第4章　术前准备和术后处理

术前准备是所有手术治疗的必修课，术前准备的程度直接关系到手术的成败和术后相关问题的处理。在手术开始之前，还必须对全部工作进行细致而认真的全面检查，避免纰漏和不足，进行必要的补充和完善，如果对手术及预后有重要影响而不能立即解决，应考虑延期手术治疗。良好的术前准备可保证手术顺利进行，是手术成功的重要因素，不能忽视，要认真对待。

术前的常规理化检查包括血、尿、便常规、肝肾功能、血凝、传染病、胸片、心电图、腹部B超。应全面详细掌握病史，做好全身和局部检查，明确诊断，了解实验室检查结果，如血、尿、粪常规和出凝血时间等。做胸透和心电图，根据疾病和机体情况确定有无手术禁忌证后，选择适当的麻醉和手术方式。有全身疾病和心血管疾病、糖尿病、出凝血功能障碍、严重营养不良等，术前应予以积极纠正和治疗。

肛肠疾病发病率较高，由于功能特点、解剖特点、私密性及神经分布等原因，患者在发病、就诊及治疗过程中需承受一定的痛苦和不便。这使得大多数患者在发病后或治疗开始时即存在一定的心理障碍，这种恐惧情绪极大地影响了患病人群的治疗。因此，肛肠专科的医师有必要利用自己的专业知识及临床经验，对患者进行一定的心理疏导，需向患者宣传基础的生理、解剖知识，需向患者及家属详细交代病情，了解手术方案，对术中、术后可能出现的情况作详细说明，消除患者和家属的顾虑，取得患者同意及合作，积极配合手术。

肛门手术常用麻醉药为普鲁卡因和利多卡因，普鲁卡因应做皮肤过敏试验，呈阳性者可选用利多卡因。

一般患者术前不需要控制饮食，手术前晚餐可给少渣食物或手术前6小时禁食即可。肛门括约肌修补术、肛管成形术、高位复杂肛瘘根治术等一些疾病的手术，术前2天进少渣饮食，以便手术后控制排便。选择简化骶麻、腰麻者，术晨宜禁食。

术前1天洗澡，备皮注意不要损伤皮肤，会阴及肛门部冲洗干净。肛门炎性疾病，疼痛明显者，如肛周脓肿，也可不备皮，在术中麻醉下备皮。

普通门诊手术前不需要灌肠，只需患者在术前排空大便，排便困难者予开塞露30～40ml注入肛内或口服缓泻剂。住院患者便秘重者，手术前晚行温度为38℃盐水1000ml灌肠或用番泻叶等泡水饮服，排除积粪。对较大而复杂的手术如肛门狭窄肛管成形、皮瓣移植等手术，应清洁灌肠，用0. 9%的生理盐水，每次灌注1000ml，反复灌洗，直到排出清亮液体并无粪渣为止。有条件的也可用电脑脉冲式肠道水疗机清洁肠道。

术前晚上常规口服地西泮5mg，保证良好睡眠。术前30分钟注射地西泮10mg，减少患者恐惧，术前对一般手术不给抗生素，对较大而复杂手术，术前3天开始口服庆大霉素、新霉素、甲硝唑等。

主要是合并心脏病、高血压和糖尿病的患者。应经内科系统治疗，病情稳定后，再会同内科医师会诊，认为可行手术，并经特殊准备后方可手术。

伴有心脏病的患者，手术死亡率与并发症，比无心脏病患者要高2～3倍。但因患结、直肠癌要限期手术，不能拖延太长时间。要经内科治疗后，心功能代偿良好，症状不明显，方可考虑手术。术前应做血钠、血钾测定，少量多次输血，纠正水和电解质平衡。期前收缩频发，可静脉点滴利多卡因。

因术前精神紧张、麻醉、失血等，血压易出现波动，引起脑血管意外。故不应停用降压药，保持血压稳定。一般高血压无并发症状，即使伴有左右心室肥大和心电图异常，也可考虑手术。

