对于瘘管通过肛直环下1/3的浅表型、低位单纯性肛瘘，约占80%，其瘘管的皮下部分可以适当切开一般不会影响肛门功能。对于瘘管通过肛直环1/2的复杂性肛瘘，因慢性病变已经形成局部广泛纤维化粘连，也可以直接切开。但临床仍以挂线切开较为稳妥。

低位单纯性或复杂性肛瘘、直瘘和弯瘘。

1.高位肛瘘。

2.女性左前、右前位单纯瘘。

3.严重心脑血管疾病、血友病、血小板减少症等。

4.一般性心脑血管病及高血压、糖尿病患者可在慢性疾病得到控制时慎重手术。

常规的血液、尿化验检查、凝血机制化验、传染病化验检查、心电图、胸片检查，有条件时行肛门直肠腔内B超检查，有助于明确肛瘘的术前诊断。

局部麻醉、骶管麻醉、腰麻。

左侧位、右侧位、截石位、俯卧位均可。

1.示指插入肛内，拇指在外双合诊，查清瘘管走向及判定内口位置。

2.将球头探针从外口插入，另手示指伸入肛内引导沿瘘管缓缓探入（图11-7），针指结合找到 内口穿出并牵至肛外，如内口闭合可在针指间最薄处仅一膜之隔穿出到肛外。使用探针寻找内口时，不宜用力过大，以免造成假道。

3.在球头探针下面插入有槽探针，抽出球头探针，刀刃向下沿有槽探针全部切开内外口之间的皮肤及瘘管组织（图11-8）。如有支管和空腔一一切开后，用刮匙搔刮瘘管壁上的腐肉及坏死组织，使之暴露新鲜组织（图11-9）。必要时可将瘘管周围瘢痕组织切除。

4.修剪创缘皮肤，使创腔呈底小口大的V形创面，以利引流（图11-10）。创口嵌入凡士林或生肌散纱条。外敷纱布包扎，丁字带固定。

1.探查瘘管和寻找内口务必轻柔耐心切忌盲目粗暴，以免造成假内口。切开创面渗血需压迫止血。如有活动性出血点必须结扎止血。

2.肛门同侧有2个瘘管时不宜同时切开，可切开一个，挂线一个（不宜过紧）。肛门两侧各有一个瘘管均可切开。

3.术中应仔细摸清探针在肛管直肠环下方，全部切开瘘管及切断外括约肌皮下部、浅部和内括约肌，保存了耻骨直肠肌不致肛门失禁，如探针在肛管直肠环上方进入直肠不应切开，应行挂线术，避免肛门失禁。如有条件可将瘘管组织送病理检查。

