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第三节 内镜检查
一、肛门镜检查
肛门镜是检查和治疗肛门直肠疾病的重要工具（见图2-28）。
操作方法：检查前应先作直肠指诊，然后右手持肛门镜并用拇指顶住芯子，肛门镜尖端涂上润滑剂，用左手拇指、示指将两臀拉开，显露肛门口，用肛门镜头部按摩肛缘，使括约肌放松。再朝脐部方向缓慢插入，当通过肛管后改向骶凹进入直肠壶腹部（图3-12）将芯子取出，注意芯子上有无血渍及黏液，灯光对准直肠腔若直肠内有分泌物，可用镊子夹上棉花球擦净，然后再详细检查；查看黏膜颜色，有无下垂、水肿、肥厚、糜烂和溃疡出血等。有无肿瘤和息肉。缓慢退镜到齿状线检查有无内痔、肛窦炎、肛乳头肥大及肛瘘内口，确定病变部位、性状、大小、数目和颜色，作为手术的根据。这是因为麻醉后括约肌松弛、下移，病变组织也随之变形和移位而不准确。所有肛门镜长度都不超过8cm，插入时都在腹膜反折部以下，不会引起肠穿孔。
图3-12 肛门镜检查法
（1）先指向脐部；（2）后指向骶部
经肛门镜活检或手术时，术者左手固定肛镜，右手操作活检钳取活组织，如有出血，用长钳蘸止血粉按压创面数分钟即可停止，再留察，如无出血方可离开。如在肛门镜下注射或射钉时要固定好肛门镜，再注射或射钉。用斜口式喇叭镜如需转动时，将芯子插入后再转动到另一痔体。以免斜口损伤肛管直肠黏膜。
二、电子直肠镜检查
杭州大力神医疗器械有限公司生产的内镜电子视频影像诊断系统（图3-13），采用独特的数字影像技术，冷光源发光，光缆传输为观察提供照明，鞘套及闭孔器插入肛门，为内镜、操作器及手术器械提供工作通道和支架，为临床诊断引进全新的检查仪器，是目前市场上功能齐全、图像清晰的全方位的肛肠外科检查系统。其具有动态范围宽、图像直接数字化传输、分辨率高、清晰细腻等优点。借助于高标准化的长焦距，可以准确诊断内痔、外痔、混合痔、肛裂、直肠肿瘤、炎症等肛门直肠疾病，实现医患交流，改善医疗服务质量。可配一次性塑料制光学直肠镜（斜口式，长约15cm），有效地杜绝了交叉感染的机会。
图3-13 内镜电子视频影像诊断系统
1.检查前的准备
不需要特殊的肠道准备，检查前排净大小便即可。
2.操作方法
检查前作直肠指诊，将一次性塑料制光学直肠镜缓慢插入肛门，进入直肠壶腹部，取出芯子，接通冷光源，安接肛肠镜适配器，利用手柄探针上的旋钮调整方向及清晰度，在内镜直视下采集病例（图像），可清晰观察肛管直肠有无病变如肿瘤和息肉及钳取组织、异物等。缓慢退镜到齿状线检查有无内痔、肛窦炎、肛乳头肥大及肛瘘内口，确定病变部位、性状、大小、数目和颜色，作为手术的根据。
3.优点
（1）方便直观，图像清晰，定位准确。
（2）图文并茂，提高了诊断率，便于患者保存。
（3）帮助患者了解和选择治疗方案，防止医疗纠纷。
（4）无痛苦，无损伤，乐于接受。
4.注意事项
若转动方向或重新进入直肠镜时，一定将芯子插入后再转动另一方向，否则镜口损伤直肠黏膜，引起出血或穿孔。
三、乙状结肠镜检查
图3-14 乙状结肠镜