因周围血管缺血、酮体酸中毒及低血糖反应等，影响创口愈合，且易感染。故术前应保持血糖和尿糖最佳水平，查无酮体，代谢平衡良好，方可手术。

对新开展的手术、疑难手术和合并心脑血管病、高血压、糖尿病、血液病患者的手术，还有肛门失禁、直肠脱垂嵌顿、高位复杂性肛瘘、化脓性顶泌汗腺炎等手术，参加手术的医护人员最好一起做术前讨论。对术前检查、诊断有无手术禁忌证、麻醉选择、术前准备、术式选择、术中配合等要统一认识，才能顺利完成手术。

手术记录是病历的组成部分，是记录手术全过程的重要医疗文献，是医疗、教学和科研的原始资料和法律根据。手术记录的好坏常代表外科医师的医疗水平。手术记录书写的要点：

1.原则上手术记录必须由术者填写，如由参加手术的助手书写，必须经术者认定或修改后签字。

2.要在手术后24小时内完成，项目要填全，说明要具体，特别是操作先后顺序要层次分明。

3.记录要完全系统，实事求是，用词要确切、精炼，字迹要规整、清晰，容易辨认，决不能主观臆造，似是而非，滥用术语、含糊不清。

4.为了补充描述的不足，要绘图表示手术部位、大小、长度、性状、切口及术式以及术中所见和经过。

5.顺序可按体位、麻醉、消毒、切口、术中所见及经过、标本所见、绘图、小结、签名等项填写。

6.夹在病历中间，要依据规定时间保存，可作为医疗纠纷可靠的凭据。

术前应详细询问病史，在全面体格检查的基础上根据疾病种类的不同进行重点检查，全面掌握患者的疾病特点和身体情况，对患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能进行评估，对患者耐受麻醉和手术的能力作出正确判断，选择适当的麻醉和手术方式。对于一些特殊情况或结直肠肿瘤的病患，电子结肠镜检查、腹部CT、盆腔CT或盆腔磁共振、肿瘤标志物（包括消化系、前列腺或妇科）都是最基本的术前检查、还应根据病情考虑胸部CT、呼吸系统肿瘤标志物等相关检查。另外值得提出的是随着结直肠肿瘤发病率的提高，对于便血或长期慢性肛瘘的病患，国外有观点认为应于术前完成结肠镜或至少完成乙状结肠镜检查，以利鉴别诊断。

术前患者反应剧烈，特别是肛管直肠肿瘤需行腹壁造口术的患者恐惧、悲观、失望，对术后生活、工作有很大顾虑，给手术带来不利影响，妨碍手术方案的实施。医护人员应通过对患者（包括家属）耐心、细致的思想工作，说明疾病的情况，手术的意义，手术实施的方案及其对患者术后生存质量的重要性，使他们树立战胜疾病的信心，积极配合手术治疗。

部分结、直肠疾病，主要是结直肠恶性肿瘤为慢性消耗性疾病不同程度地存在贫血、营养不良，有腹泻、梗阻者尚可出现水、电解质紊乱。由于手术损伤范围较大，对机体的耐受能力要求较高，因此术前改善营养状况和纠正水、电解质失衡显得非常重要。口服高蛋白、易消化饮食是改善营养状况的最佳途径，其氨基酸、维生素及微量元素的平衡摄入是其他途径所无法比拟的。对进食较差、消化吸收功能低下，或不能进食，短时间内要求改善营养状况的，可以考虑完全胃肠外营养。水、电解质的平衡状态应处在监控之中，如出现异常，应予以纠正。

术前3天进食少渣饮食，术前1天进流食，有梗阻现象应提前禁食。

结、直肠手术对肠道准备的要求较高，肠道准备的目的在于清除粪便、减少肠内细菌的数量，良好的肠道准备是确保手术成功，降低术后并发症的重要因素。常用的方法有清洁灌肠、全消化道灌洗、肠道水疗法和术中结肠灌洗法。

