混合痔是内痔和外痔互相融合为一体而形成的。有的以内痔为主，有的以外痔为主，也有的内外痔均等。有单发的，有多发的，也有绕肛门一周呈环形混合痔。内痔和外痔在不同部位孤立存在的称为内外痔，不是混合痔，可参照内痔和外痔手术方法进行。

目前临床上最常用的术式，是在Milligan- Morgan外切内扎术和中医内痔结扎术基础上发展演变而成，简称外剥内扎术。既是混合痔的经典术式，又是典型的中西医结合手术。

单发或多发性混合痔。

内外痔。

1.查血尿常规，出血和凝血时间，肛周剃毛。

2.排净大小便。

3.术晨禁食。

腰俞麻醉。

截石位。

1.常规消毒，铺巾，指法或分叶肛镜扩肛后，将混合痔的内痔部分翻出肛外。

2.外痔边缘处做V形皮肤切口（图9-47），在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团和增生的结缔组织至齿状线下0. 3cm（图9-48）；如外痔部分为结缔组织性，不需要剥离，直接切开至齿状线处，称为外切内扎术。

3.用弯止血钳夹住内痔基底部，在钳下7号丝线双重结扎或8字贯穿结扎（图9-49）。

4.将外痔连同已被结扎的内痔残端切除。依同法处理其他2～3个痔块（图9-50）。

5.如为多发混合痔，将两外痔切口间皮桥下方用止血钳钝性分离，使之相通，并摘除曲张的痔静脉丛，防止术后水肿。

6.处理3个以上痔块时，可在肛后部的外痔切口内挑出部分括约肌和外括约肌皮下部并予以切断图（图9-17），如有出血即结扎止血或嵌入止血纱布。

7.在内痔结扎线下及切口边缘注射亚甲蓝长效止痛剂。切口开放，外敷塔形纱布压迫，丁字带固定。

1.在每个外剥内扎的切口中间要保留健康黏膜和皮肤桥0. 5～1. 0cm，以防肛门狭窄。

2.结扎后痔核残端不要在同一个平面上。

3.勿结扎过多黏膜，勿切除健康皮肤。

4.外痔剪切剥离时，勿超过齿状线以上，最好在齿状线下0. 3cm处，否则残端容易出血。同时也勿结扎过多肛管皮肤，否则术后引起剧烈疼痛。

1.进半流食2～3天。

2.口服广谱抗生素或甲硝唑预防感染。

3.每便后熏洗坐浴，换药至愈合。

4.保持大便通畅，口服润肠通便药物，如麻仁丸等。

本术式是目前治疗混合痔最经典的术式，现已在国内外普遍应用。关于切断括约肌的问题，一直是临床学家争论的课题。反对者考虑术后可能发生肛门失禁和不全失禁的后遗症，所以不切断括约肌，但易肛门狭窄。同意切断者认为可减轻术后疼痛，防止肛门狭窄，不易复发。临床研究表明，凡有3个以上内痔或混合痔手术时，均应切断括约肌，主要指切断部分内括约肌和外括约肌皮下部，其作用是防止术后切口疼痛、肛缘水肿和肛门狭窄三大并发症的发生。但对老年体弱，或重症内痔反复脱出患者，术前检查肛门已松弛者，不应松解括约肌。

此术有开放式和封闭式两个术式。前者是Solmoa于1988年在前人的基础上发展而成的，1919年由Miles，1937年又由Milttgan和Morgan加以改良。切口开放不易感染，操作简便手术时间短，效果良好并发症少，但需靠肉芽充填二期愈合时间长。因此，Bacon（1949）Turell（1952）相继提出封闭式切除术。1959年Ferguson报道25年封闭式切除术的经验。其优点是愈合时间短，术后瘢痕较小。以后又有大量报道证明是一种可靠的手术式。但操作复杂，容易感染并发症较多。因为封闭连续缝合，术后疼痛比开放式重。有时部分伤口裂开，由肉芽生长二期愈合。另外Stone（1916）和Parks（1956）的半封闭术式，齿状线以下皮肤创口开放。1955年Morgan提出在每个痔结扎之间必须保留0. 5cm以上皮肤黏膜桥的原则，可防止术后肛门狭窄，这就是英国著名圣•马克肛肠医院的标准术式。这些术式国外还在继续应用，国内采用和报道的较少，但保留皮肤黏膜桥这一原则，受到我国肛肠界的重视，也运用到中西医结合手术中来。

同外剥内扎术。

封闭式须肠道准备。

长效局麻或腰俞麻醉。

患侧卧位或截石位。

（1）用肛镜撑开肛管，血管钳夹住痔块，向下牵出肛门，显露脱出痔块上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上至肛管内切开一2. 5～3. 0cm的V形切口（图9-51）。

