肛肠外科手术技巧
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第二节 常用麻醉药物

一、常用局麻药
局麻药按照其化学结构特点的不同可分为酯类和酰胺类两大类,酯类局麻药主要有普鲁卡因、丁卡因等,酰胺类局麻药主要有利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。酯类及酰胺类两类局麻药在生化特性、作用特点、潜在过敏性上均有所不同。在化学结构稳定性上,酰胺类较酯类要强;在体内代谢途径上,酰胺类在肝脏由微粒体的酰胺酶和混合功能氧化酶所降解,而酯类则在血浆中由假性胆碱酯酶水解。按照其作用时效的长短,局麻药还可分为短效局麻药(普鲁卡因)、中效局麻药(利多卡因)和长效局麻药(丁卡因、罗哌卡因等)。常见局麻药的浓度、剂量及使用方法见表6- 1。
1.普鲁卡因(procaine;又名奴佛卡因novocaine)
为一种弱效、短效但较安全的酯类局麻药,但目前临床普鲁卡因的使用较少。使用时常以0. 25%~1%浓度的稀释液作局部浸润麻醉。麻醉时效一般仅45~60分钟。注意事项:①因为酯类局麻药化学构成中的对氨基化合物可形成半抗原,从而引起变态反应,因此临床使用之前需做皮试;②成人一次限量为1g;③普鲁卡因代谢产物对氨苯甲酸有减弱磺胺类药物的作用,在使用时应注意。
表6-1 常用局麻药的浓度、剂量及使用方法
2.丁卡因(tetracaine;又名丁卡因dicaine)
为一种强效、长效酯类局麻药,黏膜穿透能力较强,其麻醉效应约为普鲁卡因的10倍,但其毒性作用也是普鲁卡因的10倍。常用于表面麻醉、神经阻滞麻醉、腰麻等,一般不用于局部浸润麻醉。使用时常用浓度为1%~2%,成人一次限量表面麻醉40mg、神经阻滞80mg,麻醉时效可达2~3小时。但目前一般较少单独使用,多与利多卡因协同使用,以使其起效更快、时效更长。
3.利多卡因(lidocaine;又名赛罗卡因,xylocaine)
为中效酰胺类局麻药,其具有组织弥散广、起效迅速、穿透能力强等特点,其毒性随着药物浓度及剂量的增加而加大,可应用于各种局麻方法,成人一次限量表面麻醉100mg、神经阻滞及局部浸润麻醉400mg。其麻醉时效可达1~2小时。同时,利多卡因还是Ⅰb类抗快速型心律失常药,能阻断心肌细胞快钠通道,不减慢动作电位0相上升速度,缩短动作电位时程,可静脉用药用于快速型心律失常。注意利多卡因反复使用可产生快速耐药性。
4.布比卡因(bupivacaine;又名麻卡因,marcaine)
为一种强效长效酰胺类局麻药,其血浆蛋白结合率及脂溶性均较高,透过胎盘的量少,较适用于产科麻醉,基本不用于表面麻醉。常用浓度为0. 25%~0. 5%,成人一次限量为150mg,时效可达到4~6小时,但使用时应注意布比卡因的心脏毒性。左旋布比卡因的基本特性及使用与布比卡因相似,但其心脏毒性较弱。
5.罗哌卡因(ropivacaine)
相对其他经典局麻药来说,为一种新的强效长效局麻药,其药理特性及作用强度与布比卡因相似但强于布比卡因,且心脏毒性及起效浓度均较低。对心脏兴奋及传导抑制的作用均弱于布比卡因。常用浓度为0. 25%~0. 75%,成人一次限量为150mg,起效时间与布比卡因类似,可达4~6小时。
二、常用全麻药
(一)静脉性全麻药
1.丙泊酚(disoprofol,diprivan,propofol;又名异丙酚、普鲁泊福)
为一种乳白色快速、短效等渗静脉麻醉药,临床医师常称为“牛奶”,具有镇静、催眠作用,有轻微镇痛作用,其优势在于起效快,苏醒迅速,代谢与排泄较快,静脉注射1. 5~2ml/kg后30~40秒患者即会入睡,维持时间仅3~10分钟。安全剂量内持续多次输注后体内无蓄积,术后恶心呕吐发生率低。目前广泛应用于术中术后患者的麻醉诱导、麻醉维持及镇静催眠。
