血液供应微小，对肛门直肠的血供不是主要的。日本的宫岐治男（1975）报道：直肠上动脉、直肠下静脉和肛门动脉的终末走向都集中在齿状线附近。直肠上动脉终末血管分支与齿状线上方的窦状动脉直接吻合。窦状静脉丛的血液成分主要是动脉血，窦状静脉淤血扩张是内痔发生的血管学基础（图1-33）。

肛管直肠静脉与动脉并行，以齿状线为界分为两个静脉丛：痔上静脉丛和痔下静脉丛，分别汇入门静脉和下腔静脉（图1-34，图1-35）。痔上、下静脉丛在肛门白线附近有许多吻合支，使门静脉与体静脉相通。程序如下所示：①痔上静脉丛→直肠上静脉→肠系膜下静脉→脾静脉→门静脉；②痔下静脉丛→肛门静脉→阴部内静脉→髂内静脉→下腔静脉。

又叫直肠上静脉丛。在齿状线上方，为窦状静脉丛，起于黏膜下层内微小静脉窦，汇集直肠黏膜的静脉，形成数支小静脉，至直肠中部穿过肌层，汇入直肠上静脉入门静脉。这些静脉无瓣膜，不能阻止血液逆流，因此，穿过肌层时易受压迫而淤血扩张，这是形成痔的内在因素。该静脉丛在右前、右后、左侧三处比较丰富，是内痔的原发部位，俗称母痔区。另外，还有3～4个分支，是继发内痔的部位，称子痔区。在直肠上静脉丛发生的痔，称内痔。

又叫直肠下静脉丛。在齿状线下方，肛门皮下组织内，沿外括约肌外缘形成边缘静脉干，汇集肛管静脉。其上部汇入直肠下静脉，入髂内静脉；下部汇入肛门静脉，入阴部内静脉，最后入下腔静脉。由直肠下静脉丛发生的痔，称外痔。

近年来，痔的血液成分研究表明：内痔血液是动脉血，与直肠上静脉无静脉瓣和门脉高压无关。内痔“静脉扩张”的病因学说，遭到某些人的否认。

肛门直肠的淋巴引流亦是以齿状线为界，分上、下两组（图1-36）。在齿状线上方，起于直肠和肛管上部，流入腰淋巴结，属于上组。在齿状线下方起于肛管和肛门，流入腹股沟淋巴结，属于下组。

在齿状线上，汇集直肠和肛管上部淋巴管，包括直肠黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。经壁外淋巴网有向上、向两侧、向下三个引流方向：

1.向上至直肠后淋巴结，再到乙状结肠系膜根部淋巴结，沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，最后到腰部淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径。

2.向两侧在直肠侧韧带内经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结。

3.向下穿过肛提肌至坐骨直肠间隙，沿肛门动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。

在齿状线下，汇集肛管下部、肛门和内外括约肌淋巴结。起自皮下淋巴丛，互相交通。有两个引流方向：向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结；向下外经会阴及大腿内侧下注入腹股沟淋巴结，最后到髂外或髂总淋巴结。

淋巴回流是炎症蔓延、肿瘤转移的主要途径，上、下组淋巴的回流是完全不一样的。直肠炎症和肿瘤，多向内脏淋巴结蔓延和转移。肛门炎症和肿瘤，多向腹股沟淋巴结蔓延和转移。两组淋巴网有吻合支，彼此相通。因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。

肛门括约肌和肛门周围皮肤，向两侧扩散。在男性可侵及肛提肌、髂内淋巴结、膀胱底和精囊、前列腺。在女性可侵及直肠后壁、子宫颈和周围韧带，向上蔓延侵及盆腔腹膜，结肠系膜及左髂总动脉分叉处的淋巴结，即腹腔转移。

因此，肛管直肠癌根治术，应考虑注意清除腹股沟淋巴结、盆内淋巴结、直肠周围及部分结肠淋巴结。

直肠神经为自主神经。以齿状线为界，齿状线以上，由交感神经与副交感神经双重支配（图1-37），称无痛区。

主要来自骶前（上腹下）神经丛。该丛位于骶前，腹主动脉分叉下方。在直肠固有筋膜外形成左右两支，向下走行到直肠侧韧带两旁，与来自骶交感干的节后纤维和第3～4骶神经的副交感神经形成盆（下腹下）神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，不能射精。

对直肠功能的调节起主要作用，来自盆神经，含有连接直肠壁便意感受器的副交感神经。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多，直肠手术时应予以注意。第2～4骶神经的副交感神经形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，要注意避免损伤。

齿状线以上的肛管及其周围结构主要由阴部内神经的分支支配。位于齿状线以下，其感觉纤维异常敏锐，称有痛区。主要分支有肛门神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。在这组神经中，对肛门功能起主要作用的是肛门神经（图1-38）。肛门神经起自阴部神经（S ₂～S ₄后支组成），与肛门动脉伴行，通过坐骨肛门窝，分布于肛提肌、外括约肌以及肛管皮肤和肛周皮肤。

肛管和肛周皮肤神经丰富，痛觉敏感，炎症或手术刺激肛周皮肤，可使外括约肌和肛提肌痉挛收缩，引起剧烈疼痛。因此，有人夸张地说：“宁上老山前线，不去肛肠医院。”肛门部手术应尽量减少皮肤和外括约肌损伤，减少缝线、结扎或钳夹等刺激，以免手术后疼痛。肛周浸润麻醉时，特别是在肛管的两侧及后方要浸润完全。肛门神经是外括约肌的主要运动神经，损伤后会引起肛门失禁。