第2章　外科手术及手术器械的使用技巧

手术是目前治疗外科疾病的主要手段，甚至是唯一方法。手术水平与术者手术技能密切相关，手术基本功的高低直接关系到手术水平和手术质量的高低。因此，手术操作技能娴熟、精湛与高超，自然成为临床外科的核心。无论手术复杂与否，从手术操作本身来说，其基本技术都是相同的。通常将切开、止血、结扎、缝合、分离、显露等基本训练称为外科手术六大基本功。只是由于所处的解剖部位不同，病理改变性质不一，在处理方法上有所差异。因此，手术能否顺利地完成，在一定意义上取决于对基本技术的熟练程度及其理论的掌握。外科手术基本技术是外科医师的基本功，必须熟悉其要领，反复实践，达到运用自如的程度，特别是应用基本技术技巧去解决困难的问题。颇像艺术界常说的：“台上1分钟，台下10年功”。外科医师具有深厚的功底、娴熟精湛的手术技能，方可在施展手术时做到稳、准、轻、快与巧的所谓“金标准”，也才能在广阔复杂多变的外科手术领域中做到身手不凡、随机应变、运用自如。外科医师在长期的医疗实践和科学实验中，对手术基本技术积累了许多经验和理论认识，应加以重视与学习，同时还须不断地临床实践。实践，就是多操作、多练习、多观摩、多体会、多请教。只有勤学苦练，一步一个脚印，才能干净、利落、顺利地完成外科手术。

切开的基本原则是按局部解剖结构进行逐层切开。切口应在病变附近、不要过多切除或损伤健康皮肤和黏膜。切口不能损伤解剖结构，如肛门后部必须纵切，不能横切，以免损伤肛尾韧带。女性前位有肛瘘时，不要切开，否则，不仅肛门括约肌，就连阴道括约肌也会损伤，应牢记。可用挂线术，而且还要挂得松一些，过紧和切开相同，会造成肛门失禁。切开时，术者用拇指和示指在切口两旁固定，刀刃与皮肤垂直、用力均匀，一次切开皮肤及皮下脂肪，避免多次切割，以免切口不齐，并应防止过深、损伤深部组织。

任何手术过程创面都有不同程度的出血，因此，在手术过程中彻底止血是非常重要的。熟悉解剖层次和熟练掌握止血方法是止血技术的关键。止血的方法很多，常用的止血措施如下：

这是手术中最常用的止血方法。用于高位脓肿渗血创面无法结扎，可用干纱布充填压迫止血，待3～5天后再将纱布取出。

这是最主要而常用的止血方法。助手将血管钳轻轻提起直立，术者用1号丝线从右向左绕过血管钳，助手再将血管钳放平略向一侧，露出钳尖在深面打结，助手慢慢放开血管钳，活动出血点应双重结扎。

用于末梢小动脉止血，在血管钳夹的下面贯穿缝扎。或双重缝扎，前后两针穿刺需靠近。

擦干血液，用电离子手术治疗机的触笔式针尖对准出血点，发出火花和烟雾即可，并形成保护膜而止血。

用市售的吸收性明胶海绵、中草药止血粉、止血棉和纱布等，在干纱布拭净创面、干燥后外敷止血剂加压包扎。多用于渗血。创面有活动性出血点时止血不彻底，必须结扎止血。

结扎又称打结。打结是手术技能中的核心技能，打结不好就不能参加手术。打结基本要求是：正规、牢靠、迅速、双手。要坚持台下练，台上用的原则。打结要反复练、经常练、千锤百炼，才能熟能生巧。因此，打结应该成为衡量外科医师手术基本功熟练程度的最主要的依据。

常用的有方结、三迭结与外科结（图2-1）。

又称平结。是手术中最常用的一种。第一个结与第二个结的方向相反，故不易滑脱。用于结扎较小血管和各种缝合时的结扎。

是在方结的基础上再加上一个结，共三个结。第二个结与第三个结的方向相反。其较牢固，故又称加强结。用于有张力的缝合、大血管或肠线的结扎。

打第一个结时绕两次，使摩擦增大，故打第二个结时不易滑脱和松动，比较可靠。平时一般少用，多用于大血管或有张力的缝合后的结扎。

打结又称作结，常用的有三种：

为常用的一种方法，简便迅速。左、右手均可作结。虽然各人打结的习惯常有不同，但基本动作相似（图2-2）。

除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合、结扎较方便可靠（图2-3）。双手打结法便于做外科结。用双手打结法时，还有一种紧张结打结法，即两线段一直保持适当的张力，不至于打第二个单结时第一个结松开，多用于环痔分段结扎术。