1895年Kelley研制成带光源的乙状结肠镜，给临床提供了一个非常得力的检查工具（图3-14）。是一种简便易行的检查方法，可发现直肠指诊无法摸到的位置较高的肿块，同时对可疑病变取组织活检，可明确诊断。还可通过乙状结肠镜进行结肠、直肠息肉的电灼术。故乙状结肠镜既可用于诊断，又可作为治疗仪器，对预防及早期发现直肠和乙状结肠癌有着重要的意义。约75%的肿瘤通过乙状镜检可以发现。普通型乙状结肠镜长25～35cm，直径1. 5～2. 0cm。
1.适应证
（1）原因不明的便血、黏液便、脓血便。
（2）大便次数增多或形状的改变。
（3）慢性腹泻、习惯性便秘或大便习惯不规则者。
（4）肛门、直肠内疑有肿块或需取组织标本做病理性检查。
（5）会阴部、骶尾部长时间原因不明的疼痛。
（6）需要套扎电灼息肉。
2.禁忌证
直肠、乙状结肠有慢性感染，肛管有疼痛性疾病，妇女月经期，心力衰竭或体质极度衰弱，肛门狭窄，精神病及活动性疾病患者。
3.检查前的准备
检查前一天下午3～4点钟，用开水冲泡番泻叶3～6g，代茶饮服，检查当天早晨用温盐水或肥皂水清洁灌肠一次，或在检查前用开塞露一只，排空肠腔内的粪便，相隔1小时后，肠腔内清晰，以便利于检查。必要时嘱患者排便后，也可进行检查。
4.操作步骤
患者取胸膝位（图3-15），先做肛门直肠指诊检查，再将涂润滑剂的镜筒及芯子用右手握住，并用手掌顶住镜芯，将镜管上的刻度向上，借以了解插入深度。
图3-15 乙状结肠镜检查
五步插入法：①向前：将肛镜头端朝向脐部缓慢插入5cm，左右旋转逐渐插入直肠腔，取出镜芯，开亮光源，安上接目镜和橡皮球；②向后：在直视下将镜管改向骶部插入8cm处可看到三个直肠瓣，中间一个常在右侧、上下两个常在左侧；③向左：镜管插入至直肠腔顶端；④向右：用镜管拨开肠腔，在15cm处，可看到肠腔缩窄，有较多黏膜皱襞，即直肠与乙状结肠交界部；⑤向前：将镜管转向脐部缓慢插入乙状结肠至30cm（图3-16）。如肠镜进入盲袋或黏膜窝内，看不到肠腔、肠镜较难推进。绝不可盲目强行插入，以免肠穿孔。可将肠镜退回几个厘米，从多方向寻找肠腔后，方可继续插入乙状结肠，此时患者常有下腹不适感或微痛。非常熟练时，亦可按操作口诀：前、后、左、右、前，插入乙状结肠。
退镜观察：左右上下旋转镜头，边退边察肠腔全部，注意黏膜颜色，有无充血、溃疡、息肉、结节、肿瘤、出血点及分泌物等改变。疑有溃疡、息肉和肿瘤时，用病理钳在其边缘钳取组织送检。钳取创面若有出血，用棉球蘸肾上腺素、吸收性明胶海绵或止血散压迫止血。
图3-16 直肠乙状结肠镜插入推进法
（1）指向脐部；（2）指向骶部；（3）平行推进
5.注意事项
（1）操作应轻柔，一定要在直视下见腔进镜，切忌盲目用暴力插入，以免肠穿孔。特别是乙、直肠处，由于检查时间过长而引起急性弯曲时，或先天、手术所致的解剖变异等，还有检查时由于患者配合不当使体位改变等原因，使肠镜不能顺利全部插入乙状结肠，此时应稍等片刻，再缓慢插入。若因其他原因不能向前伸入时，不要勉强插入，应停止操作分析原因。
（2）切忌注入过多空气，注入过多空气使肠内张力增大，特别是直、结肠有病变时，如癌、憩室、溃疡性结肠炎、息肉等，更容易穿孔。所以，目前有人不主张在检查时注入空气。