（2）以剪刀将外痔和脱出的痔组织与其下方的外括约肌皮下部和内括约肌分离，向上至痔块根部（图9-52）。

（3）用能吸收的铬肠线贯穿结扎痔蒂切除痔组织，留有0. 5～1. 0cm残端（图9-53）。余痔以同法切除。最后将各结扎的痔蒂推入肛管上部。

（1）以肛镜撑开肛管，钳夹痔块不应向下或向外牵拉，以免改变肛管解剖位置。

（2）行V形切口，切口长度与痔块宽度为3∶1。即痔块越宽，切口越长，有利于缝合伤口，减少损伤（图9-54）。

（3）由切口下端剥离痔块，显露外括约肌，再向上剥离，推开内括约肌，至痔根部（图9-55）。

（4）钳夹痔根部以铬肠线贯穿结扎后切除（图9-56）。

（5）摘除皮下多余的痔丛，有利于肛管内外皮肤复位，平滑（图9-57）。以结扎痔根部缝线连续缝合全部伤口（图9-58）。

（6）其余痔块同法切除和缝合。一般切除3～4处（图9-59）。

（1）以肛镜撑开肛管，显露痔块。牵起肛管皮肤，在肛周和肛管皮肤切开一倒置球拍形切口、圆形部分包括肛管和肛周皮肤，柄部在肛管皮肤黏膜约长1cm（图9-60）。

（2）牵起两侧皮肤黏膜片，并以剪刀与痔组织分离，向上分离到黏膜与皮肤连接处上方约4cm（图9-61）。

（3）向上牵拉痔块与其下方的内括约肌分离至痔根部并以2-0肠线贯穿结扎后切除（图9-62，图9-63）。

（4）复位皮肤黏膜片可覆盖大部伤口，以肠线连续缝合黏膜片并固定于内括约肌，皮肤伤口开放不缝合（图9-64）。其他痔块同法切除。此术式是在黏膜皮肤下切除痔块，缝合黏膜，不损伤上皮，伤口愈合较快。

1.外痔剥离宜将静脉丛及血栓清理干净，以免术后保留组织水肿、疼痛。

2.黏膜缝合宜紧密不留空腔，以免肠内容物流入切口造成感染。

1.术后3天进半流食，后改普食。

2.控制排便3天，第3天起服润肠通便药，软化大便。

3.为预防伤口感染，可服用抗生素3～5天。

4.术后7天拆线，若有感染迹象时及时拆线，按开放创口处理。

关于痔手术后切口开放还是闭合问题尚有争议。我国在20世纪50年代，多采用西医闭合或半闭合的痔手术。但因肛门是污染的有菌手术，多数闭合术式失败，故采用半闭合术式。20世纪50年代末期中西医结合后几乎都采用开放术，如外剥内扎术，外痔切除术等，沿用至今。近年又有人采用闭合术式，虽有许多高效广谱抗生素问世，严格无菌操作，但仍有少数患者感染而未能一期愈合。故作者仍主张开放术式。因其无菌条件要求不高，术前和术后不需要特殊处置，只口服广谱抗生素，饮食和排便照常，可不住院，有的不影响工作，费用低廉，患者容易接受。而闭合术式必须住院，做好术前准备和术后处理。饮食和排便需要适当控制，注射抗生素，严格要求无菌条件，一旦感染，闭合失败，中途还要开放，经换药二期愈合。目前国内皆行中西结合术式、极少作西医手术，几乎均为开放术式。

1991年温州金定国设计保留齿状线的术式治疗混合痔，避免了肛门狭窄及大便困难等后遗症的发生。

混合痔，特别静脉曲张性混合痔。

肛门急性感染。

1.查血尿常规，出血和凝血时间，肛周剃毛。

2.术晨开塞露注肛，排净大小便。

3.术晨禁食。

腰俞麻醉。

截石位。

1.肛周常规消毒，铺巾。用大弯止血钳沿直肠纵轴，夹住内痔基底部（图9-65）。

2.将大弯止血钳稍向外拉，在痔上动脉区用2-0肠线贯穿缝合2针，其距离约0. 5cm（图9-66）。

3.用7号丝线将内痔部分于钳下行8字贯穿结扎。注意勿损伤齿状线，结扎线下缘宜在齿状线上0. 5cm（图9-67）。

4.以止血钳夹持外痔部分皮肤，用剪刀做成一长约1. 5cm，宽约0. 5cm的放射状切口，切口上端距齿状线约0. 5cm（图9-68）。

5.牵开两侧皮缘，潜行剥离外痔组织，并切除之。修剪皮缘，使保留的皮肤平整（图9-69）。

6.用1号丝线在齿状线下1cm处以缝合针对准内括约肌下缘贯穿缝扎1针，重建括约肌间沟，最后间断缝合下方切口（图9-70）。同法处理其他痔核。

7.术后切口注射亚甲蓝长效止痛剂，肛内填以凡士林纱条，外敷塔形纱布，丁字带固定。

1.内痔的缝扎线和剥离外痔的切口均应距齿状线0. 5cm为宜，注意勿伤及齿状线，尽量保留肛管皮肤。

2.缝合外痔切口时不留无效腔，进针和出针尽量靠近皮缘，结要扎紧。

1.进半流食2～3天。

2.口服广谱抗生素，预防感染。

3.每便后熏洗坐浴，换药至愈合。

4.保持大便通畅，口服润肠通便药物，如麻仁丸等。

5.术后7天拆除缝线。