用持针钳或血管钳打结。其方便易行。用于深部结扎或线头短用手打结有困难时，或为节省用线。此法缺点是当有张力缝合时，不易扎紧（图2-4）。

（1）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，否则，即成假结，容易滑脱；即使两结的方向相反，如果两手用力不均匀，只拉紧一根线，亦可成为滑结（图2-1），因此，均应避免。

（2）打结时，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可将线尾交换位置，忌使成锐角，否则，稍一用力即被扯断。

（3）结扎时，用力应缓慢、均匀。两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手示指按线结近处，徐徐拉紧。

（4）持线的两手和要线结的点之间三点成一直线，谓之“三点一线”（图2-5）。“三点一线”原则是为了保证打结力量通过结扎线最终传到结扎点上，使结扎线收紧。

（5）埋在组织内的结扎线头，在不引起线结松脱的原则下，剪得越短越好，以减少组织内的异物。丝、棉线一般留1～2mm，但如果为较大血管的结扎，应略长，以防滑脱；肠线留1cm，并应将线头扭转，埋入组织中。但肛门手术结扎的线头一般保留1～2cm，以防线头过短埋入组织中。

正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张，顺线尾向下滑至结的上缘，再略向上偏斜，将线剪断。剪断血管结扎线时要用“靠、滑、斜、剪”四种动作进行剪线。如此，所留的线头一般为1mm左右，而且比较迅速、准确，节省时间。

根据缝合后切口边缘的形态分为单纯、内翻、外翻三类，每类又有间断或连续两种。

缝合后，切口边缘对合。常用的有（图2-6）：

最常用。如皮肤、肌膜、皮下组织的缝合等。

优点是节省用线和时间。

常用于缝合腱膜，结扎较牢固，且可节省时间。注意8字的交叉应在切口深面。如果在浅面，拉紧结扎时，切口易折皱。

又称锁边缝合法，常用于胃肠吻合时后壁全层缝合或整张游离植皮时边缘的固定缝合等。

对创缘相距较远，单纯缝合后切口张力较大，为防止术后切口裂开，可增加减张缝合。在远离切口缘处进针，缝线穿出皮肤后，套上一段橡皮管，以防缝线切割组织。由于张力缝合的存在，缓解了手术切口处的张力，利于愈合。

缝合后，切口内翻，外面光滑。常用于胃肠道缝合（图2-7）。

荷包口内翻缝合法：用于埋藏阑尾残端、缝合小的肠穿孔或固定胃、肠、膀胱、胆囊造瘘等引流管。

缝合后，切口外翻，内面光滑。常用于血管吻合、腹膜缝合、减张缝合等。有时亦用于缝合松弛的皮肤（如老年或经产妇腹部、阴囊皮肤等），防止皮缘内折，影响愈合（图2-8）。

组织缝合的原则是尽可能同类组织自深至浅逐层缝合，并要对合正确。

（1）无论何种缝线（可吸收或不可吸收），均为异物，因此应尽可能减少缝线用量。一般选用线的拉力能胜过组织张力即可。为了减少缝线量，肠线宜用连续缝合；丝、棉线宜用间断缝合。

（2）线的拉力，在缝合结扎（指单一缝合）后远较单线时为强（例如单线拉力为0. 5kg，单一缝合结扎后拉力可增数倍），且缝合后的抗张力，与缝合的密度（即针数）成正比。

（3）皮肤正确的缝合，皮缘在同一平面，对位准确、严密、缝合不浅不深。边缘错位两皮缘不在同一平面，缝合太浅形成无效腔，缝合太深、太紧，皮肤内陷，都是不正确的（图2-9）。

分离是外科手术操作的重要技能，包括钝性分离和锐性分离两种。

利用手术刀刃、剪刃进行切割，对组织损伤小，应在直视下进行。要求准确、精细。多用于各种瘢痕性粘连、切断韧带、剪开肌鞘等。

利用止血钳、手指、刀柄、剥离子等进行分离，多适用于疏松组织、肌肉组织的分离。

显露就是手术视野的暴露程度。良好的显露可以确认病变扩散范围以及邻近器官的解剖位置关系，确保安全、顺利地进行手术，减少出血，及时发现和处理副损伤。以外科分离层次为基础，根据手术操作的要求显露相应术野；确保手术操作在直视下进行；尽可能根据手术操作顺序和需要改变显露空间。肛肠外科手术多位于盆腔深部及肛门内操作，显露一般都欠佳，因而手术难度较大。因此，必须充分重视手术视野的显露，才能保证手术的安全顺利完成。

1.黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学.北京：人民卫生出版社，1975，9- 22

2.李春雨，张有生.实用肛门手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005，41- 51

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4.黄凤瑞.熟练掌握外科手术操作基本功.《中国现代手术学杂志》，2000，4（1）：6-8