其药理特性是通过激活GABA受体-氯离子复合物而发挥作用,临床剂量时增加氯离子传导,大剂量时使GABA受体脱敏感,从而抑制中枢镇静系统而产生镇静催眠效应,其麻醉效价约为硫喷妥钠的1. 8倍。丙泊酚静脉注射后分布广泛迅速,并迅速从机体消除(总体消除率1. 5~2L/min)。其代谢途径主要是通过肝脏代谢,形成丙泊酚和相应的无活性的醌醇结合物,再经肾脏从尿中排出。
丙泊酚的麻醉诱导使用通常是平稳的,极少出现兴奋,可降低脑血流量、颅内压及脑细胞代谢率,对心血管系统有明显的抑制作用。在麻醉诱导期间,由于剂量、使用的术前用药和其他药物,可能会发生低血压和短暂性呼吸暂停。呼吸暂停现象较为常见,可采用静脉输液和降低维持麻醉期间丙泊酚输注的速率来纠正低血压。在麻醉诱导、维持、复苏期间,其他副作用很少见。在复苏期间,只有少部分患者出现恶心、呕吐和头疼、惊厥和癫痫样运动,肺部水肿和手术后发热偶有出现。在丙泊酚麻醉诱导期也可能出现注射点局部疼痛,可通过联合应用利多卡因或通过使用前臂或肘前窝较粗的静脉来减轻疼痛,也可出现肌肉痉挛的情况。对静脉也有刺激作用,但血栓形成和静脉炎罕见。事故性临床外渗和动物实验表明丙泊酚的组织反应极小,给动物动脉内注射,不诱导组织反应。妊娠及哺乳期妇女、儿童、老人慎用,并注意监测。
用法用量方面,由于丙泊酚的优势特性在于起效快,苏醒迅速,代谢与排泄较快,安全剂量内持续多次输注后体内无蓄积,故单次注射适合于麻醉诱导及短小手术操作的麻醉镇静。大多数年龄小于55岁的成年患者,麻醉诱导用量为1. 0~2. 5mg/kg,麻醉维持可因个体情况不同而有所差异,多使用4~12mg/(kg•h)的速率范围持续静脉输注维持,也可在麻醉诱导成功后每隔数分钟追加10~40mg静脉泵入维持。
2.氯胺酮(ketamine,ketalar,ketaject)
为苯环己哌啶的衍生物,具有深度镇静镇痛作用,是一种常用的速效全麻药。它能选择性抑制大脑联络径路及丘脑-新皮质系统,兴奋边缘系统,而对于脑干网状结构的影响较轻。氯胺酮分子量较小且脂溶性较高,故可以很快通过血-脑屏障,作用迅速,静脉注射后30~60秒即可出现患者意识消失,约1分钟时麻醉效用达到峰值,麻醉维持时间15~20分钟。也可肌内注射,肌注约5分钟起效,15分钟作用最强。氯胺酮还可增加脑部血流、颅内压及脑细胞代谢率。
氯胺酮有兴奋交感神经的作用,使患者心率加快、血压及肺动脉压升高,而对于低血容量性休克及交感神经呈高度兴奋者,氯胺酮可呈现心肌抑制作用。对呼吸影响较轻,但用量过大或注射速度过快,或与其他麻醉性镇痛药配伍使用时,可引起显著的呼吸抑制甚至呼吸暂停,应特别警惕。氯胺酮可使唾液及支气管分泌物增加,对支气管平滑肌有松弛作用。主要在肝脏代谢,最终代谢产物由肾脏排出。
氯胺酮的主要副作用为可引起一过性呼吸暂停,幻觉、噩梦及精神症状。可使眼内压及颅内压升高。
用法用量方面,静脉使用麻醉诱导,常用1%氯胺酮注射液2~5mg/kg静注,也可在麻醉诱导成功后每隔5~30分钟追加首剂1/3 ~1/2静脉泵入维持。肌注常用5~10mg/kg用于小儿基础麻醉,麻醉维持可达30分钟左右。
3.硫喷妥钠(thiopental sodium)
为超短效巴比妥类静脉全麻药,具有起效快、苏醒迅速、麻醉时间持续短等特点,有较高脂溶性,易于通过血-脑屏障,增强脑内抑制性递质GABA的抑制作用,从而影响突触传导,抑制网状结构上行激活系统。小剂量静脉注射,有镇静催眠作用,剂量稍大(3~5mg/kg)时,20秒内即可使患者入睡,作用时间15~20分钟。大剂量可降低脑细胞代谢率及耗氧量,降低脑部血流量及颅内压。有直接抑制心肌及扩张血管作用而使血压下降,血压下降程度与所有剂量及注射速度有关,在合并低血容量或心功能不全者,血压降低则更加显著。有较强的中枢性呼吸抑制作用,表现为潮气量降低和呼吸频率减慢,甚至呼吸暂停。可抑制交感神经而使副交感神经作用相对增强,使咽喉及支气管的敏感性增加。麻醉中对喉头、气管或支气管的刺激,容易引起喉痉挛及支气管痉挛。硫喷妥钠主要经肝脏代谢降解,肝功能障碍者,麻醉后清醒时间可能延长。
硫喷妥钠主要副作用可引起喉痉挛及支气管痉挛,偶可有低血压及呼吸暂停等。皮下注射可引起局部组织坏死,动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死等。
