超声诊断学是研究和应用超声的物理特性，以某种方式扫查人体，诊断疾病的科学。超声诊断学主要是研究人体对超声的反作用规律，以了解人体内部情况，其工作原理与声呐有一定的相似性，即将超声波发射到人体内，当它在体内遇到界面时会发生反射及折射，并且在人体组织中可能被吸收而衰减。因为人体各种组织的形态与结构是不相同的，因此其反射与折射以及吸收超声波的程度也就不同，医师们正是通过仪器所反映出的波型、曲线，或影像的特征来辨别它们。此外再结合解剖学知识、正常与病理的改变，便可诊断所检查的器官是否有病。它以强度低、频率高、对人体无损伤、无痛苦、显示方法多样而著称，尤其对人体软组织的探测和心血管脏器的血流动力学观察有其独到之处。由于目前科技的不断发展，超声的性能也不断提高，有的日益专门化，显示的空间由一维、二维向三维发展。三维彩超属于彩超的一种，三维彩超是立体动态显示的。三维重建包括表面成像、透明成像及多平面成像模式。

超声在临床应用方面，可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。超声在肛肠方面也有较多的应用，突出表现在诊断肛周脓肿、肛瘘、直肠肿瘤方面。

目前，在临床超声广泛应用于对肝、胆、胰、脾等实质性脏器的检查，而在肠道检查方面由于内容物与气体的原因受到一定程度的限制，因此误诊率很高。而肛周的体表超声则主要用于鉴别肛周肿块的囊实性以及肛周脓肿的穿刺引导，同时还可确定瘘管走向以及后续的手术方案等。

直肠腔内超声检查是检查肛门直肠疾病的影像技术，直肠腔内B超检查对肛周脓肿的定位、脓腔的大小及手术计划方面有非常实用的价值（图3-24）；对肛瘘管道的走向及其内口的定位、直肠癌的浸润深度及其范围方面有指导意义。直肠腔内超声检查能够对肛括约肌进行详细的解剖分析，其与排粪造影和肛直肠生理一起可有效地检查肛直肠功能障碍疾病，在确定大便失禁患者括约肌缺损的存在及范围方面起着重要作用。

目前三维超声技术通过多平面观察，获得比二维超声更多的诊断信息。三维超声和超声造影的结合，开拓新的临床应用研究范围，在肛肠科主要应用于复杂性肛瘘的诊断。复杂性肛瘘仍然是肛肠科面临的一大难题，瘘管三维超声结合瘘管造影是一种精确的对肛瘘进行定位诊断的检查方法，可以为手术提供有效依据。但该技术还需要不断的完善，才能更加广泛地应用于临床的诊断中。

各种原因造成括约肌损伤致肛门失禁者，在肛管的中、下平面B超图像中，可表现为回声不一的缺损区。括约肌间小脓肿、瘘管亦可在B超下得到显示。对内括约肌、耻骨直肠肌肥厚所致的便秘，肛管腔内超声检查也有一定的参考价值。特别是通常方法难以确诊，而一次手术失败率较高的高位脓肿诊断尤为准确。超声显像脓肿多表现为肛周软组织内低回声或液性暗区，呈圆形或椭圆形，亦有不规则形，边界模糊不清、后壁回声较强。其中不均匀低回声型为脓肿早期，软组织充血水肿。尚未形成脓肿；显示不均匀液性暗区，为脓肿中期；软组织为蜂窝织炎伴部分液化，显示均匀性液性暗区，为脓肿晚期。软组织坏死明显，大量脓液形成，显示强回声与低回声混合型，因脓肿迁延时间长，部分软组织机化，纤维组织增生多是瘘管形成所致。杨光等根据手术记录与超声检查对照，结果显示对肛周脓肿位置、范围、深度及与肛管直肠、括约肌之关系判断准确率为100%，对低位脓肿内口准确率93. 9%，高位脓肿内口位置准确率95. 8%。

随着B超技术的不断进步，高频探头也不断成熟，目前应用于临床的高频探头，使得更小的病灶能够被超声检出，而实时的三维超声成像也能够显示病变的三维立体结构，进一步加深了人们对病变的认识。

腹部透视适用于消化道穿孔、肠梗阻、肠扭转、肠腔异物等可引起脏器发生异常改变的疾病的辅助诊断，如肠穿孔，肠腔内气体立即漏入腹腔并集中于膈下，透视可见游离气体的透亮影。

