上节在对肛肠专科新器械、新材料介绍的同时，将对应的游离和显露的基本功已较多谈及，故此节不再述及这两方面的基本功。只对缝合和吻合器技术、关腹技术以及止血方面的基本功同样采取与专科新器械、新材料对应介绍的方法以飨读者。由于肛肠疾病各类手术的操作和处理技巧繁多，不能面面俱到，只能选出一些有代表性的新器械、新材料和操作技巧予以介绍。

包括缝合材料和缝合方法。

近年随化学工业的发展外科缝线材料也在不断地进步，线的种类从单纯的丝、肠缝线发展为多种化学合成缝线，目前各类新型合成材料的缝线在外科领域已广泛普及，并正在随不同术式和组织的需要发展。缝线按用途不同混入不一样的人工合成化学物质，以保证缝线在强度、顺滑、柔韧性、组织相容性、结的安全性、吸收的预知度和组织切割性等方面都能达到最佳的效果。而无论合成缝线还是普通丝线都采用了新型的机器编制的方法，并在线上涂有防止被酸、碱或酶侵蚀的保护层。为达到缝针的绝对坚硬，各国缝线制造厂商在缝针的用材上都十分考究，均选择国际公认炼钢最佳、抗弯抗折能力极好、种类最齐全的德国产品，以应对任何不同的组织，并防止如断裂、扭曲等情况。国外自20世纪60年代就推广一针一线的包装形式，不但免除了术中手工纫针的繁琐，节省了手术时间，完全避免了传统因材料不统一而致手术失败的可能。一次性的产品在包装上都印有如线类、线型、线质、针型、号数、长短和弧度等规格的标识，以能适应不同组织器官的缝合需要。缝线的统一为术式向规范化方向迈进创造了条件。

合成缝线分为质软多股和质硬单股的线，其又分为可吸收线或不可吸收线，按不同吻合方式或使用在不同组织器官的需要使用上已定型，故而达到了细化手术的目的。在发达国家的手术室中都会看到不同公司的缝线柜的各类缝线，组合排列后而发展的不同类型和规格的缝针、缝线可满足各类手术的要求。术前护士只要从医师提供的类似菜单样的“手术材料预备单”的要求，根据规定编号很容易地选择出所需缝线。国际统一的包装形式不但给新型缝线的推广、而且给术式的规范提供了条件。我国虽也引进了国外产品和合成缝线的生产技术，但在种类和质量上还远比不上发达国家，而此线的操作培训体系建立不足，也直接影响合成缝线的正确应用和普及。

包括手法缝合和吻合器技术。

在结肠或直肠上段的吻合如选“单层连续法”缝合时，可选择单股硬质合成可吸收缝线（Maxon Tyco公司、PDS强生公司和Monosyn贝朗公司），行“连续全周全层裹边缝合法”（图2-38）。其优势为吻合口无缝隙，故吻合口瘘发生的几率减少，而且操作简便、缩短了手术时间。因其为硬质的缝线，故吻合后的缝线在吻合口形成似一拉长的弹簧，有防止狭窄的作用（图2-39）。在张力较大的直肠中段则用质软的可吸收缝线行“单层间断法”，此多股质软的合成可吸收缝线（Dexon Tyco公司、Vicryl强生公司或Safil贝朗公司）也是高科技的合成缝线，价格稍贵，但可使缝合的安全性大大提高。既往因顾虑丝线穿透黏膜层有被细菌腐蚀断的危险，在行丝线单层间断缝合时只行穿浆肌层的缝合。然而，直肠后壁浆肌层的缝合操作十分困难，常被迫用“肿瘤段肠管牵拉法”的技巧，先不截走肿瘤段肠管，借此牵拉作用帮助先行后壁浆肌层的缝合。今天应用多股质软合成可吸收缝线行单层吻合，则不需要考虑缝线被侵蚀的可能，间断缝合时可直接进行穿透肠壁全层的缝合，缩短了手术时间，使安全性大大提高，也从根本上简化了传统操作的繁琐过程，是一通过缝线材料的革命而将操作技术改变的典型范例。

