第一篇　基础篇

创伤性休克是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管-神经反射引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全以及由此导致组织、器官血液灌注不足、缺氧和内在损害的综合征。

患者，男，45岁。施工现场重型铲车铲伤双下肢，布带捆扎后急诊送入医院，入院时意识清楚、躁动，面色、口唇、甲床、眼睑发白，皮肤湿冷，少尿，血压（blood pressure，BP）：78/50mmHg，呼吸（respiration，R）：25次/分钟，脉搏（pulse，P）：100次/分钟，血氧饱和度（SpO ₂）：85%。诊断为双侧股骨干骨折及右下肢腘动脉损伤。

双下肢骨折处局部疼痛、肿胀、畸形，可触及骨擦感，右足背动脉及胫后动脉搏动弱，右下肢末梢血运差，皮温低。

红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，以了解血液稀释或浓缩情况，血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳潴留和酸碱变化情况。

是观察休克的主要指标，正常人为50ml/min，休克时每小时尿量一般少于25ml。

正常值为6～12cmH ₂O，休克时常偏低。

呈代谢性酸中毒改变。

双侧股骨干近端1/3骨折。

1.立即控制创伤所致的大出血

（1）加压包扎止血：用消毒敷料或消毒棉垫折叠成比伤口稍大的垫，填塞入创口内，再用绷带或三角巾加压包扎，松紧度以能达到伤口止血但不影响其远端血运为宜，同时应抬高损伤部位的肢体以减轻出血量。

（2）气压止血带止血：用于四肢较大血管出血，加压包扎的方法不能止血时。将伤肢抬高2小时，使血液回流。局部垫上松软敷料或毛巾布料，其上止血带环绕肢体缠扎两周勒紧，以不出血为止；但要及时记录开始扎上止血带的时间，每隔30～60分钟松开5分钟，以防肢体缺血性坏死。

2.快速补充血容量迅速建立两条静脉通道，选择上肢静脉或深静脉置管，确保液体快速进入体内。必要时监测中心静脉压以指导液体补充。重度休克时应在10～30分钟内输入2000ml液体以扩容，一般先快速输入晶体液，如平衡液等，以增加心输出量和回心血量，然后输入胶体液，如全血等，以减少晶体液渗入血。

3.立即采血、配血，通知血库备血。

4.保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，出现呼吸窘迫综合征时需做好机械通气的准备。

5.严密心电监护 每15～30分钟观察患者各项生命体征，以随时调整补液速度及氧流量以防发生肺水肿及氧中毒。

6.留置导尿 在尊重患者隐私的环境下行导尿术，导尿过程中严格执行无菌操作，妥善固定导尿管。

7.妥善固定骨折部位 避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤，适当镇痛，减轻患者的疼痛，以利于防止休克、便于患者的运送。

8.应用血管活性药物。

休克早期，患者神志清楚，或轻度烦躁、焦虑，瞳孔也无明显改变。随着休克的加重，表现为意识模糊，表情淡漠，甚至昏迷，双侧瞳孔也可出现放大、对光反射迟钝或消失。根据神志、表情与瞳孔的变化，可对病情作出初步的判断。

休克发生时，患者表现为口渴，眼睑、口唇、面色及肢端皮肤发白、发凉，体温低于35℃。因此，应注意保暖。如休克进一步加重，皮肤出现出血点或瘀斑，提示弥散性血管内凝血的发生。

血压下降是休克的重要表现，每15～30分钟测定一次，收缩压小于90mmHg，脉压小于20mmHg应考虑休克的存在。

休克初期，脉搏细速多发生在血压下降之前，休克晚期，脉搏极其微细缓慢，甚至不能扪及。当出现呼吸加快、变浅或不规律，鼻翼扇动，提示病情有恶化的趋势。反之则提示病情好转。

尿量的多少直接反映肾血液灌流情况，间接提示全身血容量充足与否。休克时需留置导尿，观察每小时尿量。尿量减少除提示血容量不足还须考虑有无肾衰竭的发生。

1.一般护理 使患者清洁、舒适，床单干净整洁、床上无碎屑，身上无异味。

2.安全护理 意识障碍的患者，应加床旁护栏，以免发生坠床。输液的肢体可用夹板固定。如患者有拔除身上的仪器或留置管的可能，应加以适当的约束。

3.保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，并给予鼻导管或面罩吸氧，流量为4～6L/min。若给予吸氧后缺氧并无改善，血氧分压不断降低，休克肺的诊断基本可成立。为保证有效地吸入氧气，可采用正压人工呼吸。在采用高流量吸氧时应逐渐降低流量，使呼吸中枢兴奋性逐渐增强。必要时可进行气管插管或气管切开。

4.病房环境安静，减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。

5.调高室温，增加盖被，液体加温至37℃，但肢体局部不加温。

6.休克体位 头及躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。

患者躁动不安，护士要加强巡视，多与患者沟通，在抢救过程中要镇定自若，忙而不乱，快而有序的完成各项操作，给患者和家属以安全感。

与烦躁不安、疲乏无力等有关，护士应积极做好预防工作，严密看护，必要时应用约束带、床档。

休克患者大量输血补液时如有高热、肺水肿、溶血等输液反应出现时，应立即停止输液并给予相应的抢救措施。