（3）切忌在活检时咬取过深，若钳取肠壁组织过深，组织撕拉过多，也可造成穿孔或出血。
（4）凡是当天作过乙状结肠镜检查的患者，如出现下腹部持续性疼痛，逐渐加重，下床活动时腹痛加重，肩背部有放射性疼痛，有时甚至出现休克症状，腹部检查时出现腹膜刺激征。X线腹部透视可见膈下游离气体。首先考虑肠穿孔，必须立即手术修补。
（5）经验教训：乙状结肠镜是早期发现癌症的手段之一，但往往由于对此检查不慎重，操作不熟练或粗暴，对解剖不熟悉而造成直、乙状结肠穿孔，给患者增加不必要的痛苦。
四、纤维结肠镜检查
1969年日本松永滕友研制成光导纤维结肠镜，诊治结肠疾病，得到广泛应用和迅速发展。在较大医院都成立腔镜检查室，由专门医师施行。由于高科技手段的不断介入，相继出现了电子结肠镜（20世纪90年代）、超声纤维结肠镜、磁共振内镜、色素内镜等。纤维结肠镜和电子结肠镜均属于可曲式内镜。可曲式内镜的基本结构分成操作部、可弯曲的镜身以及可调节角度的镜前端（图3-17）。电子计算机已广泛应用于内镜，不仅能摄影、取活检、作诊断，而且还能在腔镜内进行多种手术，如摘除结肠息肉和小肿瘤，进行止血、肠梗阻减压、吻合口狭窄的扩张、肠扭转复位等。对带蒂息肉可在镜下应用高频电源装置进行切除，在手术台上可帮助术者检查肠腔内的病变，避免遗漏和过多切除肠管。
图3-17 电子结肠镜
1.适应证
（1）有便血或暗红色血便，考虑病变位置在结肠或直肠时。
（2）反复交替出现腹泻、便秘和大便带脓血时，排便习惯有改变或排便困难时。
（3）不明原因的腹痛、贫血或身体消瘦时。
（4）气钡灌肠或胃肠造影发现异常，需进一步检查结肠或明确病变性质时。
（5）已发现结肠病变，考虑经结肠镜治疗时。
（6）大肠息肉或肿瘤术后复查。
（7）假性结肠梗阻需经纤维镜解除梗阻。
（8）肠套叠、肠扭转，需明确诊断及复位。
（9）对大肠癌高发区、老年人、有大肠肿瘤家族史者进行普查时。
（10）高度怀疑血吸虫病，而多次大便检查均为阴性者。
2.禁忌证
（1）严重心肺功能不全。
（2）严重高血压、脑供血不足、冠状动脉硬化、明显心律失常。
（3）腹膜炎和中毒性急性消化道炎症（中毒性痢疾、暴发型溃疡性结肠炎、急性胃肠炎等）。
（4）急性消化道大出血、肠道积血或积血过多妨碍观察时。
（5）近期胃肠道或盆腔作大手术及放射治疗时。
（6）因手术及炎症使腹腔内粘连或形成硬化扭曲时。
（7）肛门狭窄及肛门急性炎症时。
（8）肠道有狭窄，对狭窄以上的肠道不能勉强进镜。
（9）精神病患者或不能配合者。
（10）女性妊娠及月经期。
3.检查前准备
检查前应向患者做好解释工作，消除顾虑和紧张情绪，取得配合。目前肠道准备方法很多，常用的有四种：
（1）大肠水疗法：
清洁肠道，效果良好，有仪器者可常用（详见仪器治疗一章）。
（2）甘露醇法：
20%甘露醇250ml加温开水至750～1000ml检查前4小时口服，服药后注意水及电解质情况，但息肉电切时禁用，以防产生气体爆炸。
（3）硫酸镁法：