缝线种类五花八门，用法各异，使用时按说明选择缝线，照章办事，但国内医师仍对一些新型的合成缝线的认识不足，感到无从下手。诸多缝线貌似无章可循，但遵从如下一些操作规律还是不会违背基本的操作原则：①应非常熟悉国际通用的基本线型规格。如国际上统一粗细的缝线线号，与国内传统用线规格不同，但可套用。而缝针则按包装上的模式图画出的针型去选择。②可吸收缝线无论质软或硬均可作为肠道的吻合用线。③所有质硬单股的可吸收或不可吸收缝线因极滑润，故打结均要6个以上，以避免滑结。④所有质软多股的可吸收或不可吸收缝线打结均要4个以上，特别是粗号缝线，以避免滑结。因此类线用在吻合上均采用单层缝合，打结就成为重中之重。⑤无论用荷包器或手法制作荷包，其所需缝线都必须使用质硬单股不可吸收的聚丙烯（Prolene强生公司Surgpro USSC）材质的缝线，以确保牵拉荷包时缝线的强度、组织间顺应性和无损伤。

器械吻合是指使用外科常用的吻合器进行吻合的过程。各类的吻合器械很多，对于常用的胃肠吻合器，其用在肛肠外科范围的只限于对直肠的吻合。结肠的吻合一般是不需要使用器械吻合的。直肠的吻合特别是低位前或超低位前切除的吻合，其操作部位在手法缝合不易达到的盆腔深部，必须借助吻合器才能完成，故而直肠吻合器和吻合器技术才应运而生。先是单吻合器技术，之后为双吻合器技术和三吻合器技术。而无论早期发明的单吻合技术或后期发明的双或三吻合器技术都不是一种术式，均属于前切除术的一种吻合形式。现对器械吻合中一些有代表性技术从其历史演变过程、应用原则及操作技巧简介如下。

单吻合器技术是指用一把端端圆形吻合器进行Dixon术机械吻合的技术。在双吻合器技术没发明前只有此技术担当Dixon术器械保肛的任务。而此技术操作时最大困难莫过于直肠远端荷包的制作了，特别在超低位的Dixon术。在20世纪70年代末，由美国外科公司Autosuture分公司最早发明并生产的反复用枪式一体圆形吻合器（图2-40），其特点是每次需更换一次性的吻切组件和砧板，而抵钉座、中心杆和枪身均反复使用。然而，此反复用一体式吻合器的最大困难就是在盆腔操作时看不清和远端荷包的制作效果，成为当时器械吻合后潜在的隐患。由于在器械上没有较大进展，故此阶段只是围绕单吻合器技术，在远端荷包制作的技巧上有些创新。例如那时发明的协助远端荷包制作的“示指协助法”，为“单吻合器技术”远端荷包制作作出了贡献。采用的先不系远端，而待经肛吻合器插入后先系近端再系远端荷包的方法（图2-41），则使“单吻合器技术”近端荷包的结扎更简便和安全。为根本解决远端荷包制作效果不理想的矛盾，20世纪90年代初由美国外科公司率先发明了“分体式”的圆形吻合器CEEA，不但使远端荷包结扎的安全度大大增加，而且还解决了反复用“一体式”吻合器，多年来不能理想地开展双吻合器技术的问题，成为当时圆形吻合器械发明中“里程碑式”的设计。目前不论其他国内外公司如何仿制与修改此器械的设计，甚至今天的“无钉式直肠吻合器”，其均未脱离此“分体式”的设计。由于“分体式”吻合器的结构复杂，复原性差，国外公司为保证吻合质量始终未将此“分体式”的器械制作成反复用的产品。

我们自20世纪80年代末期即已开展“单吻合器技术”。通过实践，我们针对“单吻合器技术”操作中远端荷包制作的困难点，总结出许多“远端荷包制作”的经验。其中对吻合位置较高的中上段直肠远端荷包制作首推“边切边缝法”，即切开前壁肠管时，随即入针缝前半圈荷包，切开后壁时则缝后壁，待肿物肠管移走后，荷包也缝毕。而对位置极低位直肠远端荷包的缝制则推荐“示指协助法”，即由主刀医师先将一手示指自肛插入并上推，在盆腔直肠缘显露指尖，再用另一手从盆腔内围绕直肠缘缝制荷包，其优势为既有上推肛管直肠环以增加直肠长度，又有用指尖辅助缝制的作用，此单人操作有便于协调的优点，所以此技巧可作为超低位荷包制作时的“杀手锏”。其他如“Foley管牵拉法”（图2-42）和“自肛门上推直肠法”等也都成为远端荷包制作被推荐的方法。对于选用“裹边法”（whip stitch）或“荷包法”何种为佳的问题，因顾虑狭小盆腔空间不易应用“荷包法”，故只推荐用“裹边法”。而入针距切缘的距离要求大于5mm。实践证明，如备好长持针器、长有齿无损镊子、长臂弯刀柄、长Babcock钳、直角有齿无损钳和盆腔深部拉钩，采用上述技巧，自盆腹腔用手法缝制任何困难的远端荷包都不成问题。至今我们还没遇到过手法制作不了的远端荷包，就是男性肥胖者均可通过多种辅助技巧来完成。起初我们采用这些辅助技巧完成了许多病例，而当20世纪90年代中期“双吻合器技术”引进到国内并与“单吻合器技术”对比后，也未感觉到我们的技巧有多么困难。其实“双吻合器技术”只是多了一种补充，而不是一种替代技术。然而目前一次性器械，特别是双吻合技术的昂贵器械，确令患者和医保难以承受。