4.肛门前方括约肌，因缺乏耻骨直肠肌的支持，故不宜切断，应保留外括约肌深部给予挂线且不能勒得太紧。

1.进半流食2天，第3天改普食。

2. 24小时后可排便，保持大便通畅。

3.根据病情选择性的应用口服或静脉注射抗生素2～3天。

4.每便后硝矾洗剂熏洗，换药时注意观察创面。

5.首次排便后进行伤口换药，每日1～2次并且视伤口生长的情况及时修整不良肉芽组织及粘连。

6.每隔数日作指诊扩肛，可防止桥形假愈合。

伤口出血、伤口感染、瘘管处理不全继发感染，伤口愈合缓慢等。

手术操作同于肛瘘切开法，术中将已切开的瘘管加以清除并逐层缝合。

已纤维化的低位单纯瘘或蹄铁瘘的支管部分或瘘管形成较好很少并发支瘘管和脓肿者。

肛瘘发炎尚有脓性分泌物者。

1.术前应用肠道抗生素。

2.肠道准备。

3.其他同肛瘘切除术。

首选腰俞麻醉、长效局麻。

截石位或患侧卧位。

1.在肛镜下，用浸有消毒液的纱布系上丝线塞入肠腔。以达到消毒肠腔并防止肠道分泌物下降的目的。

2.由外口插入探针通过瘘管，另示指伸入肛内作引导，从内口穿出牵至肛外。沿探针切开内外口之间的组织，敞开瘘管（图11-11）。

3.牵起瘘管后壁，用刀逐渐剔出瘘管至内口切开处，将全部瘘管切除，显露正常健康组织。不遗留任何肉芽组织及瘢痕组织，留下新鲜创面，以便缝合。

4.彻底止血，冲洗伤口后，用肠线缝合内口黏膜（图11-12）。用丝线从基底部开始作全层间断缝合（图11-13）。

5.若创面较深，可选用8字缝合法（图11-14）或U形缝合法（图11-15）。

6.取出肠内纱布块，外敷无菌纱布包扎。

1.术中要彻底切除瘘管及瘢痕组织，使创面新鲜柔软。皮肤皮下脂肪组织不能切除过多，便于缝合。

2.术中严格无菌操作，防止污染。

3.各层伤口要完全缝合对齐，缝合必须从基底部开始，不留无效腔。

1.输液给予抗生素，控制感染。

2.流食、半流食3～4天，控制排便5～6天。

3.一周后伤口一期愈合拆线，如有缝线伤口感染致手术失败，提前拆线以利引流。

该手术能减少创伤，缩短伤口愈合时间，在理论上有一定吸引力。但在临床手术中，常常因为肛瘘内口缝合处理不当，瘘管切除不彻底致使手术失败，或导致术后复发。

肛瘘挂线术是中医治疗肛瘘的传统而有效的术式。明《古今医统》引用元代李仲南所著《永类钤方》记载：“用芜根煮线…上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬取速效。即用药线引入瘘管，故名挂线”。因挂铅锤活动不便，改为收紧打结，每日紧线勒开瘘管。又因每日紧线太烦琐，现已改用橡皮筋，以其弹力勒开瘘管，可防止急性切开高位肛瘘引起肛门失禁。亦可称为慢性切开引流法。但橡皮筋勒开组织时可产生剧痛，故应选用长效简化骶麻或长效局麻手术，术后应用长效止痛剂（以亚甲蓝为常用）。维持一周内不剧痛，仅有微痛。

1.适用于3～5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘。

2.作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。

3.低位前方单纯瘘，幼儿肛瘘。

低位单纯瘘、癌症并发的肛瘘。

1.查血常规、出血和凝血时间。

2.肛门周围备皮。

3.术前排净大小便，必要时灌肠排便。

4.术前禁食。

首选简化骶麻、长效局麻，幼儿用氯胺酮分离麻醉。

截石位或患侧卧位。

1.右手示指伸入肛内引导，将球头探针自外口插入，沿瘘管缓缓向肛内探入，于齿状线附近找到内口。如内口闭合可在针指间最薄处仅一膜之隔穿出。切忌盲目粗暴造成假道（图11-16）。

2.将探针头折弯在示指引导下由内口拉出肛外。在探针尾端缚一橡皮筋（图11-17）。

3.然后将探针自肛内完全拉出，使橡皮筋经外口进入又从内口拔出，贯通整个瘘管（图11-18）。

4.切开内、外口之间皮肤及皮下组织，提起橡皮筋两端合并一起拉紧（图11-19）。

5.松紧适宜后钳夹橡皮筋，紧贴肛周皮肤于钳下用丝线结扎橡皮筋（图11-20）。

6.高位肛瘘应将球头探针弯曲沿瘘管插入最高位时可将探针横起寻找内口后穿出，先切开皮层，再沿切开部拉紧结扎。女性前方低位单纯瘘和幼儿肛瘘则不需切开皮层，而且不要拉得太紧。