胸部X线平片可发现与肛肠疾病相关的病变，如肺部的结核病病灶或结直肠肿瘤的转移病灶等，腹部立位平片可显示肠梗阻征象，肠腔内游离气体及血（液）腹征象。骶尾部坠胀，疼痛或可疑病变累及骶尾部者，骶尾部平片可排除骶尾骨的损伤、关节炎、骨髓炎等。

瘘管造影是一种借助X线摄片以了解瘘管的走向、范围、分支情况及内口位置及邻近脏器关系的方法。主要用于复杂性肛瘘的诊断。常用的造影剂有40%碘化钠或76%泛影葡胺，前者质地黏稠，对比度强，影响清晰，但对细的瘘管注入费力。后者质地清稀，易于注入，但显影较碘化钠淡。目前尚未有瘘管造影引发碘过敏的报道。一般检查前不需要行碘过敏试验。

结肠造影是指向结肠内灌入高密度或低密度造影剂，使之在X线下显影的检查方法。高密度物质如硫酸钡悬液、泛影葡胺等阳性造影剂。低密度物质如空气称阴性造影剂。根据造影剂不同又分为钡灌肠、气-钡对比双重造影。

是结肠疾病常用的检查方法，可了解大肠器质性病变，特别是梗死性病变，但对于单发小于1cm的病灶易于漏诊，因此钡灌肠对既往无息肉、癌症病史的无症状人群进行肿瘤筛查是不合适的。

是结肠疾病的常用检查方法之一，对显示大肠细小病变如小息肉、早期癌变、小溃疡等以及溃疡性结肠炎、克罗恩病等效果很好。优质的气钡双重对比造影片可以显示结直肠黏膜的微细结构，可显示单发2～3mm的微小病灶，已接近纤维结肠镜。美国肿瘤学会已将其列为结肠癌的筛选方法之一，建议40岁起每5年检查一次。

为便于钡剂均匀，完全覆盖在结肠黏膜面上，肠道要求清洁、干燥，尤其对气钡双重造影检查更重要。一般检查前一天吃少渣饭食，晚餐流质。检查前一天开始肠道准备，检查日早晨禁食。

检查前先做腹部透视以了解情况，然后将钡剂与适量气体灌入大肠，由于结肠的扩张和气体的推进，就可以使全结肠的轮廓显示相对清楚。

计算机体层扫描（computed tomography，CT）是利用X射线对人体选定的断层层面进行穿透摄影，通过测定透过的X线量获得断层图像的一种成像装置。它可以清楚地显示人体的断层影像，准确描述病变（如肿瘤）的大小、位置、形态等解剖学特征；但仅靠病变的解剖学特征诊断疾病有一定的局限性，有些病灶性质CT难以作出准确的判断。CT能独特地显示肠道层面，能将肠壁内、肠壁外以及邻近组织器官显现的一清二楚，对于肠道肿瘤能显示腔内形态、肠壁的浸润程度、肠外邻近组织、器官受累范围，局部淋巴结有无肿大以及有无远处转移等。

1998年多层螺旋CT（MSCT）的开发成功，标志着CT历史的又一次重大革新。2007年北美放射学年会展出了320层螺旋CT，2008年RSNA西门子公司展出了第二代双源CT——SOMATOM Definition Flash，但目前临床上用得较成熟的是64层螺旋CT。 MSCT与普通CT相比，具有扫描速度快、照射量较低、X线管损耗小、空间分辨率高、采集信息量大及强大的图像后处理功能等优点。随着螺旋CT、多排CT甚至电子束CT的开发应用，与计算机和相应软件结合，能够对结肠薄层扫描后的数据资料进行复杂的二维和三维重建，使CT结肠造影技术（CT colonography，CTC）获得迅速发展。其成像技术主要有多平面重建（multi- planar reconstruction，MPR）、曲面重组法（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、表面覆盖法（shaded surface display，SSD）、容积积分技术（volume rendered technique，VRT）、CT仿真内镜（computed tomography virtual endoscopy，CTVE）、CT血管造影（computed tomography angiograph，CTA）等。MPR技术有利于诊断肠梗阻，CTA是诊断肠缺血的首选方法，VRT对显示缺血肠系膜血管的改变有重要价值。