用法用量方面,静脉使用麻醉诱导,常用2. 5%硫喷妥钠注射液4~6mg/kg静注,维持剂量以1g为度,且不应超过2g。也可用2%硫喷妥钠注射液15~20mg/kg深部肌内注射用于小儿基础麻醉,但一次限量0. 5g。短小手术的麻醉如脓肿切开引流、血管造影等,常用2. 5%硫喷妥钠注射液3~5mg/kg。
4.咪达唑仑(midazolam,dormicum,速眠安,咪唑安定)
为一种快速和相对短效的苯二氮  类镇静催眠药,具有较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力的作用。咪达唑仑作用起效快,半衰期较短。其镇静催眠作用为地西泮的1. 5~2倍,静注1~2mg患者即可入睡。其顺行遗忘作用与剂量有关,静脉注射5mg以后的遗忘作用可达20~32分钟。其对呼吸的抑制作用与剂量及注射速度有关,静脉注射0. 15mg/kg时即有明显的呼吸抑制作用,因此对于合并有呼吸系统疾病的患者使用咪达唑仑应注意呼吸管理。咪达唑仑为强镇静药,注射速度宜缓慢,剂量应根据临床需要、患者生理状态、年龄和伍用药物情况而定。对苯二氮  类过敏的患者、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患禁用。体内代谢方面,咪达唑仑在体内完全被代谢,主要代谢物为羟基咪达唑仑,然后迅速与葡糖醛酸结合,呈无活性的代谢物,60%~70%由肾脏排出体外。
较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降,极少数可发生呼吸暂停、停止或心搏骤停。有时可发生血栓性静脉炎。直肠给药,一些患者可有欣快感。
用法用量:咪达唑仑常作为麻醉前用药及麻醉辅助用药使用,也常用于麻醉诱导。作为麻醉前给药时,在麻醉诱导前20~60分钟使用,剂量为0. 05~0. 075mg/kg肌内注射,老年患者剂量酌减。全麻诱导常用5~10mg(0. 1~0. 2mg/kg)。
5.依托咪酯(etomidate,乙咪酯,宜妥利)
为一种短效催眠性静脉全麻药,具有中枢镇静催眠和遗忘作用,无镇痛和肌松作用,作用方式与巴比妥类近似,为非巴比妥类静脉镇静药,是咪唑类衍生物,安全性大,不溶于水,在中性溶液中不稳定,其突出特点为目前对心血管影响最小的静脉麻醉药,可显著减少注射痛和血管损伤等不良反应,是临床麻醉诱导常用的药物之一。麻醉起效迅速,体内代谢与清除均较快,静脉注射约30秒钟患者即可意识消失,1分钟时脑内浓度达到峰值。可降低脑血流量、颅内压及脑细胞代谢率,具有一定的脑保护作用,对心率、血压及心排出量的影响均很小。不增加心肌氧耗量,并有轻度扩张冠状动脉的作用。对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠。体内代谢方面,依托咪酯在肝脏和血浆内可被酯酶迅速水解而失去活性,其主要代谢产物为羧酸,只有2%的药物以原形排出体外,其余以代谢产物形式从肾脏(85%)和胆汁(13%)排出。其肝脏清除率很高,达18~25ml/(kg•min),肝脏摄取率为0. 5~0. 9。其代谢对肝肾功能无明显影响。
较常见的不良反应为单剂量使后可能出现肌阵挛,对静脉有刺激性,可偶有恶心,呕吐,一些病例可能出现咳嗽、呃逆和寒战,个别病例可出现喉痉挛,大剂量使用或与中枢神经抑制剂合用时,偶见短暂性呼吸暂停。一次性剂量可使肾上腺皮质对紧张刺激的反应明显减慢4~6小时。持续使用可能出现暂时性肾上腺皮质功能低下。
用法用量方面,因依托咪酯缺乏镇痛作用,故主要用于全麻诱导,且麻醉时循环稳定,呼吸抑制轻微,安全界限较大,但短期麻醉须与镇痛药合用,适用于年老体弱、危重患者或合并心血管系统疾病、呼吸系统颅内高压等的患者的麻醉。常用剂量为0. 15~0. 3mg/kg。
(二)吸入性全麻药
1.异氟烷(isoflurane,异氟醚)
