以肛门后位的马蹄型肛瘘居多，肛瘘常常累及两侧坐骨肛门窝或骨盆直肠间隙，瘘管通常是通过肛尾韧带下方的肛门后间隙形成单纯性的马蹄型肛瘘，或者通过肛尾韧带上方形成左右侧感染病灶相交通的高位复杂性肛瘘。因此，如果在急性脓肿期行肛尾韧带的切断手术，容易引起肛门移位。在反复发作型的马蹄型肛瘘中，其瘘管壁与周围组织已形成广泛的纤维化粘连时，由于切开瘘管损伤肛尾韧带时就不至于发生肛门移位，但手术中仍不宜采用广泛瘘管切除的办法，容易使肛门失去稳定性，并且一定应用高位挂线的办法处理肛瘘内口，以防止因肛门括约肌的断裂而发生的肛门变形及肛门失禁。

在肛瘘手术中遇到位于肛门括约肌群外侧深部组织中的瘘管，因为它们是位于肛管高压区以外，临床上在充分引流的基础上，常常采用旷置法和对口引流法，以避免大面积组织被切开，造成臀部变形或者深瘢痕的形成。这对于减少手术的损伤有一定的积极意义。但该手术的实施需要严格的适应证，如瘘管直行无支瘘管存在等，同时术者也应具备一定的手术经验。临床上旷置引流的方法仅适用于一些很特殊的病例，并不具有普遍性。

术前应确定患者是局部性结核的病灶，而不具有肺部活动性病灶的传染性。手术治疗同于一般肛瘘的处理，术前与术后需要配合抗结核药物的治疗。

除了术前应基本控制原发病。在病情处于静止期或者痊愈期时才能进一步做肛瘘局部病灶的手术处理。手术方法以清创引流为主，术中尤其要注意防止高位直肠瘘的发生。正确的手术方案和原发病的控制及患者的营养状态与肛瘘的愈合有重要的关系。

手术时机应注意选择在患者主要病情稳定的情况下实施，手术操作应高度重视必要的防护措施，（面罩、目镜、双层或防扎手套等）。HIV患者当CD4化验值降低时，对于感染伤口的愈合有一定的影响。对于病情危重的艾滋病期患者，除了严重的肛周脓肿须紧急手术处理外，选择性手术一般不宜实施。

1.手术设计　手术前按肛瘘三要素——关系方法确诊，并做相应的手术设计。手术中应彻底清除每一个感染病灶，并尽力减少手术中不必要的组织损伤。由于耻骨直肠肌和外括约肌浅部分别附着于耻骨与尾骨，在行肛瘘手术时，它们可作为分辨瘘管的方位保护肛门括约肌功能的重要标志。

2.肛瘘内口不明确时，不应盲目挂线处理，以避免造成不必要的括约肌损伤。高位肛瘘内口不清晰时，应彻底清除感染病灶，合理引流后做临床观察，待内口明确时再做二期切开挂线处理。当肛瘘内口处于闭合状态时，常表现为局限的黏膜薄弱区域。

3.高位内盲瘘　根据瘘管与肛门括约肌的关系，确定采用高位挂线法手术或经肛门括约肌外进行旷置引流。穿过肛直环2/3的位于括约肌间直肠壁外的瘘管，可由内口向上，在直肠高位挂线切开，将直肠黏膜切至肛直环以上水平即可，其上方的残余瘘管可做旷置引流处理。对于穿过肛直环，走行于坐骨肛门窝及骨盆直肠间隙的瘘管，除内口挂线外，其外侧的瘘管可由臀部沿其瘘管壁外侧切开、行外口扩大的引流术。此类肛瘘的内口均可经括约肌向外挂线切开，术后与一般肛瘘处理相同。

4.肛周脓肿一期肛瘘根治术，只适用于单纯性皮下肛瘘。对于高位脓肿及有多个感染腔隙的复杂脓肿，不适于一期手术根治。如急于求成，容易发生手术创面过大。当内口位置不明确时，盲目挂线也会造成肛门括约肌过大的损伤。复杂脓肿应先行脓肿切开引流术，待炎症被有效控制、感染腔隙缩小、肛瘘完全形成后，于适当的时机再行二期手术，这样才可以真正减少组织损伤。

5.肛瘘继发感染和肛门脓肿是特殊部位的感染性疾病，临床表现为剧烈疼痛，这是由于脓肿内部张力过大所致，应及时早期给予切开引流，以避免感染蔓延而发展成为复杂肛瘘。此时抗生素的应用已不是首选，仅作为引流手术后的辅助治疗。我们应该注意走出外科疾病过多内科处理的误区，以减少延误诊断而造成的复杂病症的发生。

发病急骤的肛周坏死性筋膜炎，是肛肠科医师高度警惕和关注的重度感染性疾病。应及时，早期，广泛多次地切开引流，用于有效地控制炎症蔓延；同时应选用有效的抗生素，足剂量联合用药以控制病情的发展，减少死亡发生。

6.肛周脓肿必须选择恰当的切口位置，为二期手术创造好条件。发生于直肠周围的高位脓肿绝大多数是括约肌间或括约肌外脓肿，临床上及罕见黏膜下脓肿，所以临床上应首选经皮肤及括约肌切开引流手术，而慎用直肠内切开引流法，手术中应注重保护直肠黏膜和直肠壁的完整性，以防导致高位内肛瘘及直肠瘘的发生。

临床上常见有肛周脓肿延误切开以及术前不正确的指诊（指诊检查时挤压脓肿溃破，导致脓汁流向邻近间隙）是高位复杂肛瘘形成的原因之一。

7.带瘘生存还是带窦生存　在肛瘘手术中关键的环节是正确的处理和引流肛瘘内口，如果手术后仍存在有与肛管相连通的感染病灶，就是肛瘘手术的失败。某些复杂性肛瘘手术后常在肛直环上方、直肠壁外侧或骶尾骨前方出现愈合缓慢或难以闭合的窦腔或者窦道，可出现多次粘连桥愈及反复发作的局灶性感染，经过长时间的换药处理，而形成与肛管没有关系的窦腔，在不便于进行肛周皮瓣移植手术时，可以采取带窦生存的方法。临床上带窦生存也可出现在骶前囊肿手术中，有紧贴直肠壁而难以切除干净的囊壁部分残留而形成的窦腔。但是有些肛瘘手术中，有未能准确寻找到瘘管而盲目切入坐骨肛门窝或骨盆直肠间隙脂肪腔的情况，形成的人为窦道也会长期不愈。因此复杂肛瘘手术前应该通过临床检查，直肠腔内B超、CT、X线瘘管造影等基本明确主瘘管走向，做有准备的手术。当手术中遇有瘘管或肛瘘内口不清时，宁可放弃一期手术治疗，在手术后病情表现十分明确时，再行二期手术更有把握而不至于造成难以治愈的复杂情况和不必要的组织损伤。

8.肛瘘手术后伤口处置换药是手术成功的重要环节　在处置换药时，应随时清除不良肉芽组织，残余窦道和桥愈，及时处理过早愈合的假道形成和伤口缩窄及内翻，尤其是防止肛瘘内口挂线处的粘连，保持良好的引流，才能有效缩短疗程，保证伤口尽早愈合。