双吻合器法是采用一线型闭合器（linear stapler）先将肿瘤远端关闭，再用另一圆形吻合器经肛从闭合远端截孔，以连接近端结肠进行吻合的技术。此通过自动闭合远端的方法，解决了单吻合器技术盆内远端荷包不易制作的矛盾。双吻合器法的另一优点是变单吻合器法远端荷包的开放状态为闭合的状态，进一步避免了污染。此法所用的闭合器，无论国内外，均有一次性和反复用两种，为了能使闭合的位置进一步下降，国外还特制了“可旋转头端”的一次性闭合器（Roticulator Tyco公司）（Articulating Linear Stapling强生公司）。我国生产闭合器虽也有多年，但“可旋转头端”闭合器则全需进口。其实，1980年美国学者Knight和Griffen就使用美国外科公司（现为tyco公司）产“不可分离式”吻合器开展过“双吻合器技术”。然而“不可分离式”圆形吻合器虽可借助闭合器完成远端荷包的操作，实现双吻合的目的，但那时受“不可分离”器械设计的限制，在盆腔内的近端荷包结扎仍是问题，所以“双吻合器技术”并未在当时显示其巨大优势，但它给双吻合器技术的发展勾画出了雏形。国内一些医师目前对“双吻合器法”的概念认识不清，导致一些操作方法上的混乱。例如，在肛门外使用闭合器闭合的“直肠外翻切除吻合器吻合术”也要称为“双吻合器法”。其实，未必使用两个吻合器就是“双吻合器法”，此将远端直肠翻出的“拖出术”，实为二流的保肛术。在肛门外的吻合完全不需使用器械，一则是浪费，即已能将近、远端肠管拖出肛外，何不做手法缝合呢!二来说明没有对单或双吻合器技术都是专为低位或超低位Dixon术而设计的这一发展过程搞清，故盲目使用。当然，此技术不是绝对不能采用，在腹腔镜Dixon术遇远端闭合困难时如用两个吻合器选“拖出术”还是允许的。因为“腔镜直线切割缝合器”因弯曲角度小，在盆腔内切闭时常发生闭合不全的弊端，而“拖出术”可使腹腔镜远端的闭合移至肛外。对于上述在术式判定的错误还能理解，而对一些年轻医师根本就不了解“单吻合器技术”的操作及多种辅助制作远端荷包的方法，离开了闭合器就不能进行器械吻合操作的弊端难于理解。这与培训的缺陷，也与今天滥用双吻合器有关。其实，闭合器和荷包器这些辅助器械也都像单、双吻合器械一样用以解决手法不能完成的操作，而当手法完全能够解决，就实在没有用器械的必要了。

“三吻合器法”是指在“双吻合器”的基础上，平行于第一个闭合器的远端再闭合另一闭合器的技术，以代替直角钳闭合肿瘤远端的作用。而目前对“三吻合器法”的定义说法不一，其一是使用两个30mm窄型的闭合器（TA30泰科公司，PI30强生公司）对一宽的肠管进行并排的闭合过程，以解决骨盆小而放入不了宽型闭合器的问题。其二又称“结肠贮袋术”中“贮袋”的侧侧器械的吻合，再加上双吻合器的过程为“三吻合器法”，这些说法都是错误的。“三吻合器法”经Edwards总结后有如下优点：①为直肠冲洗准备了更加严密的闭合；②在第一次闭合器闭合后可随意指诊和用直肠镜检查；③对闭合位置不满意，还可利用能随意松动的器械保险方便地进行调整；④闭合器的闭合可避免直角钳闭合不紧而滑脱的情况；⑤可借助钳夹在肠管上第二次的闭合器向上牵拉作用，方便分离内外括约肌间隙以避免误伤外括约肌；⑥由于没有直角钳的阻挡，使盆腔深部的第二次闭合过程更加容易。国外近年又推出“握柄式”的闭合器，经应用有如下优点：其不但能安全地完成第一次钳闭与钉合的操作，而且还可借助肠管近、远端两个闭合器握柄的牵拉作用，方便地分离内外括约肌间隙，故“握柄式”闭合器是设计上最为合理，并且是推动显露和吻合技术发展的最佳闭合器械。