为一种麻醉性能较强的吸入性麻醉药,组织及血液溶解度低,血/气分配系数仅1. 48。异氟烷的最低肺泡有效浓度(MAC)在10~30岁组为1. 28,31~55岁组为1. 15,在55岁以上组为1. 05。在低浓度时对脑血流无影响,高浓度时可使脑血管扩张、脑血流增加和颅内压升高。对心肌的抑制作用较轻,对心排出量的影响较小,但可明显降低外周血管阻力而降低动脉压。对冠脉有扩张作用,并有引起冠脉窃流的可能,但有利于心肌缺血的患者。不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。对呼吸有轻度抑制作用,对支气管平滑肌有舒张作用,对呼吸道有刺激。可增强去极化肌松药的作用。异氟烷麻醉诱导和复苏均较快。麻醉时无交感神经系统兴奋现象,可使心脏对肾上腺素的作用稍有增敏,有一定的肌松作用。无明显致吐作用,循环稳定。对中枢神经系统的抑制作用与使用剂量有关,本品在肝脏的代谢率低,故对肝脏毒性小。
常见不良反应为偶可见心律失常及白细胞数升高。对呼吸道也有刺激,麻醉诱导时出现咳嗽及刺激性喉痉挛,可发生呼吸抑制及低血压。麻醉复苏期也可有寒战、恶心呕吐等不良反应。
用法用量方面,异氟烷可用于麻醉诱导及维持,麻醉诱导时,因异氟烷吸入时有刺激性气味,易引起患者呛咳或抗拒吸入,尤其儿童不予配合而使麻醉诱导失败,故临床常在静脉诱导后以吸入异氟烷维持麻醉,常用吸入浓度为0. 5%~2%,麻醉维持时易于保持循环功能稳定,停药后苏醒较快(10~15分钟)。因其对心肌抑制轻微,而对外周血管扩张明显,因而可用于控制性降压。
2.七氟烷(sevoflurane,七氟醚,七氟异丙甲醚)
为一种麻醉性能较强的吸入性麻醉药,血/气分配系数仅0. 63,成人MAC在氧及氧化亚氮的混合气体中为0. 66%;在纯氧中为1. 7%~2%,其优点在于麻醉起效迅速,带香味无刺激性挥发液体,麻醉深度易于掌握,成人用4%七氟烷、氧气混合气体面罩吸入诱导2分钟,患者意识消失。对中枢神经系统有抑制作用,七氟烷抑制中脑网状结构的多种神经元活动,且抑制深度与所给浓度、剂量相关。对脑血管有舒张作用,可引起颅内压升高。对心肌有轻度抑制,可降低外周血管阻力,引起动脉压和心搏出量降低。对心肌传导系统无影响,不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。在1. 5MAC以上时对冠脉有明显的舒张作用,有引起冠脉窃流的可能。对呼吸道无刺激性,不增加呼吸道分泌物。对呼吸抑制作用比较强,对气管平滑肌有舒张作用。可增强非去极化肌松药的作用并延长其作用时间。代谢方面,主要经肺呼气排泄,停止吸入1小时后约40%以原形经呼气排出。它在体内主要在肝脏代谢产生F -和有机氟,还可被代谢为无机氟由尿排出,对肾脏的损害低于肾毒性阈值。
主要不良反应为血压下降、心律失常、恶心及呕吐等,发生率约13%。偶可产生重症恶性高热,与其损伤体温调节中枢有关,如出现时必须立即停药,采用肌注肌松药、全身冷却及吸氧等措施。对呼吸、循环的抑制与麻醉深度相关。有一定肝肾功能损害。
用法用量方面,七氟烷常用于麻醉诱导及维持,使用麻醉面罩吸入诱导时,呛咳和屏气的发生率很低。用于麻醉维持时常用浓度为1. 5%~2. 5%,循环稳定。麻醉后清醒迅速,清醒时间成人平均10分钟,小儿为8. 6分钟,苏醒过程平稳,恶心呕吐发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。
(三)麻醉性镇痛药
1.吗啡(morphine)