术前3天进少渣饮食，术前1天无渣流质饮食，每天服缓泻药物，术前1天行清洁灌肠，手术当天再行灌肠。清洁灌肠用生理盐水，温度为38℃，每次灌注1000ml，反复灌洗直至排出无粪渣的清亮液体为止。清洁灌肠需要严格控制饮食和服用缓泻药物，但往往造成患者不同程度的饥饿、脱水和体力消耗，营养状况低下的患者常不能耐受。

全消化道灌洗是口服不吸收液体，增加肠容量，刺激肠蠕动，达到排除粪便，清洁肠道的作用，常用的方法有两种：

1）口服甘露醇溶液：用25%甘露醇250ml加水750ml，总量1000ml分次口服，至排出清亮无粪渣液体为止。此方法较为简单，用量较少，患者较舒适，效果也较满意，但可以出现体液丢失过多，而且容易出现肠道积气，因此在运用于检查时应于检查前4小时完成，以使肠道气体充分排出。

2）聚乙烯二醇灌洗液口服：术前不限制饮食，手术前1日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注甲氧氯普胺20mg和安定20mg，然后插入胃管，患者坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至37℃左右，然后以50～60ml/min的速度经胃管注入，每小时3000～4000ml，灌洗0. 5小时后患者开始排便，90分钟后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌注1小时，总量达6000～12 000ml。

全肠道灌洗对饮食的控制不严格，处理时间较短，患者容易耐受，其清洁度较之清洁灌肠好。但可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐和一定程度的水、钠吸收。因此，年纪较大、体质较差或有心肾功能不全、高血压病、肝硬化腹水者不宜采用。

肠道水疗是一种能彻底清洗结直肠内的宿便、毒素和多余脂肪，最大限度地减少细菌的繁殖，保持肠内正常菌群的平衡，改善肠蠕动的治疗方法。具有很好的临床应用前景，尤其在肠道手术前行肠道水疗，不仅清洗彻底，可提供更清洁的手术区域，降低切口污染的危险性；而且还有利于术后肠道功能恢复，减少术后腹胀、排便痛苦。

对术前不能进行肠道准备的结肠梗阻、穿孔或大出血病例，需紧急手术时，术中可行紧急肠道准备后作结肠切除一期吻合术。方法：首先在梗阻末端插入导管，导管的另一端接一大塑料袋，然后切除阑尾，在阑尾残端或回肠末端插入一根Foley导管，从Foley导管注入37℃的林格液，直到塑料袋内排出的液体无色为止。在最后注入的3000ml液体中加入卡那霉素1. 0g，或庆大霉素16万U。在梗阻的远端从肛门插入较粗的导管，进行灌洗。在最后灌洗的3000ml液体中可加入卡那霉素1. 5g。用此法灌洗后的结肠，可行病变切除一期吻合术。避免了因结肠梗阻或穿孔患者先行近端结肠造口+引流术，待行肠道准备后，再行造口还纳，或病变切除术等多次手术的缺点。并且术中灌洗法的切口感染率不比术前经肠道准备后行肠切除、肠吻合的切口感染率高，其感染率约3%，但有死亡的报道。故术中行结肠灌洗的患者要进行适当挑选。而对血压不稳定，严重弥漫性腹膜炎、营养障碍和接受免疫抑制剂治疗的患者不宜使用。

在术前合理的运用抗生素，能有效地减少细菌的数量，是降低术后感染率的重要因素之一，避免应用对肝、肾功能有严重影响的药物。现代抗生素预防感染的原则强调，术前2小时静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，才能达到最佳效果。黎沾良提出只在术前1日口服抗生素2～4次即可。临床上清洁肠道的抗生素使用应遵循如下原则：短时、广谱、高效、低毒、肠道不吸收，术前2小时静推1次，效果较为满意。