近年由美国强生公司设计的头端为弧形的名为凯途（Contour）CS40G型切割闭合器，其特点是用40mm宽切缘的器械解决了约50mm宽肠管的切割和近、远端肠管的闭合问题。而既闭又切则解决了在狭小骨盆内不便使用传统刀切的问题，实际凯途在闭合上起到了“三吻合器法”的作用。但对比凯途和“三吻合器法”在操作程序上的差别，发现其虽一次完成了近远端的闭合，但缺少了两次闭合之间“直肠冲洗”的过程。为解决此弊端强调在“凯途法”闭合前与“双吻合器法”操作一样，先用直角钳或闭合器闭合肿瘤远端，经过“直肠冲洗”后再放“凯途”，而不冲洗导致局部感染，往往是术后狭窄的原因之一。国外只对肿瘤位置极低、直角钳钳夹有困难的病例允许单用“凯途法”，此类病例虽允许免去直角钳（或闭合器）钳闭和直肠冲洗的步骤，但直肠仍需消毒液的擦洗。单用“凯途法”切闭时常出现“远切缘不足”的潜在危险。因闭合前常常自肠外摸不清肿瘤的远端，故在剥离低位直肠至肛提肌甚至以下水平时，为能更好地判定远切缘，在凯途闭合前，常规肛诊判清肿瘤下缘后再闭，而在切开后还要即刻打开标本检查切缘。

在直肠的手法缝合、单吻合器、双吻合器、三吻合器技术和凯途的选择上首先应根据吻合位置的高低和操作的难易而定，能用手法就不用器械，虽从安全性上手法和器械无差异，而吻合钉则会给患者术后带来长期直肠刺激的后遗症。其次，还要遵循节俭的原则，能一把器械解决就不用两把。而对目前将双吻合技术的指征不断扩大，在上段直肠癌，甚至结肠手术也用吻合器的浪费做法是应该坚决反对的，因其完全违背了双吻合技术是为低位和超低位Dixon术而设计的初衷。

结直肠手术腹壁的切开种类包括：正中切口、旁正中切口和横行切口。因正中切口有入腹快速、操作简单、创伤小和切口距各操作部位的距离均合适，并还有对备选的造瘘点无妨碍的优势被特别推荐。

关腹的发展也是随着近年国外缝合材料的进步而发展的。40年前国外就已普及了连续单层关腹法（single layer mass closure），使用的是人工合成非吸收的聚丙烯材质单股的缝线（Prolene强生公司或Premilene贝朗公司）。此技术的最大优点是彻底避免了术后伤口裂开和切口疝的发生，从而减少了伤口感染率，使操作简化并节省了开和关腹的时间。

“连续单层关腹法”是基于正中切口下入腹，用两根单股不可吸收缝线自切口上下两端双向用连续法将两侧腹直肌，包括前后鞘和腹膜捆绑为一束的缝合过程。术后的肌肉仍保持正常血运，维持了肌肉的继续生长，保持了腹壁的张力。此与分层的旁正中切口的“传统关腹方法”的区别是：前者为经白线直接入腹，后者为经旁正中线分层入腹；前者采用连续法，而后者采用间断法；前者是专用的单股的合成缝线，后者是普通丝线；前者是将腹膜、前后鞘及腹直肌捆在一起的一层缝合，而后者是不触及肌层而将腹膜、前和后鞘分层的缝合。将白线两侧腹直肌并在一起的方法等同于传统的“张力缝合”，实践证明此法可完全替代传统间断的“张力缝合”。作者对千余例的结直肠的开腹手术患者应用此关腹法，取得良好效果。而为节省缝线又改良为单根单向的缝合方法，也同样取得良好效果，值得国内推广。近年，国外为避免不可吸收缝线长期的异物感而发明的质硬单股可吸收缝线（Maxon Tyco公司、PDS强生公司和Monosyn贝朗公司、）以及为加强缝合的张力还发明了更好的操作方法，此用单股可吸收缝线的“圈式缝线技术”（looped suture technique）的连续单层关腹的方法，虽是仍将两侧腹直肌捆绑为一束，但方法采用的是自一端的、宽窄相交替的缝合技术（图2-43），借助“圈式缝线技术”变一根为两根缝线的优势，增加了腹壁的强度，故使“连续单层关腹法”成为操作更快、抗张力更大和切口更严密的完善的关腹方法。