7.修剪创缘，提起橡皮筋，在被橡皮筋勒割组织内注射长效止痛剂。外用塔形纱布压迫，丁字带固定。

1.要正确找到内口，可先注射亚甲蓝染色，用探针探查内口时动作轻柔，切忌盲目、暴力，以免形成假道。

2.挂线（橡皮筋）不宜太紧，则脱落快，达不到慢性切割作用，不利于创面愈合，且易产生肛门失禁或肛门移位。

3.对位置较高的肛瘘，可延迟紧线时间，利用挂线的慢性切割、持续引流，炎症范围相对缩小，创腔缩小后再多次紧线。首次紧线一般在术后10天左右，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在15～18天脱落。

4.不要忘记在被橡皮筋勒割组织内注射长效止痛剂。

5.幼儿行氯胺酮麻醉应有专人管理。

1.术后进半流食2～3天，排便照常，保持大便通畅。

2.应用抗生素5～7天。

3.每便后熏洗坐浴后，肛内填以凡士林纱布。

4.术后10天橡皮筋松弛时可紧线一次。

5.勒开瘘管后创面换红粉纱条或生肌散纱条至愈合。

紧线方法：将已结扎的橡皮筋牵拉出来，接紧贴近肛门侧钳夹，钳下用丝线结扎即可。

肛瘘挂线术操作简便、出血很少，疗效较好，橡皮筋未脱落前皮肤切口不会发生桥形假愈合，换药方便。复发很少。其挂线原理：是利用橡皮筋的弹力收缩（药线还有腐蚀作用），被勒割组织血运障碍，逐渐压迫坏死，橡皮筋尚有引流作用使瘘管内渗液排出，防止发炎。在勒割时基底创面生长肉芽组织，同时边勒割边修复不致括约肌急剧切断，故不会造成肛门失禁。肛管周围组织缺损少，瘢痕小不会造成肛门畸形。但因剧痛不能常规应用。

切开挂线术是在继承肛瘘挂线术的基础上，吸收现代医学解剖知识发展起来的中西医结合的新术式。是目前最常用的手术方法。

高位复杂性肛瘘、蹄铁形肛瘘、骨盆直肠间隙肛瘘、直肠后间隙肛瘘。

低位单纯性肛瘘。

1.术前应做泛影葡胺造影，初步判断内口的位置、瘘管走向及其与括约肌的关系。

2.排净大小便或温水灌肠排便。

3.肛周备皮。

简化骶麻、双阻滞麻醉。

截石位或左侧卧位。

1.先将高位肛瘘的低位部分，即通过外括约肌皮下部，浅部和内括约肌的瘘管先切开，同时切开支管和空腔，搔刮，清除腐肉（图11-21）。

2.通过外括约肌深部和耻骨直肠肌与内口相通的瘘管、高位部分采用挂线，即以球头探针从高位瘘管口至内口穿出，在探针一端系上丝线带橡皮筋，然后将探针从瘘管退出，使橡皮筋通过瘘管，两端合拢一起拉紧（根据病变高低决定拉紧程度）钳夹，钳下丝线结扎（图11-22）。

3.如瘘管高位，内口低位，必须将探针横起向下寻找内口，在针指间距最薄处如有内口即可穿出，如无内口也可在瘘管顶端最薄处至高点人造内口穿出，其下方如有内口也一并勒开。

4.如系高低位蹄铁形肛瘘，先将两侧外口切除，于肛后正中部肛缘外皮肤做一放射状切口，以探针或血管钳向两侧外口处探通，搔刮坏死组织后，在后切口与外切口之间做1～2个弧形小切口，即在瘘管上开窗、留桥，以凡士林纱条在两侧作对口引流。自后切口以探针和肛内示指引导找到内口，进行挂线，不要太紧。