检查当日晨4∶30分服硫酸镁粉一包（50g）加温开水200ml，再喝开水1500ml（约一热水瓶），腹泻数次后便出清水样便即可。肾功能不全、心肌受累、心脏传导阻滞者慎用。
（4）番泻叶法：
术前一天进半流质，下午3～4点钟用开水冲泡番泻叶3～6g代茶饮，或临睡前服蓖麻油30ml。
4.操作方法
正确持镜法：应将操作部、镜身前端部以及连接装置三个部位同时握在手中。左手握住操作部，拇指控制上下角度钮，示指负责吸引钮，中指负责送气/送水钮；右手拇指、示指控制左右角度钮。检查一般由术者和助手共同来完成。术者主施肠镜操作，指挥助手缓慢进镜身及实施操作方法。
患者去厕排净粪水。取左侧卧位，直肠指诊后。于肛门口及肠镜前端涂些润滑剂，助手用左手分开肛周皮肤暴露肛门，右手握住肠镜弯曲部用示指将镜头压入肛门，缓慢插入直肠。术者左手握住肠镜操作部，左手拇指控制上、下角度钮，示指负责按压送气、送水和吸引按钮，右手负责左、右角度钮。结肠镜通过肛门插入直肠过程中，必定出现视野一片红色现象，并且看不到肠腔，此时可少量注气使肠腔张开，即可窥视肠腔。当肠镜插入直肠后，指挥助手进镜或退镜，直视下可见三处交错的直肠瓣，使之抵达直乙移行部，然后循腔进镜通过直乙交界处，见不规则肠腔，即已达乙状结肠。镜头通过乙状结肠时，利用角度钮的配合，采用循腔进镜或勾拉取直法，使肠腔保持在视野内，循腔进入，到达降结肠。降结肠位于腹膜后，三面包以腹膜，比较固定，移动范围小，多呈较直的肠腔如隧道样，除少数异常走向者外，肠镜一旦通过乙降结肠移行部就比较容易地通过降结肠送达脾曲。通过脾曲是一个操作难点。通常是，N型通过者循腔进镜通过脾曲；P型、α型通过者先顺时钟方向旋镜，同时后退镜身以拉直乙状结肠，如不能解圈或解圈中镜头退回乙状结肠者，则应带圈进镜通过脾曲，操作时应注意先旋后拉，然后边旋边拉，到达横结肠。横结肠系膜较长，始段及末段于肝曲、脾曲部固定，多呈M型走向，从而肝、脾曲均形成锐角。一般在横结肠过长并有下垂时采用取直手法，缓慢退镜并抽气，有时需助手顶推下垂的横结肠，使镜身拉平，取直，再缓慢地循腔进镜，达肝曲，进入升结肠。肝曲是最难通过的部位，通过横结肠，多取循腔进镜，结合拉镜法、旋镜法，可通过肝曲，必要时变换体位，进入升结肠。通过升结肠，应反复抽气，退镜找腔，变换体位大都能通过而抵达盲肠，于升结肠、盲肠交界处的环形皱襞上可见到回盲瓣及阑尾窝。只要能通过肝曲，除个别病例外几乎都能通过升结肠抵达回盲部，最后进入回肠未端。如遇到阻力时，绝对不能勉强进镜。其操作原则是：少充气，细找腔，钩拉取直，解圈防袢，变换体位，循腔进镜，退镜观察。
5.注意事项
（1）有腹水及出血性疾病检查时，应谨慎操作。
（2）需做息肉切除者应查出凝血时间及血小板。
（3）曾作过盆腔手术或患过盆腔炎又确需检查应十分小心。
（4）月经期间最好不检查以免产生疼痛。
（5）溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深插入。
（6）进镜一定要在直视下进行。
（7）少注气，因注气过多会引起腹胀、腹痛。
（8）进镜时要慢，边退镜边仔细地观看上、下、左、右四壁，发现问题应该记清楚病变性质、范围及部位。