止血技术也是衡量外科医师手术操作基本功熟练程度的标志之一，止血技术关键在两个方面，一是对解剖的熟悉，二是对止血所用的各种技术能全面掌握。目前在肛肠外科术中和围术期常见的大出血的疾病有：直肠切除术中的骶前静脉丛的出血和内痔的“外剥内扎术”后的原发性出血。由于两并发症并不少见，而处理方法各异，故在此使用专病介绍的方法对此大出血的并发症，谈谈我们专门的应对技巧。

这是直肠手术分离中最严重的术中并发症之一，处理不好常有生命危险。因骶前静脉丛的外膜与骨面融合，被撕裂的静脉缩入骨孔，缝扎止血的方法往往无效。既往处理此情况常使用“纱布填塞法”、“肌肉电凝法”和“图钉压迫法”等方法。“图钉压迫法”是靠设计成图钉样子的专用止血钉压迫局部来完成止血的。其优点是准确而简单，加之止血后仍保留有开阔的术野，为争取未完成的肿瘤的继续切除创造了条件。因钉在骶骨上的专用止血钉术后永远存在于体内，故要求使用钛金属来制作。国外此钉的“针脚”设计有防脱落的“倒刺”结构，使操作更安全。目前我们采用“图钉压迫法”的用钉，均使用有自己知识产权的国产止血钉，与国外不同的是其形状为四方形，而不但将“钉脚”从一个增加至四个，还将钉脚设计成三个短脚呈“品形”和一个长脚在中央的结构，其钉脚上虽无“倒刺”，但多脚的设计同样达到了防脱落的目的，而“钉面”呈方形，为多钉排列，扩大压迫的平面提供了条件。

内痔的“外剥内扎术”是外科经常使用的术式，由于术中止血的不充分或其他原因，难免出现术后原发性的大出血。由于血量多常常造成患者和家属的极度恐慌，而再入手术室麻醉下结扎止血，往往又需很长时间，而“二进宫”也给患者和医师增加了很大的心理压力。现介绍一种简单、可靠的不需再入手术室，而且不需麻醉的止血方法，笔者在实践中使用此法，收到满意效果，介绍如下。医师应常在身边备一把头尾内圆直径完全相同的肛门镜，遇此情况发生时患者应采取“坐位”，在肛门镜的协助下先将肠道内残血排出，待排尽后用止血钳夹住散开了的、6块标准大小纱布的头端，一同塞入肛门镜，约达5cm直肠高度后再将肛门镜慢慢退出，保留6块纱布在肛管内。填塞的6块纱布足以使肛门满意地被压迫而并不感到痛苦。在持续压迫固定、禁食约40小时后，即能轻轻一块块的取出。为区别未排尽的残血与术后仍继续出血的情况，填塞前用肛镜边排残血的同时边按摩左下腹，以保证肠内的残血已彻底排尽。本法只适用于内痔“外剥内扎术”术后肛管的出血，而对于如PPH术后直肠的原发出血是无用的。

1. Max E，Sweeney WB，Bailey HR，et al. Results of 1000 single- layer continuous polypropylene intestinalanastomoses.Am J Surg，1991，162：461

2.惠韵秋，尹浩然，林言箴.消化道一层吻合术.实用外科杂志，1990，10（10）：330- 331

3.马钢.食指协助法行肛侧荷包制作.浙江肿瘤，1998，4（1）：20

4. Corman ML.Colon and Rectal Surgery.4th ed.Lippincott Williams＆Wilkins Philadelphia，1998，797

5. Northover JMA. The dissection in anterior resection for rectal cancer Int. J ColorectalDis，1989，4：134-138

6. Knight CD，Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of rectum using the EEA stapler.Surgery，1980，88：710

7.张连阳，童卫东，刘宝华，等.经腹腔镜结肠肛管吻合术治疗低位直肠癌.中国中西医结合肛肠病杂志，2009，1（1）：1-4

8. Edwards DP. Triple stapling technique. Tech Coloproctol，2007，11：17- 21

9.马钢.连续经肌全层关腹法在结直肠外科的应用.中国肛肠病杂志，2002，22（6）：34- 36