5.肛内填入凡士林纱条，切口外敷纱布包扎。

1.切开低位瘘管，搔刮后可见管壁上有黑点，以探针探查多为支管，应同时切开。

2.有人在低位瘘管切开后，高位瘘管挂线前，切开内口以下的肛管皮肤，内括约肌、外括约肌皮下部，搔刮清除感染的肛腺，修整创面。

3.对创口两侧的黏膜或合并内痔者分别结扎。否则术后两侧黏膜或内痔沿扩大内口的创道，向外突出，甚至脱出，还需要二次结扎。

同肛瘘切开术。由于挂线术不切除管壁，结扎血管壁不利于组织修复，单用凡士林纱条，愈合较慢，要用中医“化腐生肌”药外敷，如化腐散，5%红粉玉红膏或红粉纱条等术后用1周，具有抑制细菌的作用，可加速创口愈合。当肉芽正常时改用玉红膏纱条。

临床上适用于各种单纯性或复杂性的肛瘘，手术中通过挂线的结扎作用使被结扎的肛门括约肌可以分期缓慢地断开，通过炎症反应和组织纤维化作用使括约肌断端得以生长，与周围组织粘连，从而有效地防止肛直环因被快速切断而发生肌肉回缩，引发肛门失禁。在复杂性肛瘘及某些单纯性肛瘘的瘘管穿过肛门括约肌浅部和深部，手术中须挂线切断时，也应注意沿括约肌肌纤维方向呈直角挂线切开。另外，手术中遇有两条瘘管同时存在，各有不同内口时。最好不要做同一手术中的两处括约肌的挂线切开，以免影响肛门括约肌功能。若手术中需要挂线切开大部分或全部肛管直肠环时，必须采取分期挂线的方法，术后换药过程中分期紧线处理。

在判断感染性瘘管在肛管直肠周围组织中的走向时，应尽量结合B超和MRI检查，准确地三维定位，以确立适宜的手术方法：挂线或者切开。术中应尽量避免毫无治疗意义的肛门括约肌过度损伤。

另外，凡是不属于肛瘘范畴的直肠阴道瘘，直肠阴道前庭瘘及其他直肠瘘，由于这些病变范围已经超出肛门括约肌群的范围，从而不适宜采用挂线疗法。而应该选择其他特殊的手术方式。

挂线疗法原理：为探讨切开挂线术治疗高位肛瘘不会引起肛门失禁的疗效原理。中医研究院广安门医院采用直肠肛门静止压测定和组织病理学方法进行了动物实验。分切开组和挂线组进行对照观察。结果是切开组与挂线组之间括约肌断端最终均以局部纤维与周围组织粘连固定。两组显著差别在于：切开组两断端的缺口距离大，中间为大面积瘢痕所充填，肛管内压大幅度下降，排便功能严重障碍。挂线组两断端距离小，中间为小面积瘢痕修复，肛管内压轻度下降，功能轻度障碍。经15天～35天后两组肌肉本身均无显著再生，说明肌肉的再生能力很低。

切开挂线术实际上是一种慢性“切开”和牢固、持久的对口引流术，不怕感染，也不会使炎症扩散（图11-23）。

利用橡皮筋持续收缩的弹力作用，“以线带刀”。使挂线圈内的组织因缺血而逐渐坏死液化，使括约肌与周围组织被缓慢割开、勒断，边切割、边修复，不会引起肛门失禁。

挂线勒割扩大引流通道，有利于肉芽组织自创底部顺利生长，使炎症局限，具有良好的引流作用，可减轻感染。

一期手术中的挂线作为二期手术中寻找、处理保留在深部的瘘管，施行缓慢切割、切开瘘管及肛管直肠环的标记。

线或橡皮筋作为一种异物，可刺激局部产生炎症反应，通过炎症反应引起的纤维化而使括约肌断端与周围组织粘连固定，断端不致因切断而回缩，边勒开边修复，故不致括约肌完全离断而失禁。

所以，切开挂线术也可以说是保留括约肌功能的术式。操作简便、易于掌握、安全有效，对肛门功能无大影响。挂线剧痛，应用亚甲蓝长效止痛剂已基本解决，现在国内已广泛应用。但支管过多，创面过大愈合时间较长。