为阿片类麻醉性镇痛药,是阿片类受体激动剂,具有成瘾性,可通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用,激动中枢神经阿片类受体而产生强大的镇痛作用,能提高痛阈,解除疼痛。对一切疼痛均有效,对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。作用于大脑边缘系统可消除紧张和焦虑,在镇痛的同时有明显的镇静作用,改善疼痛患者的紧张情绪。对呼吸中枢有明显的抑制作用,降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡,并有促进组胺释放作用而引起支气管痉挛,还可抑制咳嗽中枢产生镇咳作用。促进内源性组胺释放而导致外周动静脉扩张,血压下降及回心血量减少,脑血管扩张,颅内压增高。对心肌无明显抑制作用。可有兴奋平滑肌、镇吐、缩瞳等作用。主要用于镇痛、心肌梗死患者的镇静及减轻心脏负荷的作用、麻醉和术前给药以使患者安静并进入嗜睡状态。由于吗啡具有良好的镇痛和镇静作用,常作为麻醉前用药和麻醉辅助用药,并可与催眠药和肌松药配伍施行全静脉麻醉。成人用量5~10mg皮下或肌内注射。
2.哌替啶(pethidine,度冷丁,德美罗,地美露)
为临床非常常用的一种合成镇痛药,其作用和机制与吗啡相似,具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用,用药后有欣快感并有成瘾性,但镇静、麻醉作用较小,仅相当于吗啡的1/10~1/8,作用时间维持2~4小时。主要作用于中枢神经系统,对心血管、平滑肌亦有一定影响。毒副作用也较小,恶心、呕吐、便秘等症状均较轻微,对呼吸系统的抑制作用较弱。对心肌收缩力有抑制作用,可引起血压下降和心搏出量减低。常用于麻醉前用药或术后镇痛,成人用量为50mg,小儿为1mg/kg肌内注射,但是2岁以内小儿不宜使用。可与异丙嗪或氟哌利多合用作为麻醉辅助用药。用于术后镇痛时,成人一次用量50mg肌内注射,间隔4~6小时可重复用药。
3.芬太尼(fentanyl)
也是一种阿片类受体激动剂,属强效麻醉性镇痛药。对中枢神经系统的作用与吗啡类似,镇痛作用产生快,但持续时间较短,镇痛效果为吗啡的75~125倍,持续30分钟,常用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛。对呼吸有抑制作用,芬太尼与咪达唑仑配伍使用时呼吸抑制更为明显,抑制时效可长达1小时。个别病例使用后可能出现恶心和呕吐,约1小时后自行缓解,还可引起视觉模糊、皮肤发痒和欣快感。临床使用肌肉或静脉注射一次0. 05~0. 1mg,于手术前30~60分钟肌注,诱导麻醉静注0. 05 ~0. 1mg 2~3分钟重复注射,维持麻醉静注或肌注0. 025~0. 05mg,一般镇痛,术后镇痛肌注0. 05~0. 1mg。
4.瑞芬太尼(remifentanil)
为一种超短效的镇痛药,是芬太尼类μ型阿片受体激动剂,在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡,在组织和血液中被迅速水解,故起效快,维持时间短。体内代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响,不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响,主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢,大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄,体内无蓄积。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性,与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮  类药物合用具有协同作用。瑞芬太尼的μ型阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。单独使用对循环系统的影响不明显,但可使心率明显减慢,与其他全麻药合用可引起血压和心率的降低。使用后引起肌肉强直的发生率较高。常用于麻醉诱导和维持,单次使用静注量为0. 5~1μg/kg,维持麻醉推荐剂量为0. 025~1μg/(kg•min),停药后7分钟左右自主呼吸恢复。