是一种三维透明显示生物体的计算机图像处理技术，应用在含气脏器如气道、肺、胃肠道等的三维CT成像效果非常好，其图像类似X射线双重造影。主要用于观察黏膜的整体情况，有利于测量病变的长度。

又称为表面遮盖重建法，制作结肠内气体-肠壁界面的三维图像，类似于钡灌肠充盈相，立体感强，直观效果好。主要用于观察结肠的整体形态、侵及范围、病变部位，通过SSD旋转图像，从各个角度观察病变。也可单独提取感兴趣区进行研究，同时适合病变大小的测量。

是以结直肠病变为中心，任意行横断面、冠状面或矢状面的MPR重建，必要时行局部肠腔的MPR曲面重建，以显示病变段肠腔壁和邻近结构。

应用平滑成像模式获得CTVC图像，移动导航光标，沿中线向各个方向观察病变，获得类似纤维内镜的肠腔内影像。对于结肠梗阻性病变可越过梗阻部位，了解近侧肠管的腔内情况，避免多发病变的漏诊，有利于外科手术的完整切除。

64排螺旋CT三维成像在结直肠疾病的诊断中有着独特的优越性。扫描速度快，时间分辨率高，能够清晰地显示病变及周围脏器的情况，因此有利于判断结直肠疾病的良、恶性和恶性病变的分型分期、有无局部及远处转移以及选择手术切口及手术方式。为临床医师提供了准确、立体、直观的信息，对治疗方案的选择和患者愈后的判断具有重要的指导作用。同时64排螺旋CT三维成像克服了以往常规检查方法的各种局限性，在结直肠疾病的检出、诊治方面有较好的敏感性、特异性、安全性和耐受性。随着计算机辅助诊断（computer- aided diagnosis，CAD）系统在结直肠疾病筛查方面的应用研究进一步展开，64排螺旋CT三维成像在结直肠病变的诊断方面会有更大的提高和新的突破，是结直肠疾病普查的理想手段。

CT仿真结肠镜（CTVC）是近年来迅速发展的一门新的影像学技术，它是一种无创、快速、有效的结直肠病变检查方法。国内有研究报道其对结直肠疾病总的敏感性为82. 7%，特异性为100%，准确性为84. 5%，阳性预测值87. 8%，阴性预测值40. 0%，Kappa值为0. 497；CTVC对溃疡性结肠炎诊断的敏感性为70. 0%，特异性为100%，准确性为76. 9%，阳性预测值70. 0%，阴性预测值50. 0%，Kappa值为0. 519。CTVC是一种无创的检查方法，具有一定优势，但仍存在一些弊端，尚不能完全替代常规结肠镜检查。

CTVC自从20世纪90年代中期开始使用，在结肠肿瘤及其他大肠疾病的诊断方面皆有良好表现。

（1）结肠炎性病变的检出：CTVC通过描述结肠壁增厚来诊断Crohn病，它可以对肠腔内的病变或跨壁病变进行描述、分级。

（2）憩室病变的诊断价值：一般憩室周围存在一个印戒样结构，息肉无此表现。若憩室为粪便残渣填塞时，表现为息肉样的隆起结构，此时需借助二维重建图像来区分。

（3）结肠外病变的诊断价值：CTVC还可评估结肠外表面和邻近的腹腔、盆腔器官，这是其他结肠检查方法不具有的优点，例如腹主动脉瘤、肾上腺癌等。

（4）在梗阻性结肠癌中，当无法行结肠镜时可以勾勒出受累结肠的长度以及显示梗阻近端的情况。对于不能耐受或不愿进行结肠镜检查的患者，CTVC也是一项良好的诊断技术。

（5）结肠息肉及结肠癌的治疗：CTVC对肿瘤的定位比结肠镜提供的信息全面，有利于后续治疗。

MRI正在成为结直肠疾病的重要诊断工具，特别是在盆腔的影像学检查上可明确显示直肠肛门的正常或异常解剖学结构。如同内镜超声技术一样，MRI在诊断直肠肛门疾病方面有特殊的应用价值。直肠内线圈MRI能够很好地对直肠肛管肿瘤进行分期（包括淋巴结转移）。对瘘管、积液、脓肿和肛门括约肌的缺陷也有很好的诊断价值。

MRI除可提供直肠横断面图像信息外，还可提供直肠矢状面图像。较CT优越的是可检测到软组织内的细微变化。由于脂肪与软组织MRI信号不同，故能较易检测到肿瘤的局部扩展。同样可以从没有增大淋巴结中MRI信号的改变诊断淋巴结的瘤转移。故MRI是术前评估直肠癌的理想检查。

迄今为止，多数直肠癌磁共振成像的临床经验是采用整体线圈自旋回波技术。原发肿瘤可呈局部肠壁增厚，在静注钆- DTPA后增强。良好的肠道准备和利用造影剂或球囊的膨胀以扩张肠腔有利于原发肿瘤的检测。

由于采用变更体表线圈技术，在评估肿瘤局部扩展方面已取得长足进步。应用双重体表线圈之后，肿瘤的分期已有相当大的改善；对研讨诊断直肠癌的进一步改进措施可在应用直肠腔内线圈而得以实现。在T ₂图像上浸润性癌肿肠壁内浸润呈低强度信号局限性肠壁增厚和完整肌肉层，而肌层内的浸润则表现为肌层的不连续或被等强度或较高强度信号肿瘤所阻断。

排粪造影在揭示肛直肠功能障碍的功能与形态的异常方面已发挥了很好作用，但其投影性能和不能显示直肠周围软组织，它的应用价值常受到限制。而MRI却具有多层面显像能力，没有电离辐射，高度软组织分辨率能使盆腔组织器官完整成像来弥补排粪造影的不足。

MRI能清晰地显示盆腔软组织在矢状面和冠状面图像上，并以梯度回波快速扫描技术获得患者静态、盆底收缩以及用力排便图像。MRI还可分析组织对另一组织的相对移动性，特别在有标记的部位如直肠瓣，故可用以评估直肠后壁固定在骶骨上的情况以利规划手术方案。MRI在测定肛直角与盆底位置的观察者间误差方面比排粪造影为少。但MRI必须采取平躺位置进行不能反映真实的排粪功能，常常遗漏排粪过程的许多形态和功能变化。

随着敞开型MR系统的诞生，在能取得患者直立的MR图像之后，MR与排粪造影相结合的MR-排粪造影才可能变为现实。

应用MR排粪造影可评估直肠邻近结构与间隙而不必再引入造影剂于阴道、小肠或腹腔内。直肠与周围结构如前列腺、阴道、膀胱、小肠或耻骨直肠骨均能区分得开。

多相位矢状面梯度回波照相能完整地分析排粪时的肛直肠角、肛管的开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等。此外还可观察直肠前后壁的细微情况，MRI空间分辨能力足可描绘有关形态上的变化如直肠内套叠与直肠膨出等。提高照相的时间分辨率也足以显示排粪过程的动态改变。同时显示肛、直肠周围软组织可协助评价由耻骨直肠肌反常收缩引起的盆底痉挛综合征以及由盆底软弱引起的会阴下降综合征。显示位置低下的小肠可协助诊断小肠疝。

应用高分辨率的肛门内线圈检查肛门括约肌，St. Mark医院证实肛门外括约肌损伤可容易地用超声内镜检查来评估，但是内线圈MRI能特异性地帮助判断是否有萎缩。

1.张有生，李春雨.实用肛肠外科学.北京：人民军医出版社，2009，68- 75

2.杨光，赵跃华，汤良庚.直肠腔内超声诊断肛周脓肿57例临床研究.中国肛肠病杂志，1999，19（5）：3

（1）横断图：内外两圆，内为虚线表示齿状线；外为实线表示肛缘。

（2）额断图：肛门直肠的额断面。

（3）矢状图：肛门直肠的矢状面。

即把肛门直肠，分八个方位，前、后、左、右、左前、左后、右前、右后位。原发性内痔多在右前、右后、左位；肛裂及痔哨多在前、后正中位：血栓外痔多在左、右两侧位；环形皮痔多见于经产妇。此法具有表面定位及深部解剖意义，不受体位变换的限制，简便实用，容易记忆，比较常用（图3-27）。

把肛门直肠按时钟12小时划分12个部位，不固定，不论截石位或胸肘位，12时位在上，6时位在下。故必须同时标出体位。否则容易混淆，颠倒而弄错。此法仅有表面定位没有深部解剖意义，容易记错，不用为好（图3-28）。